Концепция ВРТ высокого качества

Концепция «дружественных к пациенту» ВРТ включает в себя большой набор принципов клинической практики, направленных на улучшение качества помощи при бесплодии. Эта концепция представляет собой важный сдвиг от сосредоточения только на эффективности и высокой частоте наступления беременности при использовании ВРТ. Хотя концепция «дружественных к пациенту ВРТ» имеет несколько сильных моментов, она является неполной. Для достижения высокого качества ВРТ необходимо расширить эту концепцию еще в двух измерениях: своевременность и сосредоточенность на пациенте.

Дружественные по отношению к пациенту ВРТ

Некоторые авторы отказались от современной модели эффективности ВРТ, которая сосредоточена в первую очередь на вероятности успеха, в частности, частоте беременности на лечебный цикл. Они предложили оптимизировать оказание помощи при бесплодии путем внедрения дружественных к пациенту ВРТ; этот подход основывается на четырех принципах: равная доступность; экономичность; минимизация риска и минимизация эмоциональной и физической нагрузки. В качестве примера дружественных к пациенту ВРТ они упоминают мягкую стимуляцию яичников с переносом одного эмбриона, что позволяет обеспечить такие важные преимущества, как снижение вероятности многоплодных беременностей, снижение физической нагрузки и общее снижение стоимости. Этот важный набор принципов клинической практики имеет большое значение; предполагается, что пациенты получат реальную пользу от оптимального внедрения этих критериев в процесс оказания помощи при бесплодии. Большое значение также имеет высокая частота успешных результатов. Тем не менее, частота успеха не дает информации о самом процессе оказания помощи и дает недостаточную информацию о возможностях его оптимизации.

Терминология: от «дружественных к пациенту ВРТ» к «ВРТ высокого качества»

Использование термина «дружественный к пациенту» в применении к ВРТ характеризуется существенными недостатками. Во-первых, «дружественное» оказание помощи звучит позитивно, независимо от того, какая именно помощь оказывается в действительности. Предположим, мягкая стимуляция яичников с переносом одного эмбриона является «дружественной» к пациенту; в таком случае этот термин подразумевает, что другие лечебные протоколы, такие, например, как ЭКО со стандартной стимуляцией яичников и переносом двух эмбрионов, «недружественны». Таким образом, термин «дружественный к пациенту» непригоден для объективного сравнения качества различных лечебных стратегий при ВРТ. Кроме того, эта терминология в настоящее время не имеет стандартного применения и теоретически может быть приложена к любой менее инвазивной лечебной стратегии, например, ВРТ в естественном цикле.

Более того, термин «дружественные к пациенту ВРТ» может обладать ложной привлекательностью, поскольку осуществление ВРТ в принципе не является приятной процедурой. Не следует забывать о том, что мы имеем дело с нежелательным отсутствием детей и протяженным и длительным лечением по этому поводу, сопровождающимся относительно низкой вероятностью успеха. Другими словами, описание совокупности принципов как «дружественных к пациенту» нежелательно, поскольку пациенты по-прежнему вынуждены мириться с ежемесячной неуверенностью, а лечение характеризуется высокой частотой прерывания, неприятной процедурой забора яйцеклетки и значительной эмоциональной нагрузкой.

В связи с этими недостатками предлагается более подходящий термин «ВРТ высокого качества». Этот термин в меньшей степени запутывает пациентов и подразумевает хорошо обоснованное специализированное оказание помощи, не намекая на привлекательность процесса. Таким образом, пациенты с меньшей вероятностью будут иметь неправильное представление о характеристиках оказания помощи. Что касается врачей, то для них этот термин лучше отражает задачи концепции и сосредоточенность в большей степени на качестве и повышении качества. Во многих крупномасштабных и признанных учреждениях здравоохранения во всем мире говорят об «оказании помощи высокого качества», когда подразумевают, что лечение является эффективным, безопасным, сосредоточенным на пациенте, своевременным, эффективным и доступным. Это распространенное использование указывает на универсальное принятие термина. Вкратце, термин «ВРТ высокого качества» менее субъективен, чем термин «дружественные к пациенту ВРТ» и лучше соответствует тому представлению о качестве оказания помощи, которым располагают в настоящее время ученые и политики.

