Пробирка
С пробирки без детей не уходят!
Информационный портал по проблемам бесплодия, вспомогательным репродуктивным технологиям и ЭКО
  • Пробирка
  • Напишите нам
  • Русская версия
  • English version
  • Versión Inglés

Новости протокольные, держите нас в курсе...
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:02

РУБРИКА "ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ"
О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ И СПОСОБАХ ИХ ВВЕДЕНИЯ

Препараты гонадотропинов
Действующим началом таких лекарственных препаратов являются два главных гонадотропных гормона гипофиза, необходимых для нормальной работы яичников женщины. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост и развитие фолликула в яичнике, а ЛГ - лютеинизирующий гормон обеспечивает окончательное созревание яйцеклетки и овуляцию в середине цикла (разрыв лидирующего фолликула и выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость).

Выделяют два вида лекарственных препаратов гонадотропных гормонов:
препараты ЧМГ – содержат оба гормона – ФСГ и ЛГ;
препараты ФСГ – содержат только гормон ФСГ.
Наиболее часто применяются из препаратов ЧМГ -
«Менопур» (фирма “Ферринг”, Германия), а из препаратов ФСГ -
«Пурегон» (фирма “Органон”, Голландия) и Гонал–Ф (фирма “Сероно”, Италия).
Указанные лекарственные препараты отличаются не только по составу, но и по технологии их производства.

«Менопур» получают из мочи женщин, пребывающих в менопаузе, с помощью специальной технологии высокой очистки. Препараты «Пурегон» и «Гонал-Ф» созданы путем генной инженерии – в состав препаратов входит только определенный участок молекулы ФСГ, который непосредственно обеспечивает рост фолликула.

Применение всех препаратов безопасно с точки зрения риска развития иммунной реакции против “чужих” гормонов.

Побочные эффекты этих препаратов возникают нечасто и включают дискомфорт в животе, метеоризм (вздутие живота), смену настроения, повышенную утомляемость или беспокойство, которые в большинстве случаев ослабевают или полностью исчезают после пункции фолликулов. Одним из возможных осложнений терапии препаратами гонадотропных гормонов является множественный рост фолликулов и развитие гиперстимуляции яичников («Синдром гиперстимуляции яичников»).

Препараты выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день внутримышечно. При этом 2-4 ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.

Обычно пациентки делают себе инъекции сами, иногда - привлекают своих родственников или знакомых, умеющих делать внутримышечные инъекции.

Препараты важно вводить в той дозе, которая назначена врачом, в одно и то же время суток, лучше - во 2-й половине дня.

Инструкция пациентам ЭКО по введению препаратов "Менопур", "Пурегон" и "Гонал-Ф"

Тщательно вымойте и высушите руки.

Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и 3 или 4 ампулы лекарственного вещества (в соответствие с листом назначений).

Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) откупорьте ампулы.

Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя поочередно в каждой из 2-х - 4-х ампул с сухим веществом, последовательно перенося содержимое предыдущей ампулы (уже растворенное) в следующую ампулу (с еще не растворенным сухим веществом). Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже.

Наберите в шприц растворенное содержимое всех ампул; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха.

Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку.

Выберите место для инъекции, желательно, чтобы оно не совпадало с местом предыдущей (вчерашней) инъекции. Аккуратно захватите кожу в этой области левой рукой. Примите удобное положение и, опираясь на ногу, противоположную той, где предстоит сделать инъекцию, постарайтесь максимально расслабить мышцы последней.

Обработайте спиртовым шариком место укола и зажмите шарик под большим пальцем левой руки.

Держа набранный шприц как «метательное копье», проткните иглой кожу (глубина проникновения должна быть не менее 1/2 длины иглы) и быстро введите иглу в мышцу.

Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу.

Обработайте место инъекции спиртовым шариком.

Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).



Агонисты гонадолиберина
Чтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции суперовуляции, их выработка блокируется аналогами (агонистами) гормона гонадолиберина (а - ГРГ). Действующим началом препаратов является соединение трипторелин - синтетический аналог гонадолиберина. Последний вызывает в женском организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках. Агонисты гонадолиберина подготавливают яичники и тем самым «унифицируют» условия для последующего созревания фолликулов в процессе стимуляции. Кроме того, эти препараты препятствуют преждевременной овуляции, то есть разрыва фолликулов до пункции.

Из агонистов наиболее часто применяются
"Декапептил-дейли» (фирма “Ферринг”, Германия) и
«Диферелин - дейли» (фирма “Ипсен”, Франция).

КСТАТИ, мне ни то, ни другое не прописывали:(((????? может быть это в длинных циклах, хотя странно...

Препараты выпускаются в виде форм для ежедневных инъекций (дейли – от английского слова «daily» - ежедневный) и депонированных форм (введение препарата осуществляется один раз в 4 неделе). В программе ЭКО наиболее часто используются препараты с ежедневным введением. Большинство препаратов выпускается для подкожных инъекций, некоторые препараты вводятся внутримышечно.



«Декапептил-дейли»

Препарат выпускается в виде готовых шприцев 2-х видов: «Декапептил - дейли 0,5 мг» - и «Декапептил - дейли 0,1 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства). Обычно мы назначаем “Декапептил - дейли 0,1 мг” в виде ежедневных подкожных инъекций. В одной упаковке находится 7 или 28 шприцев с препаратом. Хранится препарат в холодильнике. Одного шприца достаточно для одной инъекции (при назначении в первые 10 -14 дней лечения); когда врач уменьшает суточную дозировку (последующие 12 -14 дней введения а-ГРГ - уже совместно с препаратами гонадотропинов) достаточно вводить не весь шприц, а только половину его содержимого в день, а оставшееся в шприце лекарство (0,5 мл) рекомендуется хранить в холодильнике до следующего приема (предварительно надев на иголку колпачок). Непосредственно перед введением препарата не нужно дополнительно его подогревать.

Инструкция по введению «Декапептила-дейли 0,1 мг»

Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки.

Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца.

Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку.

Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом.

Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу.

Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц.

Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Декапептила-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.



«Диферелин-дейли»

«Диферелин-дейли» выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день подкожно. При этом содержимое ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.

Инструкция по введению «Диферелина-дейли 0,1 мг»

Тщательно вымойте и высушите руки.

Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и флакон с сухим веществом.

Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и быстро (одним движением) вскройте ампулу с растворителем. Спиртовым шариком обработайте крышечку флакона и вскройте его.

Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя во флаконе с сухим веществом; Вещество растворяется практически мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже.

Наберите в шприц растворенное содержимое флакона; держа шприц вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все пузырьки воздуха.

Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку.

Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом.

Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу.

Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и выбросите использованный шприц.

Когда Вы приступаете к введению «Меногона» или «Пурегона», доза «Диферелина-дейли» снижается ровно наполовину; шприц не выбрасывается, а оставшаяся после введения вторая половина содержимого шприца хранится до следующего введения в холодильнике, для чего на иглу повторно надевается колпачок.

Агонисты гонадолиберина необходимо вводить в одно и то же время, лучше вечером. При изменении времени введения препарата (разница больше, чем на час) необходимо сообщить об этом лечащему врачу и вместе с ним обговорить время последующей инъекции.

К каждому препарату прилагается подробная инструкция фирмы - изготовителя об особенностях применения и хранения данного препарата, его побочных действиях, что значительно облегчает их введение самими пациентками. Однако, в связи с тем, что эти препараты имеют свои особенности введения, мы рекомендуем пациентам первую инъекцию сделать в нашем процедурном кабинете. Медицинская сестра процедурного кабинета обучает пациентку всем правилам введения препарата.

Побочные действия агонистов возникают не часто и связаны, главным образом, со снижением уровня половых гормонов в крови: возможно снижение полового влечения, быстрая смена настроения, приливы жара, редко - депрессия. Но все указанные проявления носят преходящий характер и свидетельствуют об эффективности препарата, как это ни парадоксально, т.к., связаны с временным снижением уровня половых гормонов (эстрадиола) в организме. Все указанные симптомы, связанные со снижением эстрогенной насыщенности, проходят после начала введения гонадотропинов за счет усиления выработки эстрогенов в стимулируемых яичниках женщины.

В организме препараты не накапливаются, и все побочные симптомы проходят бесследно. Иногда в месте введения препарата (в месте укола) возникает небольшая болезненность, покраснение или, реже, зуд. Это - местная аллергическая реакция, которая обычно не требует назначения дополнительных лекарств и отмены препарата, но о ней, как и о других возможных побочных эффектах препарата, следует своевременно сообщить лечащему врачу.



Антагонисты гонадолиберина

Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) подобно агонистам блокируют работу гипофиза, и тем самым обеспечивают условия для проведения стимуляции роста фолликулов. Антагонисты назначаются на конечном этапе стимуляции роста фолликулов для предотвращения преждевременной овуляции (как правило, с 6-7 дня стимуляции, то есть применения «Менопура» или «Пурегона»). В процессе стимуляции требуется, как правило, не более 4-х -5-ти инъекций.

К лекарственным препаратам этой группы относятся
«Оргалутран» (фирма “Органон”, Голландия) и
«Цетротид» (фирма “Сероно”, Италия). В нашей компании применяется препарат «Оргалутран».

Препарат выпускается в виде готовых шприцев «Огралутран 0,25 мг». Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства).

Препараты назначаются в виде подкожных инъекций в одно и то же время суток, которое указывается Вашим лечащим врачом.



Инструкция по введению препарата «Оргалутран 0,25 мг»

Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки.
Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца.
Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в правую руку.
Выберите место для подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом.
Держа шприц в правой руке, как «метательное копье», под углом по отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу.
Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро извлеките иглу.
Обработайте место инъекции спиртовым шариком.
Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального оборудования не требуется).


Хорионический гонадотропин (ХГЧ)Хорионический гонадотропин - гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального цикла.

Инъекция ХГЧ предназначена для подготовки фолликулов к пункции и окончательного созревания яйцеклеток. Овуляция наступает через 42-48 часов после введения ХГЧ. Поэтому, пункция фолликулов должна быть проведена перед овуляцией, в противном случае фолликулы будут пусты. ХГЧ назначается за 35 - 36 часов до пункции. Время назначения препарата фиксируется в листе назначений и еще раз уточняется Вашим врачом непосредственно перед проведением пункции.

