ЭКО при поликистозе (СПКЯ)

пятница, мая 1, 2009 - 15:18

ЭКО при поликистозе (СПКЯ)

Причинно-следственная связь между этими понятиями очевидна. Столкнувшись с такой проблемой, некоторые женщины рано или поздно становятся пациентками клиники по лечению бесплодия. Каких же результатов следует ожидать? Есть ли у них надежда? Основные мысли по этому поводу мы решили опубликовать на нашем сайте «Пробирка», чтобы всем посетителям, которым не понаслышке знакома проблема бесплодия, было проще разобраться во всем обилии информации на эту тему, как-то систематизировать её. Ведь нередко сведения из разных источников, противоречат друг другу. Чтобы было понятнее, некоторые выводы мы представили во вступительной части к этой статье.

Вступление

1.Кистой принято считать патологическое полое образование в тканях или органах. Переводе с греч. kystis - пузырь - характеризуется плотными стенками, с содержимым различной плотности - от жидкого состояния до кашицеобразного. Размеры кисты, строение её стенок, содержимое бывают разнообразными. Это зависит от механизма, давности образования, её локализации, а также ещё от ряда факторов. Первая половина названия – поли- («поли» перевод с греч. – много). – говорит о сложном, многообразном составе кисты.

2. Сам по себе поликистоз не является заболеванием. Это синдром (перевод с греч. syndrome – стечение) - сочетание симптомов, отличающихся общим механизмом возникновения, характеризующих конкретное патологическое состояние. Присутствие одной особенности, свойственной синдрому, предупреждает врача о возможном присутствии и остальных. Это состояние не поддаётся полному излечению. Любая терапия оказывает лишь временный эффект. Через какое-то время патологическое состояние опять возвращается.

3. СПКЯ сложно поддаётся диагностике, так как она основывается на совокупности симптомов, которые также могут быть признаками другой болезни. К тому же эти признаки у всех разные. Поэтому нередки случаи ошибочной диагностики.

4. Такие клинические симптомы, как гиперандрогения (повышение уровня мужских гормонов, угревая сыпь, усиленный рост волос по мужскому типу), увеличение и дисфункция яичников с множественными кистозными образованиями играют ключевую роль для диагностики СПКЯ. Также следует обращать внимание на сбои менструально-репродуктивной функции с последующими трудностями при зачатии.

5. Назначение ультразвукового исследования для уточнения и тем более для диагностики синдрома не является обязательным. Так как наличие какого-либо признака без учета других факторов ещё не означает болезни. Ведь, как уже упоминалось ранее, любой признак может характеризовать несколько различных заболеваний.

6. Если всё же СПКЯ был диагностирован, это совсем не означает, что ЭКО будет единственным возможным средством лечения бесплодия. Эта процедура может быть рекомендована только тогда, когда проводимая на протяжении года терапия (хирургическая или медикаментозная) не принесла ощутимого эффекта. Однозначно можно говорить о такой необходимости лишь при трубном факторе бесплодия или мужском бесплодии.

7. Нельзя оставлять без внимания проблему лишнего веса, так как это может уменьшить эффективность ЭКО. Беременность после стимуляции яичников у тучных женщин наступает в1,5-2 раза реже, чем у женщин с нормальным весом. Поэтому чтобы повысить эффективность предстоящей терапии первоначально рекомендуется нормализовать вес.

8. Репродуктологи пока не пришли к единому мнению по поводу преимуществ какого-либо протокола лечения. Поэтому выбор схемы остается за лечащим врачом.

9. Рекомбинантные гонадотропины, такие, как Гонал-Ф и Пурегон предпочтительнее, чем Пергонал или Меногон.

10. Из-за нарушения обменных процессов яичников каждая пациентка с СПКЯ относится к группе риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников. Вероятность появления СГЯ увеличивается на 50%.

11. Из-за низкого качества яйцеклеток при поликистозе оплодотворение происходит реже, к тому же велика вероятность преждевременного прерывания беременности на ранних сроках.

12. Однако, диагностированный СПКЯ не повод для отчаяния, так как вероятность успешного исхода ЭКО при этом достаточна высока – ничуть не ниже, чем при других формах бесплодия.

