Новый наиболее «мягкий» метод проведения экстракорпорального оплодотворения.

пятница, января 14, 2011 - 08:24

Некоторые врачи утверждают, что "мягкий" метод уменьшает боль и риск осложнений, но другие считают, что он позволяет «допускать ошибки», в результате которых женщины вынуждены обращаться к другому «дорогому и эмоционально тяжелому лечению».

Новый метод, успешно применяемый уже более 5 лет в г. Нью-Йорке доктором Джоном Джаном, New Hope Fertility Center, использует так называемую «оральную терапию для ЭКО», при которой пациенты принимают таблетки «Кломида», стимулирующие производство яйцеклеток. «Кломид» был популярен, когда процедуры ЭКО только появлялись, и позднее был заменен новыми, ставшими доступными гормональными средствами. Доктор Джан, который проводит около 3000 лечебных циклов ЭКО в год, дополняет «Кломид» одной - тремя инъекциями «более сильного» стимулирующего гормона, вместо обычных 25 инъекций. Джан говорит, что метод все же требует извлечения яйцеклеток иглой подобно тому, как это происходит в обычных методах, но при этом пациентка подвергается только локальной анестезии, так как в результате медикаментозного лечения яичники опухают несильно. Обычно Джан извлекает от трех до пяти яйцеклеток во время лечебной процедуры, по сравнению с 10-20 яйцеклетками в среднем при традиционном ЭКО. Он считает, что чрезмерный прием фертильных препаратов приводит к образованию «бесполезных яйцеклеток». «Кломид» также доступен в форме генерического препарата (т.е. без марочного обозначения), что снижает общую стоимость лечения и позволяет Джану брать $4 800 за цикл, по сравнению со средней стоимостью $9 000 в Нью-Йорке обычного. Исследования подтвердили, что показатели успешности равны или превышают такие показатели при обычном ЭКО.

Австрийские исследователи, которые в 2002 г. опубликовали результаты в пользу более мягкого подхода, провели независимое клиническое испытание для того, чтобы сравнить лечение на основе «Кломида» и традиционное ЭКО. Наблюдавшиеся 294 женщины показали результаты беременности 35% в группе с мягкими гормонами и 29% в группе с обычным ЭКО. Авторы эксперимента написали в журнале «Fertility and Sterility», что менее агрессивные методы требуют меньше инъекций, дешевле и не вызывают тяжелых осложнений у пациентов. Также они рекомендуют такое лечение в качестве первого женщинам, желающим пройти цикл ЭКО

Основным «препятствием», останавливающим перед лечением бесплодия методом Джана, может быть то, что большинство врачей считают, что традиционная терапия работает довольно неплохо в настоящий момент. Барт Фаузер, возглавляющий отделение репродуктивной медицины в Медицинском центре университета в Утрехте (Нидерланды), считает: «Сейчас время для смены парадигмы», добавляя при этом: «И научное сообщество не может этого отрицать». Но Вильям Гиббонс, председатель Общества репродуктивных технологий, не согласен с тем, что женщинам «вредит» лечение, при котором извлекается максимальное число яйцеклеток, т.е. традиционное ЭКО, и отмечает, что многие врачи уменьшают дозировки препаратов для чувствительных пациенток (Паган Вестфал, «Wall Street Journal» 3/23).

Метод Джана и другие подобные методы, в то время как их выгода очевидна, вызывают дискуссии в быстро развивающейся отрасли. «Если вы принимаете слишком много специальных лекарств, то образуется много бесполезных яйцеклеток», - говорит доктор Джан. «Многие люди понимают, что чересчур перестарались с этим», - добавляет Джордж Индж, врач центра репродуктивной медицины в г. Мобил, штат Алабама. «Мы должны открыть такие способы, которые не перегружали бы женщин».

Обычные специалисты по лечению бесплодия относятся скептически к более мягкому подходу в лечении бесплодия. «Чем больше яйцеклеток, тем больше эмбрионов; чем больше эмбрионов, тем больше возможностей получить нормальный эмбрион», - говорит Вильям Гиббонс, председатель общества вспомогательных репродуктивных технологий. Эти доктора считают, что извлекая небольшое число яйцеклеток, не остается запасного пути в случае ошибок, что может вынудить женщин вернуться к другому более дорогому и эмоционально изматывающему лечению.

