Синдром поликистозных яичников

СПКЯ представляет собой наиболее распространенный вид эндокринопатии, который поражает 5-10% женщин репродуктивного возраста. Характеризуется противоречивыми сведениями относительно диагностики, лечения. Необходимость установления универсальных диагностических критериев послужила толчком  для  проведения Роттердамского симпозиума (2003 год), тогда эксперты всего мира пришли к консенсусу по поводу диагностики данного нарушения. Симпозиум был проведен при поддержке Европейского Общества Репродукции, Эмбриологии Человека (ESHRE), Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM).

 Был достигнут существенный прогресс, разработаны универсальные диагностические критерии, однако не был выбран оптимальный метод лечения остался. Предлагали различные методы, группируемые по внесению изменений в образ жизни, применению фармакологических препаратов [таких как кломифена цитрат (СС), инсулин-сенсибилизирующие препараты, гонадотропины, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)], применению лапароскопического нанесения насечек на яичники, применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

 Вопрос выбора оптимальных методов лечения остался открытым. Этим обусловлено проведение второго международного симпозиума при поддержке ESHRE, ASRM, состоявшегося на территории Греции (2007 год). Большинство проведенных исследований нельзя рассмотреть существующими критериями для диагностики подобного нарушения, однако эксперты пришли к выводу,  что все данные являются адекватными.

 Необходимость внесения изменений в образ жизни

 Консультирование женщин с  СПКЯ способно своевременно выявлять вероятные факторы риска развития бесплодия. Особенно большое значение имеет конституция пациентки: во-первых, факт наличия ожирения, во-вторых, распределение жировой ткани (зависимость от этнической принадлежности, региона проживания компонент может варьироваться). Следует рекомендовать прием фолатов, отказ от курения. Ожирение ассоциируется с ановуляцией, прерванием беременности, также осложнениями на поздних сроках (например. Преэклампсия, гестационный диабет). Всё достаточно часто отмечается у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников. При этом различные методы лечения (например, введение кломефенцитрата, гонадотропинов т.д.) нередко  оказываются малоэффективными. Таким образом, нужно сконцентриовать внимание на снижении веса. Интересно, что после снижения массы тела всего на пять процентов у ряда пациенток с СПКЯ беременность наступала естественным образом.

  Лечение ожирения проводится комплексно, включает консультации психолога, диету, физические упражнения, медикаментозную терапию, иногда хирургическое вмешательство. Естественно, весь этот комплекс мер должен применяться до наступления беременности, ведь лечение ожирения может оказывать неблагоприятное влияние на вынашивание, родоразрешение.

  Диета

 Очевидно, что для успешного снижения массы тела необходимо ограничить энергопотребление. Однако на данный момент сециальная диета для больных пока нет. Возрождение диеты Аткинса вызвало появление значительного интереса к крайне низкокалорийным диетам, способствовало значительному снижению веса тела при СПКЯ (12% за 24 недели), улучшению репродуктивных исходов.

  Все большее количество доказательств того, что диеты с низким содержанием глюкозы могут оказывать благоприятное влияние на гиперинсулинемию, её метаболические последствия. Это имеет особое значение для пациенток, имеющих Синдром, учитывая значимую взаимосвязь между инсулинорезистентностью, репродуктивным здоровьем. Пока специальной диеты для больных СПКЯ нет, может быть рекомендована  гипокалорийная диета (дефицит калорий 500 ккал/сут.), способствующая снижению гликемической нагрузки, при неудаче - любая низкокалорийная диета, которая является приемлемой для пациента позволяет достичь 5% снижения веса.

  Физические нагрузки

 Одной из возможных причин развития ожирения может быть небольшая физическая активность, что объясняет тенденцию к повышенному весу пациенток, имеющих такой диагноз. Однако говорить о восстановлении фертильности при усилении физических нагрузок неправомочно. Так, прошло одно из исследований женщин, имеющих СПКЯ, были получены две группы. В первой внимание уделялось рациональному питанию, второй, помимо этого,  физическим упражнениям. Разницы потери веса, восстановления менструального цикла между ними нет.