Историческая справка

В 1935 году двое ученых Левенталь и Штейн впервые описали случаи аменореи (отсутствие менструаций полгода и более) и поликистозную структуру яичников у 7 своих пациенток. Впоследствии эта эндокринная патология получила название - синдром поликистозных яичников или СПКЯ.

Заболевание характеризуется ЛГ-зависимой гиперандрогенией, гирсутизм не является обязательным симптомом. Проводимые впоследствии научные исследования выявляли всё новые симптомы, присущие этой патологии. Однако синдром поликистозных яичников до сих пор остается самой загадочной и сложной проблемой, с которой приходится сталкиваться гинекологу-эндокринологу. Сейчас этот недуг уже не является редким, поэтому становится социально-значимым явлением. По имеющейся информации частота заболеваний составляет 11% от общего количества гинекологических заболеваний. Самое неприятное последствие поликистоза – бесплодие (около 94% случаев).

СПКЯ сопровождается нарушениями функций самых разных органов: надпочечников, гипоталамуса, щитовидной железы, гипофиза, самих яичников. Поэтому совокупность симптомов может быть разнообразной. Это зависит от того, что именно послужило причиной его возникновения. Нередко это затрудняет постановку правильного диагноза.

Представители самых разных медицинских школ весьма неоднозначно трактуют как симптоматику заболевания, так и способы лечения. Но недавно была разработана и предложена концепция, которая наконец-то получила всеобщее одобрение. Суть её такова, чтобы трактовать клинические проявления СПКЯ не как заболевание, а как синдром, т.е. определенное состояние, характеризующееся некоторой совокупностью симптомов.

В 1990 году было наконец-то сформулировано и принято наиболее точное определение. Согласно ему, СПКЯ диагностируется, если у пациентки есть следующие симптомы:

1) выявленная лабораторно или клинически гиперандрогения;

2) нарушение овуляции;

3) другие факторы развития гиперандрогении исключены.

Диагностика СПКЯ. Основные принципы

1. Клинические проявления СПКЯ

Для постановки правильного диагноза важную роль играют клинические проявления заболевания. Поскольку проявления СПКЯ чрезвычайно различаются у разных пациенток, было выявлено несколько очевидных симптомов:

Гиперандрогения

Этим понятием принято обозначать повышенный уровень мужских половых гормонов - андрогенов. Различают гиперандрогению надпочечникового и яичникового генеза. К числу её наиболее вероятных признаков относят:

• Гирсутизм - усиленный рост волос на теле по мужскому типу. Отмечается практически у каждой второй пациентки с СПКЯ;

• Выпадение волос на голове;

• Проявления на коже (угревая сыпь, себорея), причиной которых является усиленная активность сальных желез, вызванная воздействием андрогенов;

• Избыточный вес;

• Маскулинизация (вирилизация), то есть появление во внешнем облике женщины мужских черт, например, изменение телосложения, огрубение голоса. Это также является следствием воздействия андрогенов.

Установить гиперандрогению достаточно просто, так как большинство её признаков легко визуализируются. Нет никакой необходимости сдавать анализы, подтверждающих избыток мужских половых гормонов. Существуют, однако, бессимптомные формы. Поэтому диагноз ставится на основании определения количества общего тестостерона.

Избыточный вес и инсулинрезистентность
Инсулинрезистентностью (буквально - устойчивость к инсулину) называют слабый биологический ответ клеток организма на присутствие инсулина, притом, что концентрация его является достаточной. Этот признак характерен для всех женщин, у которых диагностирован поликистоз, вес не имеет никакого значения.

Инсулинорезистентность приводит к повышенному уровню инсулина в плазме крови по сравнению с необходимым для данного уровня глюкозы. Оценить инсулинорезистентность можно с помощью теста, который определяет уровень инсулина при нагрузке и натощак, или же теста, определяющего количество глюкозы, который выполняется через 2 часа после нагрузки. Показатель нормы - 140 мг/дл, если толерантность снижена, эти цифры повышаются до 199 мг/дл. Если показатели превышают 200 мг/дл, значит, можно говорить о сахарном диабете второго типа.