Многие пациентки испытывают дискомфорт в нижних отделах живота после инъекции ХГЧ вследствие увеличения размера яичников и уверены, будто они овулируют. На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и используемые препараты (а-ГРГ или антагонисты) практически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов.

Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями. Наиболее часто используется препарат
«Прегнил» (фирма “Органон”, Голландия). Препарат внешне выглядит как белый порошок. К каждой ампуле сухого вещества прилагается 1 ампула растворителя. Препарат вводится внутримышечно.

Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.



Инструкция по введению препарата «Прегнил»

Время введения ХГЧ решающим моментом в лечении, поэтому препарат должен быть введен точно в рассчитанное время!
Тщательно вымойте и высушите руки.
Приготовьте заранее: одноразовый шприц с иглой, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, и лекарство (ампула с сухим веществом).
Возьмите ампулу с сухим веществом из упаковки; удалите все пластиковые защитные покрытия.
Обработайте спиртовым шариком каждую ампулу.
Удалите колпачок с иглы, введите иглу прямо и устойчиво в центр резиновой крышки ампулы с растворителем.
Переверните ампулу верх дном.
Опустите поршень шприца для забора стерильного растворителя (в количестве 3 мл), после чего отсоедините пустую ампулу.
Удалите пузырьки воздуха из шприца путем легкого пощелкивания по нему или потряхивания его пальцами с последующим выдавливанием воздуха поршнем шприца.
Выберите место для внутримышечной инъекции. Натяните кожу в выбранном месте левой рукой.
Возьмите готовый к употреблению шприц и ватный шарик, смоченный спиртом, в правую руку. Обработайте кожу спиртом и спрячьте использованный шарик под левой рукой.
Держа шприц, как «метательное копье», введите под углом иглу в мышцу, после чего резким надавливанием на поршень выдавите все содержимое шприца, удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом.
Поместите использованные инструменты и медикаменты в контейнер для сбора мусора.

ЧТО КАСАЕТСЯ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫХ ЦЕН ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ
МЕНОПУР - 1 ампула около 750-800 рублей
ПУРЕГОН - 1 ампула около 700-800 рублей
ГОНАЛ Ф - 1 ампула около 1000-1200 рублей
ДЕКАПЕПТИЛ - 1 ампула около 2000 рублей (НЕ УВЕРЕНА:((()
ДИФЕРЕЛИН - 1 ампула около 650 рублей (НЕ УВЕРЕНА мне не кололи:(()
ПРЕГНИЛ 5000 - 1 ампула 700-800 рублей

Источник цен (это же поиск лекарств по москве):
http://www.medlux.ru/ (хороший сайт)
http://www.aptechka.ru/search.htm

Очень хорошая сеть аптек САМСОН ФАРМА, цены очень демократичные, соответственго очереди - нет:)))http://www.samson-f.ru

ВСЕМ УДАЧИЩИ!!!!!

W НЕДАВНО ОТКРЫЛА ДЛЯ СЕБЯ НОВУЮ АПТЕКУ:
Метро Алексеевская, МЕПИКО (около метро 2 минуты хотьбы)
648-41-40
Проспект Мира д.112
Цены приятно радуют!!!
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:04

РУБРИКА "ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ"
Заболевания женской половой системы. Невынашивание беременности

ОГРОМНАЯ ДЕВЧОНКИ ПРОСЬБА, БЕРЕМЕННЫМ НЕ ЧИТАТЬ!!!! МОЙ ВАМ НАКАЗ Exclamation Exclamation Exclamation


Соответственно, статья здесь приведена не полностью, полностью Вы с ней можете ознакомиться, пройдя по http://www.solvay-pharma.ru/doctors/gyn/article.a" target="_blank"> ссылочке...http://www.solvay-pharma.ru/doctors/gyn/article.a spx?id=1504

ОТ МЕНЯ Данная статья будет полезна особо любопытным... тем у кого была ЗБ, выкидыш и т.д.... кто хочет знать, как себя вести в случае чАго.... кто увидит знакомые диагнозы или лекарственные формы...я, например, когда лежала после подсадки и через неделю у меня начались боли внизу живота... боялась не двигалась и ничего не делала, даже но-шпу не пила, думая что это вредно... а вот тут почитала, что НО-ШПУ даже НУЖНО пить в таких случаях... кроме того, я дама психическая, собоенно под действием гормонов, а в этой статье говорится, как неблагоприятно сказывается эмоциональный настрой на исходе ЕНТОГО мероприятия (особенно положительный исход во многом обусловлен благоприятным психологическим настроем).. валериана, пустырник и магне В6 - FOREVER Одна из важнейших проблем практического акушерства - невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Прерывание беременности
до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем),
с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка.
Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.

Основной вид акушерской патологии - самопроизвольный аборт. Его частота - от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины - генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие "de novo", эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.

Самопроизвольный аборт

Тактика ведения беременных

В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз "анэмбриония", или "неразвивающаяся беременность", врач может поставить до появления ее симптоматики.

Угрожающий аборт

Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.

При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов - это благоприятный признак
определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
сделать УЗИ
При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.

SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы - иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.

При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, индометацин.

Начавшийся аборт

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим и неполным абортом, ИЦН.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации
гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона
отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты
предлежание хориона или плаценты
В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и ее характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно провести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери, и поскольку кровь - хорошая питательная среда для микроорганизмов, существует опасность инфицирования.

Лечение

Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует "приклеиванию" хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Вводить препарат целесообразно внутривенно (в/в) капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или внутримышечно (в/м) по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день.

После остановки кровотечения пациентка должна принимать препарат в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму. Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, магне в6, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан ВОБЭНЗИМ по 3 таблетки 3раза вдень за 40 минут до еды.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу

Характеризуется схваткообразной болью в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, возникают схваткообразная боль в низу живота и кровотечения разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

B связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходима неотложная помощь. При поступлении в стационар пациентке надо срочно сделать анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность.

Важно стабилизировать состояние больной, начав вливание в/в кровезаменителей: физиологический раствор с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

Поскольку этот препарат может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки введение окситоцина прекращают. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в ее полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят, а назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждает УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое - простагландина F2a, интравагинальное - суппозиториев простагландина Е2.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть различным в зависимости от его причины. В одних случаях сначала сокращается матка, что вызывает отслойку плодного яйца. В других сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

Меры, необходимые при угрозе самопроизвольного аборта
I триместр беременности - наиболее ответственный период, во многом определяющий ее дальнейшее течение. В ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна, не было обследования женщины до беременности и подготовки к ней.

Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, ограничивая сроки их применения. Целесообразнее использовать немедикаментозные виды терапии.

При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.

Установив, что сердцебиение эмбриона есть, надо назначить пациентке комплексное лечение, в том числе

физический и сексуальный покой
психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы
Проведенное в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН психодиагностическое тестирование позволило выявить у пациенток с привычным невынашиванием тревожно-депрессивный невротический синдром еще до беременности. С ее наступлением их состояние отличается внутренней напряженностью, неуверенностью, тревогой, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дискомфорта.

Патогенетическую основу невротического синдрома составляют различные формы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего является нарушение адаптивного целенаправленного поведения.

Можно предположить, что психосоматическое единство организма способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые в норме обеспечивают успешное развитие беременности.

Основная задача лечения психовегетативного синдрома - снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив ее на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также профилактикой прерывания беременности и устранением болевого синдрома как факторов, усиливающих чувство тревоги.

Если терапия, коррегирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания у данного контингента женщин недостаточно эффективно.

Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН комбинированный препарат магния - магне-В6 стали назначать как базисную терапию практически всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания.

Магне-В6 принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 таблетки на ночь.

Длительность приема - от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки.

Побочных эффектов препарат не вызывает ни у кого. Каких-либо нарушений в развитии плода от применения магниевой терапии также не отмечается.

Опыт назначения магне-В6 в течение 2 лет более чем 200 пациенткам показал такие результаты:

седативный эффект, уменьшение чувства тревоги, нормализация сна - у 85% беременных
уменьшение боли в низу живота, в пояснице - у 65%
нормализация работы кишечника - у всех пациенток, страдающих запорами

Магне-В6 - эффективное средство лечения угрозы прерывания беременности наряду с этиопатогенетическими методами. Этот препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма и действует как мягкий транквилизатор.

Он показан для широкого применения в акушерской практике, в стационарных и амбулаторных условиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения угрозы преждевременного прерывания беременности, особенно у такого сложного контингента, как женщины с привычным невынашиванием беременности.

Кроме препарата магния, рекомендуется спазмолитическая терапия: дротаверин (но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли - по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.

В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (гинипрал). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально под контролем данных клинических и лабораторных исследований.

Привычная потеря беременности эндокринного генеза

Причины патологии - неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.

Для диагностики НЛФ многократно определяют ректальную температуру, уровни гормонов на 7-8-й день и 22-23-й день цикла или на 4-й день подъема ректальной температуры.

НЛФ, обусловленную гормональными нарушениями, следует отличать от НЛФ, вызванной хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, поражением рецепторного аппарата эндометрия, нарушением экспрессии гена рецепторов прогестерона, поскольку от этого зависит лечение.

При НЛФ гормонального генеза снижается выработка прогестерона во 2-ю фазу цикла. Полагают, что в этом случае формирование НЛФ обусловлено гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пикалютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.

Подготовка к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ

С этой целью может быть использована циклическая гормональная терапия. Применяют комбинированный двухфазный препарат (фемостон), содержащий в качестве эстрогенного компонента 2 мг эстрадиола, а гестагенного компонента - 10 мг, дидрогестерона.

Дидрогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, не обладает андрогенной активностью и анаболическим эффектом.

Препарат представлен в виде таблеток оранжевого цвета (они содержат эстрадиол) и таблеток желтого цвета, содержащих дидрогестерон. Первые 14 дней цикла принимают по оранжевой таблетке в день, вторые 14 дней - по желтой. При выраженной НЛФ целесообразно на вторые 14 дней добавить еще 10 мг дидрогесте-рона. Затем врач может повторить курс.

При отсутствии фемостона используют сочетанную гормональную терапию этинилэстрадиолом и прогестероном.

Этинилэстрадиол (микрофолин) - синтетический эстрогеновый препарат назначают с 5-го дня цикла по таблетке (50 мкг) в день.