 Было проведено несколько исследований, изучивших комбинации диетотерапии, физических нагрузок. Большинство  этих исследований, однако, не являлись рандомизированными исследованиями. Отсутствовал регламент выполнения упражнений. Они скорее представляли часть консультирования касательно образа жизни. Снижения веса само, по-видимому, улучшает частоту менструаций. Изолированный вклад физических нагрузок исследованиями определяется неточно. Ясно, регулярные физические нагрузки являются важным компонентом программ снижения веса, поскольку ассоциируются с лучшим результатом долгосрочного поддержания сниженного веса. Однако независимая роль упражнений для достижения снижения веса, улучшения репродуктивных исходов менее очевидна. Повышенная физическая активность рекомендуется тем, кто одновременно страдает поликистозом, ожирением, однако чаще всего после анализа вероятных ортопедических, сердечно-сосудистых ограничений.

  Фармакотерапия. Хирургия ожирения

 Имеющиеся данные косвенно подтверждают эффективность хирургического вмешательства, приема препаратов, снижающих вес,  способствующих нормализации ИМТ при СПКЯ, хотя, безусловно, требуется проведение крупных клинических исследований для подтверждения данной методики. У женщин, страдающих патологическим ожирением, фенотип синдрома поликистозных яичников встречается достаточно часто. Важно также то, что после достижения стойкого снижения массы тела течение нарушения очевидно улучшается. Как орлистат, блокирующий всасывание жира в кишечнике, так сибутрамин, подавляющий аппетит, оказывают независящий от потери веса эффект относительно  уровня андрогенов, инсулинорезистентности. Следует отметить, что данные  методы лечения нельзя рассматривать как основную терапию ожирения для больных с синдромом поликистозных яичников.

 Инсулинсенсибилизирующие препараты

 Инсулинсенсибилизирующие препараты в настоящее время применяются для лечения диабета, кроме того, проявлен существенный интерес к использованию при лечении женщин, имеющих синдром поликистозных яичников. К числу доступных инсулинсенсибилизирующих агентов относятся метформин (бигуанид), тиазолидинедионы (пиоглитазон, розиглитазон). Основной опасностью  применения метформина является лактоацидоз, который часто наблюдается у пациентов группы высокого риска с почечной, печеночной, хронической сердечной недостаточностью. Основной опасностью при применении тиазолидинедионов является гепатотоксичность, имеются также данные, диагностирующие повышение сердечно-сосудистой заболеваемости из-за применения розиглитазона. Что касается применения пепаратов ( период гестации), то отдельно следует отметить, метформин, относящийся к препаратам категории "В", пиоглитазон,  розиглитазон - категории "С" по классификации FDA.  При наличии Синдрома метформин, по-видимому, снижает  уровень инсулина натощак, но не вызывает существенных стойких изменений ИМТ, соотношения объема талии,  бедер. Касательно применения метформина для стимуляции овуляции, два исследования показало, что пепарат не увеличивает частоты живорождений, сравнивая с изолированным применением кломифенцитрата, как у пациенток, страдающие избыточной массой тела, так женщин с нормальным ИМТ, страдающих СПКЯ.  Хотя имеются соображения относительно того, что лечение метформином во время беременности может препятствовать развитию осложнений, сейчас такое применение может практиковаться только исследователями.

 Гонадотропины и аналоги ГнРГ

 Задачей стимуляции овуляции у больных, страдающих ановуляторным синдромом поликистозных яичников, является восстановление фертильности,  рождение здорового ребенка. Метод индукции овуляции при использовании терапии гонадотропинами основывается на физиологической концепции, смыслом которой является инициация,  поддержание роста фолликула. Подобные результаты могут быть достигнуты с помощью преходящего повышения уровня ФСГ выше пороговой дозы, правда понадобится некоторое время, достаточное, чтобы образовалось определенное количество развивающихся фолликулов. Применение этой концепции имеет решающее значение при проведении индукции овуляции у пациенток, страдающих СПКЯ, поскольку они чаще всего склонны к развитию избыточного количества фолликулов.