Повышенная концентрация андрогенов очень часто влияет на вес, вызывая ожирение, при котором подкожная жировая клетчатка распределяется равномерно. У женщин с избыточным весом гораздо чаще встречается ановуляция, а также сильно выраженные симптомы гирсутизма. При снижении веса более чем на 5% снижается концентрация инсулина, а также сокращается продукция андрогенов. А, следовательно, уменьшаются признаки андрогензависимых изменений кожи.

Помочь оценить степень ожирения может расчёт индекса массы тела (ИМТ). Для этого надо вес в килограммах разделить на возведённый в квадрат рост в метрах. ИМТ до 25 считается нормой, от 25 до 30 говорит об избыточном весе, более 30 –ожирение.

Повышение ИМТ отмечается примерно у половины пациенток с СПКЯ. В отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, ни избыточный вес, ни гирсутизм сами по себе не являются признаками СПКЯ могут встречаться и при других эндокринных заболеваниях.

Нарушения менструального цикла
Характерные для СПКЯ нарушения менструального цикла проявляются задержкой менструаций (олигоменорея) или полным отсутствием месячных в течение 6 месяцев и более (аменорея). У каждой пятой женщины нарушения менструального цикла сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия, что проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями (ациклические маточные кровотечения продолжительностью более 7 дней с интервалами более 1,5 месяцев). Регулярный менструальный цикл сохраняется лишь у 10-15% женщин даже при отсутствии овуляции.

Базальная температура
Показатели базальной температуры (в прямой кишке) не изменяются на протяжении цикла почти у всех пациенток с СПКЯ. В норме же температура должна повышаться во второй половине менструального цикла.

2. Гормональные критерии СПКЯ

Уточнить диагноз, основанный лишь на клинических признаках, позволит гормональное исследование.

Соотношение ЛГ/ФСГ

Более чем у 60% женщин с СПКЯ отмечается повышенный уровень ЛГ (лютеинизирующего гормона). При этом на графике базальной температуры отсутствует овуляторный пик ЛГ. В 30% случаев наблюдается снижение уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона).

У подавляющего большинства пациенток с СПКЯ уровень ЛГ находится на верхней границе нормы (или незначительно повышен), а уровень ФСГ – на нижней границе. Поэтому, «гонадотропный» индекс (отношение количества ЛГ к ФСГ) превышает 2,5 (нормальное соотношение должно быть не выше 1,5).

Гормональные исследования при нормальном цикле или при олигоменорее следует проводить на 3-8-й день цикла. При аменорее – в любой день.

Следует помнить о пульсирующем характере секреции ЛГ. Поэтому, если анализ был сделан, когда секреция ЛГ была наименьшей, результат может оказаться нормальным, что не будет отражать истинную картину. По этой причине могут потребоваться неоднократные исследования этого параметра.

Андрогены

Для того чтобы выявить источник гиперандрогении, необходимо оценить уровень тестостерона (Т), андростендиона, дегидроэпиандрестерона (ДЭА, ДЭАС), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола.

Более 60%пациенток имеют повышенный уровень тестостерона (Т). 30% имеют повышенный уровень андрогенов яичниковых (Т) и надпочечниковых.

Иногда для определения количества мужских гормонов необходимо исследование суточной мочи на 17-КС. Могут потребоваться функциональные пробы с дексаметазоном, хориогонином.

Практически у всех пациенток отмечается характерное для фолликулиновой фазы цикла пониженное содержание прогестерона, подтверждающее ановуляцию.

Верхняя граница нормы либо повышение уровня пролактина характерно для трети пациенток. Возможен дефицит эстрадиола.

3. Признаки СПКЯ на УЗИ

Субъективность этого метода исследования, несмотря на достаточно четкие критерии, объясняется тем, что наличие мелких кист яичников возможно при любой дисфункции, а не только при болезни поликистозных яичников. Примерно для четверти случаев ультразвуковая картина СПКЯ на самом деле не является таковой. Поэтому сопоставление результатов УЗИ с другими исследованиями необходимо.

Ультразвуковое исследование целесообразно проводить на 3-5-й день цикла при регулярных месячных, одновременно с гормональными обследованиями. При аменорее можно в любой день либо на 3-5-й день прогестаген-индуцированного кровотечения. Если во время УЗИ было выявлено жёлтое тело или доминантный фолликул, то обследование следует провести повторно в следующем цикле.

