Репродуктивный исход после трансплантации овариальной ткани

Mohamed A. Bedaiwy, Sherif A. El-Nashar, Ali M. El Saman, Johannes L.H. Evers, Samith Sandadi, Nina Desai and Tommaso Falcone

Трансплантация овариальной ткани (ТОТ) становится всё более популярной стратегией для сохранения фертильности. Исходным показанием для ТОТ являлось сохранение фертильности у пациенток с раковыми опухолями (аутотрансплантация). Тем не менее в настоящее время показания расширились, и процедура проводится близнецу из пары при синдроме истощённых яичников (СИЯ) или для восстановления овариальной функции у женщин с дисгенезией гонад, с пересаживанием донорской ткани, т.е. гетеротрансплантация. Ещё одним показанием, принимаемым в настоящее время, явилось продление репродуктивного возраста при достаточном соматическом здоровье. Несмотря на то, что процедура в основном носит экспериментальный характер, отмечается увеличение интереса к ней в плане соотношения риска и пользы. Несмотря на редкие доказательства клинической пользы ТОТ, банк овариальной ткани предлагается пациенткам в качестве клинической услуги уже 2 десятилетия во многих точках земного шара.

Имеется 3 потенциальных использования овариальной ткани: созревание in vitro примордиальных фолликулов, ксенотрансплантация овариальной ткани или последующая овариальная трансплантация. На данный момент у человека успешно осуществляется только последняя из перечисленных.

Успешные попытки ТОТ отмечались при использовании участков овариальной ткани различных размеров, начиная с кортикальных полосок до целого яичника. Кроме того, рассматривалось несколько вариантов локализации перенесённой овариальной ткани и хирургической техники.

Несмотря на относительно большое число описаний техник и подходов ТОТ, на настоящее время нет точных данных об их репродуктивных исходах. Частично это обусловлено небольшим числом пациенток и большим числом показаний, хирургических техник и длительности наблюдения. Экспериментальная природа ТОТ, а также этические вопросы  задерживают появление крупных исследований на эту тему. В связи с этим, авторами было выбрано 21 сообщение, включающее 46 женщин, которым проводилась трансплантация ткани яичников с 1985 года по 2007.

Индивидуальные данные были доступны для всех 46 пациенток. Средний возраст составил 36 лет. ТОТ проводилась для лечения диагностированного СИЯ у 27 женщин, у 16  - для предотвращения СИЯ, у 2-х – для лечения бесплодия.  Для оценки главного исхода (восстановления функции яичников), было выделено 27 случаев из 46, при которых ТОТ проводилась для восстановления функции яичников после диагностики СИЯ.

Восстановление овариальной функции было подтверждено наличием роста фолликулов и восстановлении менструального цикла в 19-ти случаях (18 – спонтанных и 1 – после прекращения гормональной терапии). Время, необходимое для восстановления функции яичников составляло от 60 до 244 дней. Через 6 месяцев после процедуры у 4-х из 23-х женщин функция яичников снова нарушилась, с 22-х % уровнем рецидива.  Долговременная оценка восстановления овариальной функции была затруднена в связи с отсутствием данных у некоторых авторов.  Женщины, у которых нарушилась овариальная функция, были статистически значимо старше – в среднем 37.5 лет  по сравнению с 33-мя годами для тех женщин, функция яичников у которых не нарушилась.

Для оценки частоты наступления беременности после ТОТ из 46 случаев, вошедших в обзор, была исключена 21 женщина, которым была проведена гистерэктомия или которые, по свидетельству авторов, не планировали беременность Из оставшихся 25-ти случаев было отмечено 11 беременностей у 9-ти женщин. Одна из женщин забеременела самостоятельно дважды после гетеротопической ТОТ в надлобковую область без ЭКО, и была исключена из исследования во время первой беременности. Частота наступления беременности за 12 месяцев составила 37%. У этих восьми женщин первая беременность наступила примерно через 9 месяцев после ТОТ (диапазон 5.6 – 16 месяцев). У одной из женщин наступила вторая беременность через 25.5 месяцев после ТОТ, на 8-й менструальный цикл после родов. Беременность наступила самостоятельно у пяти женщин (шесть беременностей), у трех оставшихся было проведено ЭКО (в двух случаях в естественном цикле и в одном – в протоколе с антагонистами). Диагноз беременности был подтверждён биохимически у одной пациентки, у остальных семи клиническая беременность была диагностирована на основании определения плодного яйца и сердцебиения плода при УЗИ.

Важным заключением данного исследования явилось то, что несмотря на различия в техниках и объёмах трансплантата, восстановление овариальной функции удалось достичь в различной степени у всех пациенток. Это подтверждает краткосрочный эффект данной операции у человека. Увеличенная вероятность восстановления функции яичников после переноса «свежей» ткани может быть объяснена тем, что в таких ситуациях её переносится большее количество, а следовательно, и большее число жизнеспособных фолликулов по сравнению с криоконсервированной тканью. Как бы то ни было, дальнейшие улучшения техники криоконсервации необходимы для улучшения прогноза ТОТ. Более позднее восстановление функции яичников, после 90 дней, было статистически значимо связано с ранним рецидивом СИЯ. Не выявлено влияния возраста женщины, в котором была проведена операция, на восстановление овариальной функции, тем не менее, рецидив СИЯ развивался чаще у женщин более старшего возраста. Следует отметить, что возможность наступления беременности после лечения рака само по себе способно стать важным фактом, дающим надежду таким пациенткам.