  Эффективность

 Низкодозовые режимы сопровождаются монофолликулярной овуляцией -  около 70%, беременностью - около 20%, многоплодным живорождением - 5,7%. Соответственно, частота многоплодных беременностей (менее 6%), синдрома гиперстимуляции яичников (менее 1%) низка. Данные результаты имеют преимущество, если сравнивать их с неприемлемо высоким риском множественного развития фолликулов, многоплодных беременностей (36%), тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (4,6%), наблюдаемыми при использовании стандартных высокодозовых протоколов.

  Лапароскопические операции на яичниках

 Хирургические методы индукции овуляции прошли путь развития от традиционной краевой резекции до современных минимально инвазивных методик, обычно, используя лапароскопическую диатермию, лазерную каутеризации яичников. Нанесение множества насечек яичникам, используя диатермию, лазер известно под названием «пункция яичников» («ovarian drilling»).

 Показания к лапароскопическим операциям на яичниках

 Основным показанием использования лапароскопической операции яичников является резистентность к СС больных с ановуляторным синдромом  поликистозных яичников. Лапароскопические операции могут также рекомендоваться женщинам, имеющим стойкую гиперсекрецию ЛГ, либо при  естественных циклах, либо как ответ  СС, поскольку они могут сопровождаться снижением секреции ЛГ. Кроме того, лапароскопические операции могут оказаться эффективными у ановуляторных пациенток, имеющих СПКЯ, которым требуется лапароскопическая оценка органов таза. Тем пациенткам, которые живут слишком далеко от клиники, нужен тщательный мониторинг, необходимый во время проведения стимуляции гонадотропинами. Обширная диатермия яичников не является методом предотвращения гиперреактивности на экзогенные гонадотропины. Кроме того, оперативное вмешательство на яичниках предлагается при наличии показаний, не связанных с бесплодием, например, для лечения нерегулярных менструаций, гиперандрогении. При неотъемлемом риске оперативного вмешательства, отсутствии долгосрочных данных рандомизированных клинических исследований, оперативное лечение исключено как рекомендованное.

  Вспомогательные репродуктивные технологии: экстракорпоральное оплодотворение

 В принципе ановуляция не является показанием для экстракорпорального оплодотворения. Логически обоснованным методом лечения у больных с поликистозом является индукция овуляции, в частности, с помощью СС, а в случае его неэффективности – с помощью экзогенных гонадотропинов. Основным осложнением индукции овуляции является 10% вероятность многоплодных беременностей, в особенности при использовании терапии гонадотропинами. Однако если снижение массы тела, антиэстрогенная терапия и лапароскопия не дали результатов, можно рекомендовать проведение симуляции овуляции и экстракорпоральное оплодотворение. Кроме того, ЭКО может быть показано при сопутствующих патологиях: поражении маточных труб, тяжелом эндометриозе. мужском факторе бесплодия и т.д.

  Эффективность

 Недавно проведенный анализ показал, что частота отмены циклов значительно увеличивается у пациенток, имеющих синдром поликистозных яичников (12,8 по сравнению с  4,1%). Продолжительность стимуляции значительно больше у пациенток, имеющих Синдром (1,2 дня), даже если суточная доза ФСГ аналогична таковой у женщин без СПКЯ. Больные  поликистозом получают значительно больше кумулюсно-ооцитарных комплексов, однако частота оплодотворения аналогична таковой у женщин без синдрома поликистозных яичников.

  Что касается вероятности наступления беременности, частота клинической беременности на начатый цикл аналогична (около 35%) у пациенток, имеющих подобное нарушение, и без него. То же имеет место относительно частоты беременностей - пункция ооцитов, перенос эмбриона (ПЭ). Специальные данные частоты успеха переноса одного эмбриона у женщин с синдромом поликистозных яичников пока отсутствуют.

  Общие комментарии

 Изначально многие проявления СПКЯ (ожирение, гиперандрогенемия, поликистозные яичники) расценивались как прогностически неблагоприятные факторы ввиду успешного проведения индукции овуляции. Были разработаны мультивариантные модели, прогнозирующие овуляцию, беременность после применения СС; вероятность успеха, осложнения после применения гонадотропинов, лапароскопических операций на яичниках. Эти наблюдения требуют подтверждения независимых популяциц пациенток.

 Данные методы постепенно могут привести к разработке более индивидуализированных алгоритмов лечения пациенток при индукции овуляции. Можно выделить группы пациенток, которым может быть рекомендован прием гонадотропинов, провеедние лапароскопии яичников. Касательно пациенток более зрелого возраста, то им может быть рекомендовано проведение ЭКО, сопровождающегося переносом одного эмбриона для снижения вероятности многоплодной беременности.  Однако даже одноплодная беременность после индукции овуляции пациенток с поликистозом  характеризуется большей частотой осложнений беременности (таких как гестационный диабет, индуцированная беременностью гипертензия, преэклампсия), неонатальных осложнений (преждевременные роды, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных).

  Общие выводы

 1 При обследовании женщин с предполагаемым Синдромом, планирующих беременность, необходимо исключить все остальные проблемы здоровья женщины, также проблемы бесплодия данной пары.

  2 Перед началом любых вмешательств должно быть проведено предварительное консультирование, акцентируя разговор на образе жизни, особенно снижении веса, физических нагрузках у пациенток с избыточным весом, на курении, употреблении алкоголя.

 3 Рекомендуемым препаратом для индукции овуляции остается антиэстроген кломифенцитрат.

  4 Рекомендуемым методом при безуспешном использовании СС является либо применение экзогенных гонадотропинов, либо лапароскопическая операция на яичниках. Оба метода имеют четкие преимущества, ограничения. Выбор должен проводиться индивидуально. Применение экзогенных гонадотропинов ассоциируется с повышенной вероятностью многоплодных беременностей, необходимостью тщательного мониторинга ответа яичников. Лапароскопическая операция на яичниках обычно эффективна менее чем у 50% женщин, также когда  необходима дополнительная индукция овуляции.

  5 Индукция овуляции (парадигма – СС, гонадотропины) высокоэффективна, кумулятивная частота живорождения составляет 72%.

  6 Рекомендуемым методом лечения третьей линии является экстракорпоральное оплодотворение, поскольку метод эффективен у пациенток с Синдромом. Ожидается появление данных касательно переноса одного эмбриона у (молодых) женщин с подобным нарушением, которым проводится операция, что значительно снижает вероятность многоплодных беременностей.

  7 Необходима разработка более индивидуализированных подходов, исследующих индукцию овуляции, с учетом первичных скрининговых характеристик пациенток , страдающих поликистозом. Такие методы могут приводить к отклонению от вышеуказанных стратегий индукции овуляции первой, второй, третьей линии четко выделенных подгрупп пациентов.

  8 Применение метформина при СПКЯ следует ограничить тем больным, у которых имеет место нарушение толерантности к глюкозе. На основании данных  современной литературе, рутинное применение данного препарата для индукции овуляции нежелательно.

  9 Сейчас нет достаточных доказательств, которые позволили бы рекомендовать клиническое применение ингибиторов ароматазы для рутинной индукции овуляции.

  10 Даже одноплодные беременности при поликистозе связаны с повышенным риском для здоровья как матери, так и плода.

 Консенсусная рабочая группа по СПКЯ, спонсируемая Европейским Обществом Репродукции,  Эмбриологии Человека (ESHRE),  Американским Обществом Репродуктивной Медицинсы (ASRM), Фессалоники * Фессалоники 54603, Греция