Ниже приведены симптомы, которые не могут быть применимы к пациенткам, принимающим пероральные контрацептивы, так как у них размеры яичников иногда уменьшаются, несмотря на сохранение поликистозной структуры.

Признаки СПКЯ, которые могут быть выявлены посредством УЗИ-диагностики.:

• Кисты яичников, их размер, количество. Более 10 фолликулов диаметром 2-10 мм, расположенных под утолщенной капсулой (5 мм и более) по периферии яичника.

• При поликистозе часто увеличивается объем яичников (9 см и более) за счет стромы яичника. Однако примерно у четверти женщин строма не увеличивается.

• Возможно уменьшение передне-заднего размера матки.

• Яичниково-маточный индекс (отношение объёма яичников к толщине тела матки) повышается до 3,5 и более.

• Строма яичника часто бывает гиперэхогенной.

Важно!

Необходимо отличать поликистозные яичники от мультифоликулярных (МФЯ), которые имеют также множественную фолликулярную структуру, но при этом фолликулы размером 4-10 мм расположены по всему яичнику, а не только по периферии. Строма при этом неизменна, объем яичников в пределах нормы.

Таким образом, только ультразвуковые признаки поликистозных яичников без учета анамнеза, а также гормонального исследования не дает права для диагностики СПКЯ

4. Прочие критерии СПКЯ

В лечебно-диагностических целях нередко используется лапароскопия. Это исследование позволяет визуально определить состояние яичников и органов малого таза. При лапароскопии могут быть выявлены сочетанные патологические изменения органов малого таза, являющиеся причиной бесплодия.

Следует учитывать, что сопровождающие 100% случаев СПКЯ симптомы (нарушение менструального цикла, ановуляция, бесплодие) могут быть выявлены также при других заболеваниях. У 50-75% женщин, у которых по результатам УЗИ были выявлены поликистозные яичники, наблюдаются клинико-биохимические симптомы СПКЯ: гирсутизм, нарушения менструального цикла – 60-70%; изменения соотношения ЛГ/ФСГ – 40%. В 55% случаев имеют место все перечисленные признаки.

СПКЯ как причина бесплодия

Обычно при поликистозе процесс первоначального роста фолликулов не нарушен. Но затем его развитие останавливается. Отсутствует овуляция. Поэтому начинается обратное развитие фолликулов (атрезия). Иногда яйцеклетки все-таки созревают, но не могут покинуть плотную капсулу.

Уровень ЛГ на ранней фолликулярной фазе превышающий 10 мкЕД/мл негативно воздействует на яйцеклетку, эндометрий, эмбрион и увеличивает вероятность выкидыша.

Крайне редко возможна спонтанная овуляция. Так что небольшой шанс на естественную беременность всё же имеется.

Современная идеология борьбы с бесплодием при СПКЯ

Эффективного метода лечения на сегодняшний день не существует. Любая терапия, назначаемая врачами, обладает лишь временным эффектом, независимо от успехов в лечении бесплодия. Спустя какое-то время симптомы возвращаются. Чем позднее начато лечение – тем меньше шансов на положительный результат.

Выделяют два основных способа быстрого восстановления репродуктивных функций.

1. Медикаментозный
Назначаются лекарственные препараты, способствующие росту фолликулов, запускающие механизм овуляции.

Медикаментозное лечение бесплодия оптимально в течение 6 месяцев. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить репродуктивные функции. Кроме того, своевременно начатое лечение предупреждает гипер- и неопластические процессы эндометрия, а впоследствии - сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.

Женщинам с избыточной весом рекомендуют принять меры по его снижению - диета, изменение образа жизни, занятия спортом, фармакологические препараты. Нормализация веса способствует снижению уровня андрогенов, восстановлению овуляция. При снижении веса не менее чем на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки.


2. Хирургический

Методы оперативного лечения, применяемые еще в 1935 году Штейном и Левенталем, актуальны и по сей день. Различают около десяти способов оперативного лечения СПКЯ. Суть всех вмешательств – удаление участка капсулы яичника, который продуцирует андрогены. За счёт этого у яйцеклетки вновь появляется возможность выходить наружу. После оперативного вмешательства овуляция сохраняется до 1,5 лет. Операцию назначают, как правило, после мероприятий по снижению веса. Эффективность этого метода подтверждена только для яичниковой формы СПКЯ.