Расширение концепции с четырех до шести измерений

Хотя концепция «дружественных к пациенту ВРТ» имеет несколько сильных моментов, она является неполной и требующей расширения еще в двух направлениях. Сейчас «дружественные к пациенту ВРТ» охватывают всего четыре из шести измерений высококачественного оказания помощи: равную доступность, безопасность, эффективность и результативность. Два недостающих параметра – это своевременность и сосредоточенность на пациенте. Своевременность указывает на своевременное предоставление помощи, что подразумевает сокращение ожидания и отсрочек как при получении, так и при обеспечении помощи. В процессе оказания помощи при бесплодии имеется потенциал повышения своевременности; задержки часто происходят, например, в связи с неточным планированием назначений или ненужным повторением анализов. Недостаточная своевременность может приводить к эмоциональному дистрессу и финансовым последствиям для пациента.

Сосредоточенность на пациенте

Наиболее важным недостающим параметром высококачественного оказания помощи является сосредоточенность на пациенте. Ориентированное на пациента оказание помощи, или индивидуализированная помощь, более чем наверняка приятно пациентам; оно подразумевает ориентировку на опыт болезни и получения медицинской помощи у каждого данного пациента. Интересно отметить, что общепринятых и недвусмысленных определений ориентировки на пациента не существует. Существенными элементами помощи, сосредоточенной на пациенте, в том числе и при лечении бесплодия, являются открытость и совместное принятие решений. Врачам следует полностью информировать пациентов, для того чтобы они могли принимать информированное решение при выборе плана лечения, клиники или метода лечения.

Ориентированный на пациента подход может быть весьма плодотворным, в особенности при хронических заболеваниях, сопровождающихся значимым эмоциональным компонентом, например, в случае нежелательной бездетности. В частности, ориентированный на пациента подход может способствовать улучшению эмоционального здоровья, качества жизни и удовлетворенности врачом. Кроме того, он позволяет уменьшить нагрузку на пациента и снизить уровень тревожности.

Основное значение ориентированности на пациента заключается в том, что внимание здравоохранения смещается от заболевания к пациенту. Хорошо известно, что взгляд врачей и пациентов на те аспекты лечения, которые представляются им наиболее значимыми, часто различаются. Пациентов в большей степени беспокоят психологические и социальные моменты, в то время как врачи склонны сосредоточивать внимание в большей степени на технических и физических аспектах лечения и заболевания. Например, лечение с помощью ВРТ редко является настолько однозначным, что единственный подход или протокол могут быть применены универсально. Использование и других протоколов лечения способствует индивидуализации лечения и увеличению свободы выбора для пациента.

К счастью, сосредоточенность на пациенте в здравоохранении привлекает в настоящее время все больше внимания. Обследованию пациента при бесплодии придается большое значение, так как оно определяет исход лечения. Стремление к проведению оптимального ориентированного на пациента лечения – прекрасный путь к достижению этой цели.
Существует множество стартовых  точек для реализации ориентированных на пациента ВРТ; вовлеченность пациента определяется национальным благосостоянием, уровнем культуры и обычаями. Тем не менее, врачи должны понять и применять принцип ориентированного на пациента лечения.  Если пациенты и организации пациентов действуют в сотрудничестве со специалистами по бесплодию, организаторами здравоохранения и специалистами по обеспечению помощи, то это позволяет достичь высокого качества ВРТ.

Соизмерение всех шести направлений

В предлагаемой концепции «ВРТ высокого качества» врачам следует одновременно принимать во внимание все параметры. Ориентированность на пациента означает не просто выполнение всех требований пациента. Обеспечение потребностей и предпочтений пациента имеет преобладающее значение, однако должно осуществляться не любой ценой. Однако пациенты вряд ли могут оказать какое-то влияние на безопасность, эффективность, своевременность и результативность своего лечения. Это – ответственность врача. Тем не менее, равная доступность методов ВРТ в значительной степени зависит также от доступности услуг здравоохранения.

Inge W.H. van Empel, Willianne L.D.M. Nelen, Rosella P.M.G. Hermens и Jan A.M. Kremer