Экстракорпоральное оплодотворение прошло долгий путь развития, начиная с первой успешной попытки в 1978 году. В 1980-е годы только около 15% женщин, которые воспользовались этой технологией, смогли забеременеть. Современное лечение ЭКО обычно успешно на 30-40%. Во многом этот прогресс обязан применению более агрессивных гормональных средств, которые позволили врачам получать большое число яйцеклеток.

Как правило, в детородном возрасте женщины производят одну зрелую яйцеклетку в месяц. Яичник высвобождает яйцеклетку и направляет ее в маточную трубу, где она может быть оплодотворена. С самых первых дней использования ЭКО врачи вводили с помощью инъекций синтетические гормоны, чтобы стимулировать яичники для производства дополнительных яйцеклеток. Но инъекции зачастую приводили к нежелательным последствиям, так как переизбыток яйцеклеток служил естественным пуском овуляции, при котором яйцеклетки высвобождаются из яичников. Когда такое происходило, доктора теряли возможность извлечь яйцеклетки для их оплодотворения.

В конце 1980-х произошел прорыв: появились новые гормоны «агонисты», которые «говорили» организму игнорировать лишние яйцеклетки. Вводя такие гормоны, доктора могли контролировать большие дозы гормонов, стимулирующих образование яйцеклеток, в течение длительного времени. Таким образом, они могли извлечь более двух десятков яйцеклеток, при этом не беспокоясь о том, что неожиданная овуляция может помешать процедуре.

До появления агонистов процедура ЭКО в среднем позволяла получать шесть-восемь яйцеклеток, рассказывает Барт Фаузер, возглавляющий отделение репродуктивной медицины в Медицинском центре университета в Утрехте (Нидерланды). Сегодня, по его мнению, в среднем в США это количество составляет 15-20 яйцеклеток. По сообщениям других источников, от 10 до 15 яйцеклеток.

С появлением лишних яйцеклеток обычные специалисты по лечению бесплодия стали считать, что у них появилось больше шансов получить качественный эмбрион. Более того, женщины могут сохранить оставшиеся эмбрионы для следующей пересадки, если возникнет такая необходимость.

Но более высокие дозы гормонов, применяемые при этих подходах, могут быть опасны. Одно из самых серьезных осложнений – это синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально неисправимое состояние, когда ткань яичника выделяет жидкость во внутреннюю полость тела. Это приводит к сгущению крови и увеличивает риск инсульта. Легкая степень этого синдрома, при которой пациент ощущает дискомфорт, но не требует госпитализации, случается вплоть до 35 % циклов ЭКО. В 6% случаев происходят формы тяжести от средней до сильной.

В Израиле было проведен анализ нескольких тысяч циклов ЭКО, который показал, что после начала использования агонистов число тяжелых случаев синдрома гиперстимуляции яичников возросло до 1 случая на 421 человек от 1 случая на 1 445 человек. Исследование было опубликовано в журнале «Human Reproduction» в 1991 году.

Доктор Чжан задается вопросом, действительно ли извлечение большего числа яйцеклеток означает большую вероятность наступления беременности. Он полагает, что доктора обманываются, когда видят закономерность в том, что женщина с большим числом яйцеклеток беременеет. Возможно, дело не в количестве яйцеклеток. Вероятно, у этих женщин просто более здоровые яичники и яйцеклетки и их показатели успешности ЭКО были бы такими же высокими и без стимуляции производства такого числа яйцеклеток.

В Нидерландах группа, возглавляемая доктором Фаузером, провела более крупное исследование по сравнению традиционного ЭКО и другого подхода на основе мягкой стимуляции с извлечением меньшего числа яйцеклеток. Этот подход использует медикаменты для блокирования внезапной овуляции, но эти лекарства отличаются от тех, которые применяются для традиционного ЭКО, и назначаются только после того, как начался процесс стимуляции яйцеклетки. Подобно методу доктора Джана такое лечение длится относительно недолго и подразумевает небольшое количество инъекций.