Особенности программы ЭКО и ПЭ при СПКЯ

Диагностированный СПКЯ не является прямым показанием к выполнению ЭКО. Целесообразно проведение ЭКО при:

1) неэффективном хирургическом и медикаментозном лечении на протяжении 12 месяцев или более 6 проведенных стимуляций овуляции;

2) наличие дополнительно других факторов бесплодия: мужского или трубно-перитонеального.

20% женщин, столкнувшихся с проблемой бесплодия, имеют СПКЯ. Вероятность успешного исхода ЭКО и ПЭ при поликистозе ниже, чем при других формах бесплодия. Причин тому несколько:

1)из-за плохого качества яйцеклеток ниже частота оплодлтворения;

2)выше риск преждевременного прерывания беременности на раннем сроке (от 30 до 50%);

3)повышенный уровень ЛГ ухудшает фертильность.

I этап - подготовка пациентки

Борьба с лишним весом

При ожирении вероятность наступления беременности посредством ЭКО снижается в 1,5-2 раза. Поэтому всем пациенткам, у которых диагностируется гирсутизм, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия назначается, прежде всего, терапия с использованием препаратов, способствующих коррекции метаболических, эндокринных нарушений – сиафор, метформин и др.

В результате применения метморфина снижается уровень андрогенов, менструальный цикл нормализуется, овуляторная функция иногда восстанавливается самостоятельно.

Курс метморфина перед стимуляцией овуляции положительно сказываются на вынашивании беременности, наступившей после ЭКО, снижая вероятность раннего выкидыша. Кроме того, подобная терапия способствует понижению уровня инсулина, благотворно влияет на состояние эндометрия. Эффективность применения метморфина у пациенток с лишним весом ниже, чем у женщин с нормальным весом.

Агонисты гонадотропин-ризинг гормона (а-ГнРГ)., такие, как Золадекс, Декапептил-депо и др., назначают пациенткам, у которых отмечена умеренная гиперандрогения (Т = 2.7-3.5 нмоль/л), высокий ЛГ (>25 МЕ/л), увеличенная концентрация эстрогенов (E2 = 150-210 нмоль/л). Кроме того, употребление этих препаратов уместно при двустороннем увеличении яичников с множеством кист (15, диаметром 10-12 мм). Применение этих лекарственных препаратов на протяжении 1-3 месяцев способствует десенситизации гипотоламо-гипофизарной функции.

Подобная терапия способствует снижению уровня гормонов: Е2, тестостерона, ЛГ (до 5-7 МЕ/л), уменьшению размеров яичников;. Количество кистозных образований яичника сокращается до 3-4..

Как только показатели достигнут нормальных значений, можно приступать к стимуляции яичников.

«Длинный» или «Короткий»?

«Золотым стандартом» при поликистозных яичниках считается применение длинного протокола. Ряд исследований подтверждает эффективность назначения агонистов ГнРГ (Бусерелин, Декапептил, Золадекс). Эти препараты повышают вероятность наступления беременности, снижают риск выкидышей на ранних сроках. Однако эти же исследования показали, что при использовании «длинного» протокола используется гораздо больше гонадотропинов, что может спровоцировать тяжёлую гиперстимуляцию яичников.

Другие исследователи утверждают, что «короткий» протокол, использующий антагонист ГнРГ (Оргалутран, Цитротайд), не менее эффективен при более тщательном подборе дозировок и внимательном наблюдении за пациентками во время стимуляции. К тому же «короткий» протокол обладает тем преимуществом, что позволяет снизить количество гонадотропинов для стимуляции, а, следовательно, уменьшить вероятность наступления СГЯ, постменопаузального синдрома, образования кист.

Подводя итоги, отметим, что выбор схемы проведения ЭКО осуществляется лечащим врачом для каждого случая индивидуально, зависит от множества факторов.

II этап – индукция суперовуляции

Для стимуляции яичников используются прямые индукторы овуляции - мочевые или рекомбинантные гонадотропины. Во многих клиниках по лечению бесплодия предпочитают использовать рекомбинантные гонадоторпины (гонал-Ф, пурегон). Мочевые же гонадоторпины (пергонал, меногон) применяются реже.
Выбор объясняется тем, что при СПКЯ отмечается высокий уровень ЛГ, поэтому использование мочевых гонадотропинов, в которых наряду с ФСГ присутствует также ЛГ, считается нецелесообразным.