С 15-го по 18-й день цикла к ней добавляют прогестерон (Дюфастон) - по 10 мг 2 раза в день.

А с 18-го по 26-й день цикла дают только Дюфастон - по 10 мг 2 раза в день.

Одновременно с гормональными препаратами принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту.

При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ можно подготовить пациентку к беременности с помощью контрацептивных препаратов, таких, как регулон или три-регол, по обычной для них схеме в течение 2 циклов.

После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.

Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, кломифен назначают по 50 мг с 5-го дня цикла раз в день в течение 5 дней.

Побочные эффекты наблюдаются в основном при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редкие жалобы на боль в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все они быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и наступления беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры.

Для диагностики гиперстимуляции яичников (это наиболее тяжелое осложнение лечения) требуются УЗИ и выявление уровня эстрогенов (Е2).

Лечение кломифеном не следует проводить более 3 циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15-й день цикла при хорошем уровне эстрогенов можно назначить в/м инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) по 5-10 тыс. ME. При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе.

Если уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов) во 2-й фазе цикла нормальный, НЛФ скорее всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональные препараты неэффективны. Очень хорошие результаты дает лечение электрофорезом с медью. С 5-го дня цикла проводят 15 процедур. Такой метод применяют 2 цикла подряд.

Можно использовать и электромагнитное поле мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 гц по 30 минут в течение 10 дней в 1-ю фазу менструального цикла. Отмечаются повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Эффективна также иглорефлексотерапия. В комплексной терапии НЛФ можно использовать и гомеопатический препарат дисменорм по таблетке 3 раза в день в непрерывном режиме в течение 3-6 месяцев.

Лечение во время беременности
У большинства женщин с НЛФ даже несмотря на подготовку к беременности она протекает с проблемами, особенно в I триместре при формировании плаценты. Нередко они возникают во II и III триместрах за счет формирования первичной плацентарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, а также инфантилизме матки.

Поэтому с первых же недель необходим контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории пациенток нередко матка отстает в размерах от срока гестации. Гормональное исследование показывает низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, происходит раннее исчезновение желточного мешка.

Для нормального протекания беременности целесообразно вводить поддерживающие дозы ХГЧ - 5 тыс. ME 2 раза в неделю под контролем уровня ХГ, поскольку он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации.

Печальный опыт применения диэтилстильбэстрола показал, что следует очень осторожно относиться к использованию гормональных средств при беременности. Эстрогены в этот период вообще не применяют.
В случае недостаточного эффекта ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день.

Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности - до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) - иммунизации беременной лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA.

Данные, полученные в результате тщательных иммунологических и эндокринологических исследований, длительных наблюдений (более 20 лет) за рожавшими женщинами и их детьми, дают право утверждать, что это чрезвычайно эффективный метод терапии привычного невынашивания I триместра, обусловленного НЛФ, пороками развития матки, ее гипоплазией или хроническим эндометритом.

ЛИТ оказывает эффект на протяжении 4 недель. Затем метод можно повторить. Он стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшая случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

Донор должен быть практически здоров и освидетельствован согласно действующей инструкции (приказ № 364 от 14/IX 2001 г. об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов). Кроме того, проводится анализ крови донора (RW, ВИЧ, HBsAg, HCV), а также биохимический (билирубин, ферменты АЛТ, ACT), и только при отрицательных результатах она может быть использована для получения лимфоцитов.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:04

Продолжение
Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза
Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

Женщина получает от 0,125 мг до 0,5 мг в день под контролем 17-кетостероидов(17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуются менструальный цикл, овуляция и наступает беременность.

Одновременно с дексаметазоном назначают комплексы метаболической терапии или витамины, включая фолиевую кислоту.

Если беременность не наступила в течение 2-3 циклов, можно стимулировать овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема дексаметазона или назначить на 2-3 цикла препарат, содержащий этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, -дексаметазон.

По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии - в среднем от 2 до 4 циклов.

Тактика ведения беременности

Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться - плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.

Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.

Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.

Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.

Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.

В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.

Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.

Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток - яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках - по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число - 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе - первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности - у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности
Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием - этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

при УЗИ - на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм
по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
в анализе крови - уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл
Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии - 4-5 циклов.

Смешанная форма гиперандрогении

Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки - увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.

Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

Подготовка к беременности
Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.

Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляцию кломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить бромокриптин с 10-го по 14-й день цикла по 2,5 мг 2 раза в день.

Такую терапию проводят не более 3 циклов, и если беременность не наступила, резонно рекомендовать оперативное лечение поликистозных яичников.

Во время подготовки женщины к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении ей назначают комплексы метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза - носители самых разнообразных вирусов.

Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении

После наступления беременности необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как угроза прерывания беременности возникает у 36% таких больных. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять, - не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Учитывая в анамнезе НЛФ-14 стимулирование овуляции, целесообразно назначить Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах. Он показан при относительной гиперэстрогении, когда отношение Е2 и Р > 1,5.

Если оно в норме, лечение гестагенами можно не проводить. Гормональную терапию ими прекращают в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.

При низких уровнях ХГ можно вводить эти препараты в поддерживающих дозах. Их назначение должно проводиться под контролем уровня 17-КС.

Пациенткам с яичниковой формой гиперандрогении лечение дексаметазоном прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины (такое осложнение бывает у 34,2% пациенток этих групп), из-за чего лечение дексаметазоном после 35-36 недель не показано. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

Привычная потеря беременности аутоимунного генеза. Антифосфолипидный синдром (АФС)

Тактика подготовки к беременности

Подозрение на наличие первичного АФС может возникнуть при таких данных анамнеза пациентки: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, раннее начало токсикоза второй половины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, отслойка хориона. В этом случае необходимо исследование крови - гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА).

Если выявлен ВА, следует провести ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной его природы, так как в настоящее время нет технических возможностей дифференциальной диагностики.

Для исключения инфекции и выявления инфекционных причин появления антифосфолипидных антител необходимы:

бактериологическое исследование слизи шейки матки
ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) на обнаружение вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидии, микоплазмы, уреаплазмы
вирусурия
оценка иммунного и интерферонового статусов
Помимо этих исследований надо определить спектр антител к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела, антифосфати-дилсериновые, антифосфатидилинозитоловые, антифосфатидилэтаноловые, антифосфатидилхолиновые и антитела к фосфатидиловой кислоте.

Возможно, что для диагностики полученные данные не столь важны, но в определении тактики ведения пациентки они могут оказать существенную помощь.

Известно, что, если обнаружены, например, антитела к кардиолипину, прерывание беременности происходит в более поздние ее сроки и обусловлено такими осложнениями, как задержка внутриутробного развития, токсикоз второй половины беременности. А при наличии антител к фосфотидилсерину и фосфатидилхолину чаще всего наблюдается потеря беременности на ранних сроках.

Поскольку практически все пациентки с АФС имеют персистентную вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности должна стать антибактериальная (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования и данным ПЦР), противовирусная и иммуномодулирующая терапия.

Необходимо проводить комплексы метаболической терапии и системной энзимотерапии не меньше месяца.

Назначают вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день. Параметры иммунограммы помогают нормализовать имунофан, а интерферонового статуса - индивидуально подобранные индукторы интерферона. Целесообразно использовать энтеросорбенты, например, энтеросгель.

После такой терапии требуются контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА). Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность антифосфолипидных антител (АФА).

Если после проведенного лечения остаются изменения гемостазиограммы, назначают антиагреганты и/или антикоагулянты либо проводят курс плазмафереза. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используют аспирин по 100 мг в день. Уже в течение 6-10 суток приема этого препарата тромбоксан А2 /простациклин-баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов.

Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной к нему чувствительности.

В связи с тем, что этот препарат накапливается в организме, его прием нужно прекратить за 6-10 дней до ожидаемых родов, так как могут возникнуть геморрагические осложнения у матери и плода, особенно если на фоне приема аспирина начинается угроза выкидыша.

Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения. В значительной степени их можно избежать, если принимать аспирин в кишечно-растворимой оболочке, например, тромбо АСС или аспирин кардио.
Дипиридамол (курантил) - один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывая ее расслабление и предотвращая агрегацию, адгезию тромбоцитов.

Дипиридамол также улучшает маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровотоки и оказывает иммуностимулирующее действие за счет индукции биосинтеза интерферона.

Противопоказания к его использованию: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, геморрагический синдром.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение АД, общая слабость.

При назначении дипиридамола врач должен предупредить пациентку, чтобы она не пила кофе, крепкий чай и ксантинсодержащие напитки - пепси- и кока-колу.

К третьей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностабилизирующие, такие, как реополиглюкин.

Реополиглюкин - это 10%-ный раствор полимера глюкозы - декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия - сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.

Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.

Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.

Гепарин среднемолекулярный (гепарин содиум) - антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови.

После подкожного введения пик действия препарата наблюдается через 3-4 часа. Он не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия на плод.

Дозы следует подбирать строго индивидуально. Возможно также в/в введение. Об эффективности гепарина свидетельствует увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой.

Побочные эффекты: остеопороз, гепарининдуцированные тромбозы, кровотечения у 2-3% пациенток.

Многих осложнений можно избежать, используя гепарины низкомолекулярные (ГНМ), которые получают путем деполимеризации: надропарин кальциум (фраксипарин) и дальтепарин содиум (фрагмин).

Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.

У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.

Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.

Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто - варфарин. Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).

Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.

Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты - благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.

Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.

Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.

При использовании малых доз преднизолона - 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.

Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.

Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.

Тактика ведения беременности

В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол - по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.

При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного - по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум - подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум - подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.

Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии - реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения - 2-3 капельницы.

Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.

Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.

Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС - профилактика плацентарной недостаточности.

Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)

Подготовка к беременности

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат

привычное невынашивание беременности
искусственные аборты в анамнезе
использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
инфекционные и аллергические заболевания
Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность - необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.

Ведение беременности
Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.

Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.

Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.

В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:05

В другой темке давали ссылку на эту статью.... интересненько.... а КТО-НИБУДЬ ИЗ ВАС ДЕЛАЛ ПГД? И каковы результаты????

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) позволяет провести генетическое тестирование эмбриона еще до переноса его в полость матки и, соответственно, еще до наступления беременности. Данная методика проводится в рамках программы ЭКО и позволяет переносить в полость матки только «здоровые» эмбрионы, у которых не выявлено тех генетических заболеваний, для обнаружения которых эта диагностика проводилась. Обычно этот тест проводят на эмбрионах на 3 день их жизни.

Впервые ПГД выполнено в 1988 г в Лондоне, в госпитале Хаммерсмит. С тех пор проведено уже много тысяч таких процедур, наступили и уже благополучно закончились сотни беременностей. Широкое распространение этой манипуляции привело к созданию в 2001 году профессиональной ассоциации по проведению ПГД.

Кандидатом на ПГД является любая семейная пара, у которой повышен риск передачи ребенку наследственных заболеваний. Однако, для того, чтобы диагностика могла быть выполнена, данная генетическая патология должна быть определяема. Другими словами, специфический ДНК-тест на это заболевание должен уже существовать или может быть разработан. В некоторых ситуациях, если точное положение гена не может быть определено, ПГД может быть выполнено по методу «сцепления генов» или по прослеживанию этой болезни в семье. В любом случае, консультирующий Вас специалист – генетик или репродуктолог – скажет, подходит ли Вам выполнение данной манипуляции.


Как происходит предимплантационная генетическая диагностика?
Разумеется, данная методика проводится в рамках программы ЭКО. Для проведения ПГД очень важно получить достаточно большое число эмбрионов, поэтому работа яичников в этом случае может стимулироваться активнее, чем в обычной попытке ЭКО. Основные этапы ЭКО проходят, как в «обычной» попытке лечения бесплодия: контролируемая стимуляция суперовуляции, трансвагинальная пункция фолликулов и получение половых клеток супруга. В лаборатории эмбриологи выращивают эмбрионы до тех пор, пока они не достигнут 3 суток жизни, и не будут состоять из 6 – 8 клеток, которые называют бластомерами.

Дело в том, что на этом этапе развития клетки эмбриона обладают потрясающей способностью, которая называется тотипотентность. Это означает, что все бластомеры абсолютно равноценны, могут развиваться в любые клетки и способны к взаимной замене. То есть при удалении одного из бластомеров остальные клетки эмбриона, по мере дальнейшего дробления, замещают этот дефект без какого-либо вреда для растущего зародыша. Так вот, одну из клеток эмбриона «отщипывают», её генетическое содержимое изучают и дают заключение – «болен» этот эмбрион или нет, или какого он пола. После этого «хорошие» эмбрионы (обычно 2 – 3) переносят в полость матки. Остальные здоровые эмбрионы замораживают, чтобы был запас, если эта попытка будет неудачной. А «плохие» эмбрионы уничтожают, разумеется, только с согласия супругов.

К сожалению, ПГД не гарантирует наступления беременности. Даже без этого дополнительного воздействия на эмбрионы, вероятность беременности в ЭКО не превышает 40 - 45 %. Надо признать, что и сама ПГД несколько снижает вероятность беременности. Если Вас смущает возможное снижение вероятности наступления беременности, то у Вас всегда остается альтернатива этой методике, а именно – генетическая диагностика эмбриона при уже наступившей беременности. Это так называемая пренатальная инвазивная диагностика. При этом или захватывают кусочек плодных оболочек (биопсия ворсин хориона) или отсасывают 2-3-мл околоплодной жидкости (амниоцентез), а потом уже в лаборатории оценивают наличие генных болезней. Если патология обнаружена – то беременность прерывают, если нет – то вынашивают дальше. Конечно, у этих методов есть своя вероятность осложнений, включая прерывание беременности.

Какие же преимущества ПГД? Одно из главных – в полость матки переносят только эмбрионы без генетических болезней и у Вас не будет вопроса – прерывать или нет уже имеющуюся беременность. Во-вторых, есть целый ряд наследственных заболеваний, которые проявляются только в зрелом возрасте, например, наследственная атаксия. Вам не придется с напряжением ждать взросления ребенка и бояться – появится эта болезнь или нет. К сожалению, ПГД имеет и свои недостатки – во-первых, как уже упоминали – вероятность беременности снижается, а во-вторых, это значительно дороже проведения генетических тестов при спонтанной беременности.

Самое главное – то, что на свете нет абсолютно 100% надежных и достоверных методов диагностики. Вот и ПГД достоверна в 97-98% случаев. И второй самый важный момент – ПГД не повышает риска врожденных пороков развития, который остается таким же, как и у всех людей - 2-3%.

В завершение надо отметить, что эта крайне сложная методика постепенно становится, конечно, не рутинной, но все более и более привычной. Но не настолько, чтобы ее можно было выполнить в любой клинике. Поэтому, если для лечения бесплодия Вы обращаетесь в клинику, где Вам могут провести такое исследование, то, вероятнее всего – это современная клиника, оборудованная по последнему слову репродуктивной технологии, в которой работают профессионалы высокого уровня.

http://www.eco-baby.ru/pgd.shtml
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:05

Правила поведения после переноса эмбрионов
Exclamation Exclamation Exclamation
Еще ДО переноса берут кровь на эстрадиол и прогестерон: нужно знать, каков уровень гормонов, чтобы грамотно назначить поддержку. И не назначить много, во избежание гиперстимуляции яичников, и не оставить без питания те эмбриончики, которые захотят стать детками

Кроме того, делают УЗИ – выясняют, что происходит с яичниками и с маткой. В яичниках видны полости кист, образовавшихся после пункции фолликулов (это нормально), а в матке интерес к толщине и строению эндометрия. Он должен быть не менее 10-12 мм, чтобы удачно принять в свои обьятия зародыш.

Какие наблюдения может проводить сама пациентка, чтобы повысить шансы на успех?

Хотя конечная цель всей программы ЭКО – беременность, в эти две недели ОЖИДАНИЯ нужно обращать внимание сразу на несколько процессов, происходящих в связи с имплантацией. Хотя, сразу стоит сказать, что саму имплантацию почувствовать невозможно.
Итак, первое – нет ли синдрома гиперстимуляции яичников. Это оценивается по самочувствию: нет ли вздувшегося живота, болей в брюшной полости, отечности, головной боли, мушек перед глазами и т.д. ЕСЛИ вдруг что-то появляется, немедленно свяжитесь с Вашим врачом – только профессионал может оценить степень опасности и назначить адекватное лечение. Кроме того, выявление СГЯ требует изменений в программе поддержки.

Второе – уровень эстрадиола и прогестерона в крови, как показатель адекватности поддержки. Этот контроль осуществляется ТОЛЬКО путем гормональных исследований. В 99 % случаев кровь на гормоны берут 3 раза: в день переноса эмбриона, на 7 сутки после переноса, на 14 день – вместе с анализом на ХГч. Более частый контроль мало что прибавляет к нужной информации о внутренних процессах.

Третье – общее состояние, связанное с проведенным ЭКО. Нет ли болей внизу живота, кровянистых выделений, любых изменений любых органов, кроме самих половых. Проблемы могут возникать помимо СГЯ, от колебаний гормонов на высоком уровне. Кроме того, появление кровянистых выделений может быть связано со слабой поддержкой, а потому потребует изменения назначений. Во всяком случае, любые проблемы, возникающие в период от подсадки до контроля ХГч, требуют обязательной консультации с врачом.

Как вести себя в эти две недели?

Ничего экстремального – ни езды на горном велосипеде, ни лежания пластом. Физические нагрузки должны быть ограничены из-за увеличенных яичников с кистами (это будет проходить еще 2-3 недели). А ограничение подвижности резко снижает снабжение организма кислородом, что плохо влияет на приживаемость эмбриона. Так что лучше всего – расслабленная жизнь с длительными спокойными прогулками на свежем воздухе (а не по магазинам!).

Чем питаться от подсадки до четырнадцатого дня?

Опять-таки, ничего экстремального. ЕСЛИ нет угрозы СГЯ, и врач не рекомендует особую диету, то питание должно быть обычным, без переедания и голодания. Менять диету именно в это время – опасно, организм начнет перестраиваться, и ему будет не до сохранения беременности. То есть, не надо переходить на вегетарианскую пищу или налегать на мясо.
Если же врач рекомендует ограничение соли, обильное питье, живую зелень и т.д., не пренебрегайте – каждая мелочь может сыграть очень важную роль в борьбе за беременность.

Можно ли принимать успокоительные средства?

И можно, и, порой, даже нужно. Если вам не сидится, не лежится, если мысли о будущем и черные предвкушения мешают жить, то расслабление пойдет только на пользу. Ведь при волнении выделяются адреналин и биоактивные вещества, которые могут нарушить внутреннее равновесие в организме и снизить шансы на имплантацию.

Пользуйтесь самыми простыми средствами – валерианой (в таблетках или отваром), пустырником, другими успокаивающими сборами. Седативные препараты типа Реланиума лучше не использовать – они достаточно глубоко затрагивают внутренний баланс организма, а это может оказаться той самой последней каплей…

СЕКС ВО ВРЕМЯ ЭКО

Вопрос о сексе во время беременности еще впереди, секс для зачатия при ЭКО не нужен, так что остается только удовольствие или расслабление, забота о партнере или любовь.
Если говорить кратко, то ЭКО сексу не помеха, а секс не мешает нормальному протеканию программы ЭКО. Есть лишь один период, когда мужчине нужно поберечь семя – это 3-5 дней до пункции, то есть до сдачи спермы в целях оплодотворения. Но, по большому счету, это проблема лишь мужчины, который, тем не менее, остается в силах доставить удовольствие жене любым другим способом.

А теперь поподробнее, по этапам ЭКО.

Стимуляция суперовуляции
Первые дни – месячные, лучше не рисковать, чтобы не занести банальную инфекцию. Затем – вплоть до воздержания перед пункцией, - можно, но чем ближе к пункции, тем осторожнее. Ведь фолликулы растут, яичники становятся большими, могут прилегать к матке или даже к стенкам влагалища. И удары при фрикциях таким яичникам вовсе не нужны. Вряд ли фолликулы лопнут, но даже небольшая травма может изменить кровообращение в этой области. Так что МОЖНО, но ОСТОРОЖНО.

Пункция
В день пункции вагинальный или анальный секс полностью исключен: прокол стенки влагалища и яичников – это хоть и мелкие, но ранки. Им нужно дать время затянуться. Да и, опять-таки, риск банальной инфекции всегда существует.

Этап выращивания эмбрионов (от пункции до переноса)
Можно, но ОЧЕНЬ осторожно. Если женщине больно или хотя бы неприятно, то не нужно вовсе. А неприятно может быть и из-за состояния яичников, и из-за синдрома гиперстимуляции, и просто от нервов.

После переноса эмбрионов в полость матки и до определения ХГч.
Для мягкого и осторожного секса противопоказаний нет. Конечно, если есть желание, и нет синдрома гиперстимуляции яичников. Обычный, не-экстремальный секс может и отвлечь от переживаний, и дать новые силы, и продемонстрировать единение супругов в минуту волнений.

Если беременность подтверждена
Лучше отказаться от обычного секса на 2-3 недели, чтобы имплантация не подвергалась риску. Если уж очень хочется, то лучше прибегнуть к заместительным вариантам – без проникновения. В дальнейшем интимное поведение протекает по обычным для беременности правилам: осторожно, без ударов и глубокого проникновения, избегая дней, в которые были бы месячные, полностью отказываясь, если появляется угроза прерывания.

Если попытка оказалась неудачной
Ограничений для секса нет.

Словом, если есть обоюдное желание, и нет осложнений в течении ЭКО, то можно все! Но осторо-о-ожно-о-о…

http://www.ma-ma.ru/ru/library/article/34474.php
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:12

Особенности ведения женщин с аутосенсибилизацией к хорионическому гонадотропину человека

АНТИТЕЛА К ХГЧ ------------------------------------------------------------ --------------------

П.А.Кирющенков

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

------------------------------------------------------------ --------------------

Около 80% необъяснимых репродуктивных потерь связано с иммунологическими проблемами. Один из вариантов аутоиммунных репродуктивных потерь связан с выработкой аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: хорионическому гонадотропину человек (ХГЧ), эстрадиолу, прогестерону, гормонам роста и тиреоидным гормонам.
A.Beer и J.Kwak [1, 2] предлагают систематизированный подход к анализу иммунологических фаакторов, приводящих к привычному невынашиванию беременности, потерям беременности после ЭКО и в ряде случаев к бесплодию. Наихудший прогноз для наступления и вынашивания беременности имеет форма, связанная с повышенной цитолитической активностью естественных киллеров с фенотипом CD56 на системном и локальном уровнях [3]. Процесс активации данных клеток регулируется гормонами беременности, а также за счет местных реакций, происходящих в процессе трофобластической инвазии [4]. Синтезируемые этими лимфоцитами провоспалительные цитокины нарушают процессы имплантации, вызывают некроз децидуальной ткани. Кроме того, при этой форме повышается активность CD19+5+ B-лимфоцитов, одной из функций которых является продукция аутоантител к гормонам, в том числе к ХГЧ [5].
Кроме цитолитических функций аутоантител, следует отметить их негативное влияние на систему гемостаза. Независимо от формы аутоиммунного процесса в органах и тканях, где происходит непосредственный контакт антигена с антителом, развиваются воспалительные процессы, сопровождающиеся избыточным локальным тромбообразованием. При значительном объеме аутоиммунного повреждения в периферическом кровотоке возникают изменения в системе гемостаза, характеризующиеся как хроническая форма синдрома ДВС (диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови (ДВС-синдрому).
Первоначально выработка в организме антител к ХГЧ предлагалась для создания контрацептивной вакцины, предназначенной для регуляции фертильности. Однако, несмотря на разработку вакцин, содержащих b-субъединицу, получить устойчивый титр антител к ХГЧ до настоящего времени не удалось [6].
Имеются данные, свидетельствующие о возможности антителообразования при использовании гонадотропинов, применяемых с терапевтической целью [7].
Следует отметить, что до настоящего времени не сформулировано целостного представления о значении аутосенсибилизации к ХГЧ в генезе репродуктивных потерь. Отсутствует единое мнение о терапевтических мероприятиях при этой патологии вне и во время беременности. Предлагается использование глюкокортикоидных и противотромботических препаратов, иммуноцитотерапии, внутривенного введения иммуноглобулина, препаратов, ингибирующих ТНФ (энбрел), циклоспорина. В ряде случаев рекомендуется прибегать даже к суррогатному материнству [2].

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния репродуктивной функции, особенностей течения гестационного процесса разработать принципы подготовки и ведения беременности у женщин с аутосенсибилизацией к ХГЧ.

Всего обследовано 274 женщины.
Из них
1-ю основную группу составила 91 женщина с изолированной аутосенсибилизацией к ХГЧ.
Во 2-ю основную группу вошла 91 женщина с наличием а-ХГЧ и ВА (волчаночный антиоагулянт).

Женщин основных групп (182 пациентки) наблюдали в динамике беременности, из них 35 женщин 1-й группы и 37 женщин 2-й группы обратились до наступления беременности.

В основных группах 17,6% женщин были первобеременными, 82,8% – повторнобеременные. Для оценки влияния различных видов аутоантител на параметры системы гемостаза была выделена группа сравнения из 36 женщин с АФС при отсутствии антител к ХГЧ. Критерием отбора в основные группы и группу сравнения служило отсутствие на момент обследования инфекционных заболеваний, эндокринной патологии, пороков развития гениталий, генетической и соматической патологии.
Контрольную группу составили 20 здоровых небеременных и 30 первобеременных женщин с физиологическим течением беременности. Средний возраст женщин 1-й группы составил 29,2±0,5 года, 2-й группы – 28,5±0,6 года.
Проведенный ретроспективный анализ показал, что предрасполагающими факторами развития аутосенсибилизации к ХГЧ у женщин являются следующие:
• перенесенные ранее инфекционные заболевания, в том числе хронический тонзиллит, встречающийся в 46,1% наблюдений;
• отягощенный аллергологический анамнез – 13,2% случаев;
• искусственное прерывание беременности в анамнезе – в 33,3% случаев;
• самопроизвольные репродуктивные потери в типичные сроки: в I триместре – 7,8±0,2 нед (76,4%), во II триместре – 24,8±0,9 нед (17,9%), в III триместре – 33,8±0,8 нед (5,7%);
• использование ранее гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции.

По данным лабораторного обследования женщин с аутосенсибилизацией к ХГЧ до беременности, установлено:
• уровень ЛГ, ФСГ, ттг находился на нижней границе нормы, несмотря на высокую частоту перекрестного реагирования антител к перечисленным гормонам и ХГЧ (93%);
• уровень эстрадиола и прогестерона был ниже нормы, что, вероятно, определяло высокую частоту недостаточности лютеиновой фазы (77,1%);
• в периферической крови повышение относительного содержания лимфоцитов с фенотипом CD56 в 4 раза, CD19+5+ в 2 раза по сравнению с нормой (p<0,005);
• признаки активации внутрисосудистого свертывая крови при аутосенсибилизации к ХГЧ в 10,1% наблюдений, при сочетании а-ХГЧ и ВА в 42,9% наблюдений.

При выявлении антител к ХГЧ предгестационная подготовка представляла систему следующих реабилитационных мероприятий:
• терапевтическое обследование с использованием при необходимости соответствующего лечения, в первую очередь при сердечно-сосудистой патологии;
• курсы метаболической терапии;
• коррекцию недостаточности лютеиновой фазы с использованием гестагенных препаратов (утерожестан по 2–4 таблетки в сутки) во II фазу менструального цикла с обязательным измерением ректальной температуры и ультразвуковым контролем за толщиной эндометрия в течение 2–3 циклов;
• проведение курсов системной энзимотерапии, учитывая ее благоприятное влияние на утоиммунные процессы и показатели системы гемостаза, по 3 таблетки 3 раза в течение 1 мес и более (вобэнзим);
• противотромботическую терапию. Гепарин в виде подкожных инъекций по 15 000 ЕД в сутки использован у 3 (10,3%) женщин 1-й группы и 12 (42,9%) женщин 2-й группы. Длительность курсов гепаринотерапии составлял от 10 до 32 сут. Аспирин в дозах 0,5 г через 48 ч использовали у 1 (1,1%) пациентки 1-й группы и 6 (21,5%) – 2 группы. Длительность курсов составила от 20 до 35 сут. Критерием отмены противотромботических средств являлась устойчивая нормализация основных параметров гемостазиограммы;
• гюкокортикоидную терапию (метипред, преднизолон), начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла. Подбор дозы препаратов осуществляли с учетом уровня аутоантител (а-ХГЧ, ВА), степени отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости, он составлял от 2,5 до 20 мг в пересчете на преднизолон.

Как показал ретроспективный анализ, проведение соответствующей предгестационной подготовки позволило уменьшить частоту угрозы прерывания беременности в 2,9 раза, развития хронической формы синдрома ДВС в 2,5 раза (p<0,05).
Течение беременности при аутосенсибилизации к ХГЧ осложнялось угрозой прерывания беременности более чем в половине случаев, развитием плацентарной недостаточности, достигающей в III триместре уровня 54,4%.
УЗИ в динамике беременности позволило установить высокую частоту нарушений процессов имплантации и плацентации (25,3%), замедление темпов “созревания” планцеты (66,7%) и постепенное снижение фетоплацентраного кровотока, достигающее максимальных значений в 30–33 нед.
На первом этапе исследования (1991–1995 гг.) с целью снижения уровня антител к ХГЧ глюкокортикоидные препараты на протяжении беременности использованы в одних и тех же дозах. При этом были получены наиболее важные данные динамики уровня антител к ХГЧ:
• динамика антител к ХГЧ не зависела от наличия или отсутствия сопутствующего ВА;
• достоверно установлены три диапазона повышения содержания антител к ХГЧ в 5–15, 21–25, 30–33 нед, совпадающие со сроками предшествующих репродуктивных потерь;
• первый и третий подъемы уровней антител к ХГЧ хронологически совпадали с динамикой содержания ХГЧ в крови;
• существенного влияния антител к ХГЧ даже в сроки их максимального подъема на содержание ХГЧ в периферической крови установлено не было.
При оценке показателей системы гемостаза у женщин с аутосенсибилизацией к ХГЧ, начиная уже с малых сроков беременности, как правило, обнаруживается раннее (с 3–8-й недели) развитие хронической формы ДВС-синдрома, что, вероятно, является одной из основных причин внутриутробной гибели эмбриона и плода. При этом в 61,2% наблюдений выявлена преимущественная активация плазменного звена. При динамическом анализе, проводимом во время беременности, установлена высокая вариабельность активации различных компонентов системы гемостаза, что создавало трудности при подборе противотромботической терапии. При сочетании а-ХГЧ и ВА подобных закономерностей не отмечено, т.е. существенных колебаний частоты выявления хронической формы синдрома ДВС как до, так и во время беременности не было.
Во время беременности рациональной представляется следующая тактика. При задержке менструации на 10–14 дней проводится определение уровня антител к ХГЧ и исследование системы гемостаза. При необходимости проводится коррекция дозы преднизолона и назначается противотромботическая терапия. Используются также препараты гестагенного ряда (утерожестан по 2–4 таблетки в сутки) до 14–16 нед.
Контроль за уровнем антител к ХГЧ и показателями системы гемостаза осуществляли на протяжении всей беременности с периодичностью 2–5 нед. При аутосенсибилизации к ХГЧ по сравнению с сочетанной аутоиммунной патологией (а-ХГЧ и ВА) в 2 раза чаще возникла необходимость в проведении длительных курсов гепаринотерапии при подкожном способе введения препарата, что создавало эффект его депонирования. В случае преимущественного повышения агрегационных свойств тромбоцитов с целью стимуляции ангиогенез в сосудах ворсин хориона в I триместре использовали курантил в дозах 75 мг в сутки, во II–III триместрах применяли аспирин по 375–500 мг 1 раз в 48 ч, по показаниям – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).
У беременных с утосенсибилизацией к ХГЧ средние терапевтические дозы преднизолона составляли 10 мг в сутки. На втором этапе исследования (1996–2000 гг.) производили увеличение объема глюкокортикоидной терапии (на 2,5 мг в пересчете на преднизолон) в сроки, соответствующие повышению уровня антител к ХГЧ, что способствовало снижению частоты развития хронической формы синдрома ДВС в 1,3 раза, а плацентарной недостаточности в 1,7 раза (p<0,05).
При оценке течения родов в обеих группах различных отличий установлено не было. Через естественные родовые пути было родоразрешено 50,9% женщин, путем операции кесарева сечения – 49,1%. Из родоразрешенных оперативным путем в доношенном сроке были 83,5% женщин, в сроках 29–37 нед – 16,5%. Через естественные родовые пути в доношенном сроке были родоразрешены 84,1% женщин, преждевременные роды в сроках 32–37 нед произошли у 15,9% женщин. Среди особенностей течения родов следует отметить высокую частоту преждевременного и раннего излития околоплодных вод (30%), а также острую гипоксию плода (11%). Основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись: возрастной фактор, крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и развитие во время беременности субкомпенсированных и декомпенсированных форм плацентраной недостаточности. Объем кровопотери во всех наблюдениях не превышал среднестатистический.
Средняя масса тела доношенных новорожденных 1-й группы составляла 3269,0±27,0 г, длина тела – 49,7±0,2 см, недоношенных – 2435,9±121,6 г и 43,0±0,4 см соответственно. Средняя масса тела доношенных новорожденных 2-й группы составляла 3178,6±30,0 г, длина тела – 50,4±0,2 см, недоношенных – 2703,6±82,7 г и 46,9±0,5 см соответственно. Средняя масса планценты в 1-й группе соствляла при доношенном сроке 366,5±5,6 г, при недоношенном сроке – 325,0±26,3 г; во 2-й группе – 346,9±15,3 и 374,9±0,8 г соответственно. Таким образом, в обеих группах имела место гипоплазия планцент.
При оценке состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде было установлено, что при сочетанном аутоиммунном процессе у матерей (а-ХГЧ и ВА) прогноз для детей хуже, чем при изолированной аутосенсибилизации к ХГЧ. Это выражалось в увеличении частоты встречаемости признаков морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы, внутриутробной пневмонии. Кроме того, недоношенность во 2-й группе отмечена в 2,6 раза чаще (p<0,05), а необходимость перевода на II этап выхаживания этих детей возникала в 1,5 раза чаще (p<0,05).
Несомненный интерес представляли данные о роли аутосенсибилизации к ХГЧ у 32 первобеременных женщин (17,6% от общего числа обследованных). Наиболее показательные результаты были получены у 17 первобеременных с резкоположительными пробами на а-ХГЧ. Течение беременности у этих женщин более чем в половине наблюдений осложнялось угрозой прерывания беременности и в 2/3 случаев – развитием плацентарной недостаточности. В I триместре у 14 женщин отмечено развитие хронической формы синдрома ДВС. Важно также отметить, что, несмотря на усиление глюкокортикоидной терапии в сроки повышения уровня антител к ХГЧ, отмечена резистентность к проводимой терапии. Результаты анализа состояния новорожденных, у данного контингента женщин, по сравнению с аналогичными данными в 1-й группе, показали, что при наличии резкоположительных проб на а-ХГЧ во время беременности массовые и ростовые показатели новорожденных ниже, чем в 1-й группе. Кроме того, в состоянии легкой гипоксии родилось больше в 2,5 раза детей, в состоянии гипоксии средней тяжести – в 6,8 раза (p<0,01). Чаще отмечены недоношенность и задержка развития плода. Соответственно, на II этап выхаживания было переведено в 1,9 раза больше новорожденных, чем в 1-й группе (p<0,05).
В послеродовом периоде независимо от способа родоразрешения у каждой четвертой родильницы с сочетанной аутоиммунной патологией сохранялись признаки хронической формы синдрома ДВС, что являлось основанием для продления противотромботической терапии.
По показаниям в послеродовом периоде продолжалась глюкокортикоидная терапия с постепенным уменьшением дозировок.
Таким образом, проведенные исследования позволили оценить значение аутоантителообразования к ХГЧ в генезе самопроизвольных репродуктивных потерь, выражающееся в гибели эмбриона и плода, преимущественно в сроки повышения уровня антител к ХГЧ, что сопровождалось ранним развитием хронической формы синдрома ДВС и плацентарной недостаточности. Комплексный анализ клинико-лабораторных аспектов данной патологии позволил разработать алгоритм обследования, подготовки и ведения беременности при аутосенсибилизции к ХГЧ. В результате в 96,7% случаев удалось добиться рождения жизнеспособного потомства.

Выводы
1. Факторами риска по развитию аутосенсибилизации к ХГЧ являются перенесенные ранее инфекционные заболевания, различные аллергические состояния, искусственные аборты, самопроизвольные репродуктивные потери, преимущественно в I триместре, использование гонадотропных препаратов для стимуляции овуляции.
2. Течение беременности характеризуется ранним развитием хронической формы синдром ДВС и высокой частотой плацентарной недостаточности.
3. Во время беременности имеется три характерных периода повышения содержания антител к ХГЧ: в 5–15, 21–25, 30–33 нед, что соответствует срокам предшествующих репродуктивных потерь.
4. Комплексная терапия во время беременности включает использование глюкокортикоидных препаратов с увеличением их доз в сроки нарастания уровня антител к ХГЧ, противотромботическую терапию, средств профилактики и лечения плацентарной недостаточности.

Литература
1. Beer AE, Kwak KYH. Reproductive medicine program. Finch University of Health Science. Chicago Medical School 1999; 132 p.
2. Beer AE, Kwak JYH. Reproductive medicine program. Finch University of Health Science. Chicago Medical School 1999; 96 p.
3. Hill JA, Melling GC, Johnson PM. Am J Obstet Gynaecol 1995; 73 (1): 90–6.
4. Kodama T, Hara T, Okamoto E et al. Hum Reprod 1998; 13 (4): 1036–43.
5. Ogasagawa M, Aoki K, Katano K et al. Am J Reprod Immunol 1999; 41 (1): 86–90.
6. Stevens VC. Immunol of Reprod. Health M., 1995: P. 89–111.
7. Braumstein GP, Bloch SK, Rasor JL, Winikoff J. J Clin Endocr Metabolism 1983; 57 (6): 1164–72.


И еще по этой теме...
Можно ли в вашей клинике сдать анализ на АТ к ХГЧ? и сколько это будет стоить?

Здравствуйте.
Отвечу на Ваш вопрос цитатой:
"Несколько лет назад началась программа по изучению влияния антител к ХГЧ на работу репродуктивной системы женщины.
Как всегда, уровни этих антител определялись и у контрольной группы здоровых женщин.
По итогам работы - повышение антител встречается практически у всех женщин, у которых были беременности.
Поэтому в настоящее время большинство центров и клиник отказались от этого вида исследования вследствие его неинформативности.Кухорева Татьяна Александровна"
cironline.ru/board/index.php ... wmessage&a mp;id=24196
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:12

Что такое ХГЧ?Кому не знакома такая ситуация: сдает будущая мама анализ или проходит обследование и получает бумажку со странными цифрами и буквами. Что они означают и как умудряются врачи "с ходу" ориентироваться с этих иероглифах? Попробуем хотя бы на элементарном уровне овладеть мудреным медицинским языком.

Сегодня речь пойдет о вашем любимом ХГЧ. Не удивляйтесь, вы с ним уже хорошо знакомы и действительно любите его. Ведь именно ХГЧ заставил проявиться на тесте ту самую долгожданную вторую полоску. Что же означают эти три волшебные буковки?

Аббревиатурой "ХГЧ" обозначают хорионический гонадотропин человека. Он начинает выделяться тканями зародыша (точнее - хорионом) сразу после его прикрепления к стенке матки, а это замечательное событие, напомним, происходит на четвертые сутки после оплодотворения.

Весь первый триместр беременности ХГЧ контролирует выработку в яичниках гормонов, необходимых для нормального развития беременности: прогестерона, эстрадиола и эстриола- великая троица Laughing Laughing Laughing . Наибольший уровень хорионического гонадотропина отмечают на 8-9-й неделе. Затем, к концу первого триместра, когда гормоны начинают вырабатываться плацентой, уровень ХГЧ снижается и удерживается на этом уровне в течение второго триместра.

Для ранней диагностики беременности используется тот факт, что на 7-10-й день с момента оплодотворения происходит значительное повышение концентрации ХГЧ в крови мамы. Этот гормон определяется в моче беременной женщины в неизмененном виде, вот почему мы опускаем полоску теста на беременность в мочу. Надо заметить, что тест оптимально проводить не раньше двух недель с момента оплодотворения или при задержке ожидаемой менструации на три дня и более. При этом желательно использовать первую утреннюю мочу (просто потому, что в утренней моче будет самое большое содержание ХГЧ). При задержке месячных на неделю и более дожидаться утра уже необязательно.

Если нет специальных рекомендаций, для выявления беременности на ранних сроках кровь можно сдать начиная от недели задержки очередной менструации. Для выявления патологии плода у беременных кровь нужно сдавать с 16-й по 20-ю неделю беременности совместно с другими маркерами (АФП, свободный эстриол).

Нормальный уровень ХГЧ в сыворотке крови у небеременных 0-15 мЕд/мл. Его уровень у беременных можно определить по следующей таблице:

Срок беременности (недели) Медиана (среднее значение) Норма
1-2 150 50-300
3-4 2000 1500-5000
4-5 20000 10000-30000
5-6 50000 20000-100000
6-7 100000 50000-200000
7-8 70000 20000-200000
8-9 65000 20000-100000
9-10 60000 20000-95000
10-11 55000 20000-95000
11-12 45000 20000-90000
13-14 35000 15000-60000
15-25 22000 10000-35000
26-37 28000 10000-60000


Отношение уровня ХГЧ к медиане называется Мом; его величина при нормальной беременности 0,5-2.

Имейте в виду, что нормы могут отличаться в зависимости от лаборатории (обратите внимание, в каких единицах произведено измерение, так как в разных лабораториях порой используют различные единицы - в этих случаях, как правило, рядом указывают показатели нормы). Также необходимо знать, что, если вы ждете не одного малыша, количество ХГЧ в крови увеличивается пропорционально числу плодов.

Уровень ХГЧ понижен при внематочной беременности и при угрозе прерывания; в этом случае уточнить диагноз можно, исследуя уровень ХГЧ в динамике. Если маточная беременность развивается нормально, то уровень хорионического гонадотропина будет удваиваться за каждые 1,5 суток в период со 2-ю по 5-ю неделю с момента оплодотворения. При внематочной беременности или выкидыше уровень ХГЧ нарастает значительно медленнее, неизменен или снижается.

При пузырном заносе, хорионэпителиоме (опухолевые заболевания плаценты) уровень ХГЧ значительно превышает норму для данного срока. Также повышение хорионического гонадотропина может отмечаться при раке молочной железы, легких, опухолях яичников.

В моче уровень ХГЧ всегда в 1,5- 2 раза ниже, чем в сыворотке крови.

Определение уровня ХГЧ входит в так называемый тройной тест - исследование, которое проводится всем беременным и позволяет заподозрить наличие некоторых аномалий развития плода. Пожалуйста, запомните: с помощью этого исследования нельзя точно поставить диагноз. Оно лишь позволяет выявить беременных, составляющих группу риска, которым необходимо произвести серьезное дополнительное обследование. Поэтому при положительном результате тройного теста не отчаивайтесь и не делайте поспешных выводов; обратитесь к специалистам для детального обследования!

Содержание эстриола (Е3) в крови беременных:

Неделя беременности Концентрация эстриола (нмоль/л)
12 1,05-3,5
13 1,05-3,85
14 1,4-5,6
15 3,5-15,4
16 4,9-22,75
17 5,25-23,1
18 5,6-29,75
19 6,65-38,5
20 7,35-45,5


Содержание альфафетопротеина (АФП) в крови беременных:

Неделя беременности Среднее значение (медиана) МЕ/мл
14 26,0
15 30,2
16 34,4
17 39,0
18 44,2
19 50,2
20 57,0

Приблизительные результаты тройного теста в нескольких ситуациях:

Нарушение АФП Е3 ХГП
Синдром Дауна Низкий Низкий Высокий
Дефекты нервной трубки Высокий Нормальный Нормальный
Синдром задержки развития плода, угроза прерывания беременности, внутриутробная гибель Высокий Нет данных (не определяли) Нет данных (не определяли)
Многоплодная беременность Высокий Высокий Высокий


Кроме ХГЧ, в рамках этого исследования определяют АФП и ЕЗ. АПФ - это альфафетопротеин, белок, вырабатывающийся в печени ребенка и содержащийся в крови мамы. Определение его уровня используется для исключения развития у плода дефектов нервной трубки, различных участков пищеварительного тракта, мочевой системы, а также синдрома Шершевского-Тернера (генетически обусловленное заболевание малыша), серьезной задержки развития плода, некоторых заболеваний плаценты и, наконец, синдрома Дауна. ЕЗ - это гормон эстриол, сохраняющий беременность.

Положительный результат теста позволяет предположить наличие аномалий плода; необходимо повторить тест, сделать УЗИ, более углубленные исследования, например, для забора крови плода из пуповины или забора околоплодных вод. Отрицательный означает, что отклонений нет.

Основным недостатком исследования является его, мягко говоря, неточность. Сейчас специалисты говорят о 80% ложноположительных результатов (по официальной версии 5%). Например, ложноположительный результат вполне возможен при неправильно определенном сроке беременности, отклонениях в возрасте и весе мамы, наличии у мамы сахарного диабета.

Оценивать результаты теста может только доктор: только он может увидеть все нюансы теста. Так, для того чтобы врач заподозрил у плода генетическую патологию, необходимо, чтобы показатели тройного теста были в несколько раз выше или ниже нормы, но незначительные изменения показателей, как правило, являются поводом для повторной сдачи анализа. Однако в настоящее время выявления групп риска этот тест широко используется. Так что делайте тройной тест, облегченно вздыхайте при отрицательном результате и не огорчайтесь сразу при положительном.

ВСЕМ УДАЧИЩИ!!!!!
Very Happy Very Happy Exclamation Exclamation Very Happy Very Happy Very Happy
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:12

Принципы подготовки к беременности женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре


Согласно обобщенным данным литературы, 15–20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю I триместра приходится до 75–80% [1].
Одной из причин привычной потери беременности (ППБ) является так называемая маточная патология, представленная пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, опухолевыми заболеваниями, истмико-цервикальной недостаточностью, внутриматочными синехиями. Кроме того, различные патологические процессы, включая эндокринопатии, инфекционные факторы, предшествующие неоднократные внутриматочные манипуляции могут приводить к развитию неполноценности эндометрия, заключающейся в неадекватной по отношению к фазам менструального цикла динамике прироста толщины эндометрия [2].

В последние годы наибольшее внимание уделяется системе прогестерона. Под влиянием прогестерона клетки иммунной системы экспрессируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF), увеличивающий продукцию регуляторных цитокинов (IL-3, IL-4, IL-10, IL-13) и блокирующий продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-a, g-ИФН, IL-1, IL-6) [3]. Указанные реакции осуществляются NK лимфоцитами, несущими кластер дифференцировки 56 (CD56) [1, 4]. Избыточное количество провоспалительных цитокинов при прогестероновой недостаточности, помимо непосредственного эмбриотоксического действия, приводит к локальному тромбообразованию за счет влияния практически на все звенья системы гемостаза, что препятствует адекватной имплантации и последующей инвазии трофобласта [5].
В настоящее время доминирует точка зрения, что успешное завершение гестационного процесса во многом определяется характером течения малых сроков беременности, или "ранней беременности". Успех имплантации зависит от синхронизации клеточно-гуморальных взаимодействий между рецепторным эндометрием, бластоцистой и желтым телом. Важным условием успешной имплантации является морфофункциональное состояние эндометрия в так называемое окно имплантации – на 6–7-й день после овуляции. Серию индуцируемых в эти сроки динамических изменений в эндометрии называют децидуализацией. Этот гормонзависимый процесс трансформации и увеличения количества специализированных лимфоцитов (естественных киллеров) сопровождается продукцией иммунных цитокинов [6].
Одним из механизмов, позволяющим эмбриону проникнуть через эндометриальный барьер, является индукция имплантирующейся бластоцистой апоптоза – необходимого компонента "окна имплантации". Регуляция апоптоза осуществляется за счет Fas/FasL взаимодействия. Bax.Fas-рецептор (Apo-1/CD95) – клеточный поверхностный рецепторный белок, принадлежащий к семейству рецепторов фактора некроза опухоли (ФНО) [3].
Необходимое клинико-лабораторное обследование при "маточном" факторе ППБ включает ультразвуковую диагностику, определение гормонального фона, оценку параметров системы гемостаза, спектра антифосфолипидных антител, антител к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), определение волчаночного антикоагулянта (ВА), фенотипическую оценку лимфоцитов периферической крови и эндометрия.

По данным ультразвукового исследования, были выявлены три основных варианта патологии со стороны эндометрия и характера кровотока в сосудах матки:
в 46,4% наблюдений при нормальных ультразвуковых показателях состояния эндометрия кровоток в сосудах матки был снижен,
в 28,6% случаев при наличии нормативных показателей кровотока отмечалась гипоплазия эндометрия,
в 25,0% случаев гипоплазия эндометрия сочеталась со снижением показателей кровотока.
При первом варианте патологии толщина эндометрия соответствовала предимплантационным нормативам и составляла 10,7±0,2 мм. При этом обращала на себя внимание высокая частота несоответствия ультразвуковой степени "зрелости" эндометрия секреторной фазе менструального цикла (69,3%), сниженные показатели кровотока в сосудах матки отмечались преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 26,9% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 88,5% случаев – невозможна визуализация спиральных артерий.
Второй вариант характеризовался тонким эндометрием (6,1±0,5 мм) и нормальными показателями кровотока в сосудах матки, структурное соответствие ультразвуковой степени "зрелости" эндометрия секреторной фазе менструального цикла отмечалось в 100% случаев. Визуализацию спиральных артерий не удалось провести в 42,9% случаев.
При третьем варианте толщина эндометрия составляла 7,0±0,2 мм, структурность эндометрия не соответствовала II фазе менструального цикла в 42,9% случаев, были снижены показатели кровотока в сосудах матки аналогично первой группе, причем в 42,8% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 82,9% случаев – невозможна визуализация спиральных артерий.
У здоровых женщин (контрольная группа) толщина эндометрия составляла 10,5±0,4 мм, структурное соответствие фазе менструального цикла – в 100% случаев. Спиральные артерии не визуализировались в 33,3% случаев.
При оценке гормонального профиля пониженный уровень прогестерона в периферической крови отмечался в 46,2% случаев, нормальный уровень прогестерона – в 53,8% случаев.
При анализе показателей системы гемостаза наличие выраженной гиперкоагуляции с появлением маркеров повышенного тромбообразования и внутрисосудистого свертывания крови выявлялось в 37,9% наблюдений, в 62,1% наблюдений показатели системы гемостаза соответствовали нормативам. Признаков гипокоагуляции и гипофункции тромбоцитов выявлено не было. С высокой частотой выявлялись антифосфолипидные антитела (IgM): антитела к кардиолипину обнаружены у 77,8% женщин, антитела к фосфатидилсерину – в 61,2%, антитела к фосфатидилэтаноламину – в 72,2%, антитела к фосфатидилхолину – в 55,6% случаев. В то же время положительные пробы на ВА встречались редко (6,1%).
Положительные пробы на наличие антител (IgM) к ХГЧ были выявлены в 19,6% наблюдений.
При оценке фенотипического состава лимфоцитов периферической крови наибольшие отклонения были в пуле клеток с кластером дифференцировки CD56. Повышенный уровень этих клеток был установлен в 48,3% наблюдений и составлял 9,3±0,4%, нормальный уровень – в 51,7% наблюдений и 4,3±0,2% соответственно (см. таблицу).
Как следует из представленных в таблице данных, у каждой второй женщины с ППБ вне беременности отмечалось достоверное увеличение содержания естественных киллерных клеток различной степени дифференцировки (CD16, CD56).
При нормальном содержании в периферической крови CD56 в эндометрии нормальные показатели были в 33% случаев, повышенное содержание CD56 – в 14% случаев, повышенное содержание CD56 и CD95 – в 1% случаев. При повышенном содержании в периферической крови CD56 клеток в эндометрии нормальные показатели отмечались только в 30% наблюдений, повышенное содержание CD56 – в 20%, повышенное содержание CD95 – в 10%, повышенное содержание CD56 и CD95 – в 40% случаев. Важно отметить, что при повышенном содержании CD56 в периферической крови и повышенном содержании CD56 и СD95 в эндометрии на локальном (в эндометрии) уровне достоверно было снижено количество моноцитарно-макрофагальных клеток (CD14), снижено содержание хелперных и супрессорных клеток (CD4, CD8) преимущественно за счет CD8 Т-лимфоцитов, повышено количество CD16 естественных киллеров. Указанные особенности отмечались у женщин с наиболее отягощенным анамнезом. При повышенном содержании CD56 в периферической крови и эндометрии на локальном уровне содержание CD14 и CD16 клеток находилось в пределах нормы, а содержание CD4, CD8 Т-лимфоцитов было повышено.
Комплекс проводимых реабилитационных мероприятий наряду с традиционными включал: коррекцию гормональных нарушений, противотромботическую терапию, иммуномодулирующую и системную энзимотерапию.

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин с синдромом ППБ в I триместре

Кластер дифференцировки, %
Женщины с нормальным содержанием CD56 (n=22)
Женщины с повышенным содержанием CD56 (n=22)
p

CD3
68,9±1,3
67,8±0,7
>0,05

CD4
42,5±0,8
38,9±0,6
>0,05

CD8
22,3±0,5
21,1±0,7
>0,05

CD4/CD8
2,0±0,1
2,0±0,1
>0,05

CD19
7,9±0,3
8,2±0,5
>0,05

CD16
8,2±0,5
10,8±0,5
<0,001

CD56
4,6±0,2
9,8±0,4
<0,001

CD19+5+
1,5±0,1
1,1±0,1
<0,001


Во всех наблюдениях при наличии недостаточности лютеиновой фазы, пониженного содержания прогестерона и гипоплазии эндометрия на протяжении 2–4 менструальных циклов использовался утрожестан в дозах 2–4 таблетки (200–400 мг), дюфастон по 1–2 таблетки (10–20 мг) per os в сутки с 14–16-го дня по 25-й день цикла.
При наличии гиперандрогении использовался дексаметазон в дозах 1/2–1 таблетка (2,5–5 мг) в сутки. При гипоэстрогении использовался фемостон по 1 таблетке с 1-го по 28-й день цикла в сочетании с дюфастоном по 1 таблетке с 16-го дня цикла.
В случае выявления нарушений кровотока в системе маточных сосудов независимо от состояния эндометрия на протяжении 2–4 циклов применялся дипиридамол в дозах по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в день за 1 ч до еды с 5–7-го по 26–28-й день цикла. При наличии относительных противопоказаний к использованию дипиридамола (артериальная гипотония, тахикардия) применялся аспирин в прерывистом режиме по 1/2–1 таблетке (250–500 мг) через 48 ч с 1–2-го по 22–23-й день менструального цикла. В случаях выраженной гиперкоагуляции с появлением маркеров внутрисосудистого свертывания крови дополнительно использовали низкомолекулярные гепарины (дальтепарин 2500 ЕД, надропарин 0,3 мл, эноксапарин 0,4 мл 1 раз в день подкожно) и/или пиявит по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день с 5–7-го по 26–28-й день цикла. Длительность противотромботической терапии определяли по нормализации показателей допплерометрии в маточных сосудах и параметров гемостазиограммы. Геморрагических осложнений не было ни в одном случае.
Иммуномодулирующая терапия включала лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ), внутривенное введение иммуноглобулина. ЛИТ от донора проводилась всем пациенткам с повышенным содержанием CD56 в периферической крови и/или эндометрии с интервалом в 3–3,5 нед от 1 до 3 сеансов с последующей оценкой иммунного статуса через 3,5–4 нед после последнего сеанса ЛИТ. При этом количество CD56 клеток снижалось до 6,0±0,3% при исходном уровне 9,8±0,4%.
Внутривенное введение иммуноглобулина по 25 мл через 1 день 3 раза наряду с проведением ЛИТ производилось при сочетании повышения CD56 клеток с персистирующей вирусной инфекцией, наличием антител к ХГЧ и фосфолипидам.
Дополнительным иммунокорригирующим компонентом являлась системная энзимотерапия вобэнзимом по 3 капсулы 3 раза в день за 30–40 мин до еды (на курс 200–400 капсул).
При наличии антифосфолипидного синдрома, аутосенсибилизации к ХГЧ глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон) применялись во II фазу предполагаемого фертильного цикла.
Таким образом, так называемый маточный фактор ППБ в I триместре представлен, с одной стороны, прогестероновой недостаточностью, гипоплазией и "незрелостью" эндометрия, нарушениями кровотока в ветвях маточных артерий, а с другой – локальными иммунологическими нарушениями, с преобладанием повышенной киллерной активности, снижением супрессорных свойств и ослаблением макрофагальной реакции на локальном уровне. Дополнительное значение имеет также патологическое антителообразование к фосфолипидам и ХГЧ.
В соответствии с вышеизложенным рациональной представляется тактика предгестационной подготовки с использованием гормональных и вазоактивных препаратов на протяжении 2–4 менструальных циклов иммуномодулирующей терапии. При наличии гиперандрогении и аутоиммунных состояний показана глюкокортикоидная терапия. Беременность может быть допущена только по достижении удовлетворительных клинико-лабораторных показателей.

http://www.consilium-medicum.com/media/ ... 5_07/566.s html
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:12

Хронический эндометрит


Хронический эндометрит впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 г.
Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, частота которого среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет: 19,2% (Farooki, 1967), 2,8% (K.Vasudeva, T.Thrasher, 1972), 14% (В.П.Сметник, 1990), 3,08% (C.Buckley, H.Fox, 2004), по нашим данным – 2,6%.
Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза.
В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью.
По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (см. таблицу). Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии.
Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани (S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003). По нашим данным, у больных с бесплодием частота хронического эндометрита составляет в среднем 9,8% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным хроническим эндометритом в 60,4% случаев диагностируется бесплодие (в 24,8% – первичное бесплодие, в 35,6% – вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин.
Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания – маточных кровотечений (предменструальные и постменструальные межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели.
Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и невынашивание беременности. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% (A.Korn, 1995). В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют (S.Bhagwandeen, 1976).
Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия.
Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В.Н.Демидовым (1993 г.). Исследование проводят на 5–7-й и 17–21-й день ментруального цикла. Наиболее частыми признаками являются изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом “хвоста кометы”. В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В одной трети случаев определяется расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого. У каждой второй больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков.

Классификация хронического эндометрита по этиологическому фактору (C.Buckley, 2002)

Неспецифический эндометрит
Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов

Специфический эндометрит
1. Хламидийные – Chlamydia trachomatis

2. Вирусные – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ

3. Бактериальные – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis,

Actinomyces israelii, Treponema pallidum

4. Микоплазменные – Mycoplasma hominis

5. Грибковые – Candida, Blastomyces dermatiotidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus

6. Протозойные – Toxoplasma gondii, Schistosoma haemotobium

7. Паразитарные – Enterobius vermicularis

8. Саркоидоз


В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия.
Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии, по нашим данным, являются:
неравномерная толщина эндометрия – 31% случаев,
полиповидные нарастания – 31,2%,
неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки – 22 и 12,8%,
точечные кровоизлияния – 8%,
очаговая гипертрофия слизистой оболочки – 8%.
Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003), по нашим данным – в 32,9%. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.
“Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10-й день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются (А.В.Кузнецова, 2000):
1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.
2. Наличие плазматических клеток.
3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.
Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности.
Алгоритм лечения хронического эндометрита должен учитывать все звенья патогенеза заболевания. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы вызывает ее функциональную перегрузку и развитие аутоиммунных реакций.
На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности. Начинать лечение в ряде случаев целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы. При неспецифическом хроническом эндометрите применяют фторхинолоны (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий – кларитромицин, джозамицин. При герпетическом эндометрите назначают валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.).
Второй этап лечения хронического эндометрита направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.
Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным.
Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин 1 драже 2 раза в день в течение 25 дней, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. Традиционно в комплексной терапии хронического эндометрита применяются физические факторы, в частности преформированные (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Критериями эффективности проводимой терапии являются купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани. С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение ультразвукового мониторинга, а также контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия.

ВОТ ТЕПЕРЬ ПОНЯТНО ