Заявление – согласие суррогатной мамы на регистрацию ребенка на генетических родителей

Документ любезно предоставлен крупнейшим оператором программ суррогатного материнства в России – компанией MART тел. +7 (495) 608-25-45

Часто этот документ ошибочно называется отказом суррогатной мамы, это не верно: суррогатная мать этим документом дает свое согласие на запись других людей родителями рожденного ей ребенка (детей).

Заявление, как правило, заверяется подписью главврача (заведующего)  роддома и круглой печатью медицинского учреждения. Но этот документ можно заверить у нотариуса и он будет иметь такую же юридическую силу.

В ОЗАГС
От Ф.И.О суррогатной мамы
 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Ф.И.О. суррогатной мамы, гражданка  Российской Федерации (паспорт серия, номер, кем и когда выдан, зарегистрированная по адресу: полный адрес, как указано в паспорте), как суррогатная мать, (дата родов) родила в (название медицинского учреждение где производилось родоразрешение), расположенном по адресу: (полный адрес родильного дома),  ребенка (детей) (пол новорожденных), генетическими родителями которых являются супруги:

Мать – Ф.И.О., дата рождения, зарегистрированная по адресу: (полный адрес), паспорт серия, номер, кем и когда выдан
Отец – Ф.И.О., дата рождения, зарегистрированная по адресу: (полный адрес), паспорт серия, номер, кем и когда выдан

давшие согласие на имплантацию мне эмбриона (ов) их детей в целях вынашивания и последующего рождения и заключившие со мной договор.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 51 Семейного кодекса РФ, ст. 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния»,

РУКОЙ СМ:

Добровольно, осознанно и свободно даю свое согласие на запись указанных супругов родителями детей и прошу в акте и свидетельствах о рождении записать указанных супругов родителями родившихся у меня как суррогатной матери (дата) и (место) детей мужского/женского  полов.

Правовые последствия моего согласия на запись указанных супругов родителями детей, родившихся у меня как суррогатной матери, мне разъяснены и понятны.

__________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Согласие  Ф.И.О. суррогатной мамы на запись супругов Ф.И.О. и Ф.И.О. родителями  детей (пол новорожденных), родившихся у нее как суррогатной матери  (дата родов, название родильного дома), дано добровольно, осознанно и свободно, и настоящее заявление подписано в 2 (двух) экземплярах в присутствии:

Главный врач  ____________________________________________/ Ф.И.О./

Акушер гинеколог (или зав отделения) ________________________________________/Ф.И.О./

Юрист (если есть в штате роддома) ___________________________________________________________/ФИО/


«______»_______________________________20___________ года
М.п.