Сравнительный анализ применения р-ФСГ и чМГ показал:

- при применении р-ФСГ количество фолликулов, растущих и созревающих, снижается почти на 50%, однако полученные ооциты обладают повышенной способностью к оплодотворению с последующим дроблением;

- при использовании р-ФСГ уменьшается вероятность неразвивающихся беременностей, развития тяжёлых форм СГЯ.

Многие специалисты считают, что р-ФСГ способствует более щадящей стимуляции овуляции, по этой причине стоимость этих препаратов достаточно высока.

В случае, когда надпочечники продуцируют избыток андрогенов, целесообразно использовать для повышения эффективности стимуляции овуляции преднизолон или дексаметазон.

Особенности стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ

1. Сложнее подобрать схему стимуляции яичников, наиболее подходящую по отношению к состоянию яичников, эндокринному статусу пациентки с СПКЯ.

2. В некоторых случаях стимуляция овуляции может вызвать неадекватную реакцию яичников, проявляющуюся увеличением размеров яичников более 10см, ростом фолликулов, большинство из которых остаётся незрелыми, не достигая необходимых для овуляции размеров.

3. На 50% увеличивается риск развития СГЯ средней либо тяжелой степени по сравнению с другими формами бесплодия.

III этап – оплодотворение in vitro

Овуляторная доза ХГ при СПКЯ вводится по такой же схеме, как при других формах бесплодия.
Хотя некоторые специалисты считают более оправданным введение овуляторной дозы ХГ спустя 2-5 суток после отменены препаратов, вызывающих стимуляцию яичников. Это способствует обратному развитию (атрезии) недоразвитых фолликулов, препятствует развитию СГЯ.

Мы уже говорили о характерном для пациенток с поликистозом росте большого количества фолликулов в процессе ЭКО. Причём большая часть этих фолликулов остаётся незрелыми. При пункции иногда выясняется, что часть ооцитов оказалась низкого качества. Кроме того, оплодотворение яйцеклеток происходит далеко не всегда, по причине низкого качества самих яйцеклеток.

Приведём данные из одного личного примера, которые подтверждают все вышеизложенные факты. Пример, кстати, был неудачным. (см. табл.):

Тип протокола

Количество ампул (Гонал-Ф)

Кол-во спунктиро-ванных фолликулов

Кол-во зрелых ооцитов

Кол-во эмбрионов

СГЯ

Длинный

45 амп.

13 фолл.

6 ооц

3 эмбр. (бластомеры)

средней степени тяжести

Короткий

29 амп.

22 фолл

15 ооц.

10 эмбр. (бластомеры)

средней степени тяжести

Короткий

20 амп.

23 фолл.

8 ооц.

1 бластоциста

легкая степень


Вероятность наступления беременности при ЭКО у женщин с СПКЯ ничуть не ниже, чем у пациенток с другими формами бесплодия. Иногда эти показатели могут быть даже выше.

Очень важно убедиться, что диагноз СПКЯ вам был поставлен верно. Из этого материала вы смогли узнать о некоторых особенностях, присущих программам ЭКО по отношению к пациенткам с поликистозом. А также о том, как может отреагировать ваш организм на сопутствующие ЭКО процедуры.

СПКЯ – это не трагедия, не приговор, кроме того, этот диагноз может даже не являться показанием к экстракорпоральному оплодотворению. Это всего лишь барьер, которые временно не позволяет вам достичь самой главной цели в жизни. Следует помнить, что благодаря современным достижениям медицины, в том числе вспомогательным репродуктивным технологиям, вам удастся преодолеть это препятствие.

Запаситесь терпением, удачи вам!

Стимуляция овуляции, центр по лечению бесплодия, Лечение бесплодия, оплодотворение яйцеклетки, Стимуляция яичников, мужское бесплодие, Экстракорпоральное оплодотворение, гиперандрогения, Бесплодие, СПКЯ, поликистоз, Эко, ЭКО при поликистозе, клиника по лечению бесплодия
Добавить комментарий
Яндекс.Метрика