В голландском исследовании женщинам, которые были подвержены мягкому гормональному лечению, был перенесен только один эмбрион, в то время как тем, которые проходили цикл обычного ЭКО, были перенесены два эмбриона. Предварительные результаты показали, что из подопытной группы в 410 пациентов в течение года 56% женщин из группы с мягкой стимуляцией смогли забеременеть против 58% женщин из группы с более агрессивной гормональной терапией.

«Время менять парадигму», - считает доктор Фаузер. «И научному сообществу становится трудно отрицать это».
Доктор Фаузер полагает, что более агрессивное лечение, приводящее к производству большего числа яйцеклеток, может ухудшить их качество. Исследование случайной выборки из 82 женщин, проведенное доктором Фаузером и его голландскими коллегами, позволило обнаружить, что яйцеклетки, взятые у женщин, которые подвергались мягкому гормональному лечению, в среднем имеют более нормальные хромосомы, чем яйцеклетки женщин, которые прошли цикл обычного ЭКО. В 1997 году исследование в Аризонском университете пришло к схожим результатам.

В настоящее время сведений еще не так много для того, чтобы переубедить людей, предпочитающих традиционное ЭКО. Зев Роузенвакс, специалист по лечению бесплодия в университете Корнелла, считает, что связь между большим количеством яйцеклеток, производимых женщиной, и ухудшением их качества недостаточно очевидна.

Доктор Гиббонс, глава общества специалистов по лечению бесплодия, утверждает, что не считает, что доктора с традиционным подходом к ЭКО «пичкают» женщину лекарствами для извлечения максимального числа яйцеклеток. Он говорит, что хорошие доктора уже уменьшают дозировки препаратов для чувствительных пациентов, также он не согласен с тем утверждением, что современные стандарты в большинстве случаев чересчур агрессивен

Доктор Джан не заявляет, что его метод дает более высокие показатели беременности. Но его показатели сопоставимы с традиционными методами стимуляции ЭКО или превышают их. Он считает, что специалисты по бесплодию слишком озабочены тем, чтобы извлечь как можно большее число яйцеклеток. В результате, утверждает он, процедура становится болезненной, повышается риск осложнений, а показатели беременности не намного отличаются от показателей более щадящих методов.

Джон Джан, New Hope Fertility Center

------------------------------------------------------------

Джон Джан, врач, магистр наук, доктор наук, руководитель лаборатории высокого уровня сложности

Основатель и руководитель центра «New Hope Fertility» в г. Нью-Йорк, шт. Нью-Йорк. Одним из первых участвовал в разработке ЭКО с минимальной стимуляцией и ЭКО естественных циклов, заморозке эмбрионов и яйцеклеток с помощью витрификации и цитоплазматическом переносе.

После получения медицинской степени в Школе медицины университета г. Чжэцзян в Китае в 1984 г. доктор Чжан изучал мужское бесплодие в Бирмингемском университете в Великобритании в 1985 г. Он единственный из 80 иностранных студентов получил стипендию аспиранта в 1989 г. В Кембриджском университете доктор Чжан изучал экстракорпоральное созревание и оплодотворение яйцеклеток млекопитающих и получил степень доктора в экстракорпоральном оплодотворении в 1991 г. В 1997 г., после более чем 10 лет обучения и лабораторных исследований репродукции млекопитающих и эмбриологии человека, доктор Чжан успешно закончил ординатуру кафедры акушерства и гинекологии в Школе медицины Нью-Йоркского университета. В 2001 г. доктор Чжан был избран первым научным сотрудником в отделении репродуктивной эндокринологии и лечения бесплодия Школы медицины Нью-Йоркского университета.

Его основные исследовательские интересы – это реконструкция ооцита с помощью переноса ядра клетки, а также долгосрочная криоконсервация тканей ооцитов, эмбрионов и яйцеклеток. Он среди немногих эндокринологов по репродукции в США, обладающих докторской степенью в эмбриологии, при этом он имеет дополнительную сертификацию как руководитель лаборатории высокого уровня сложности. Кроме того, доктор Чжан состоит в редакционной коллегии ресурса FertilityAuthority.com.

Добавить комментарий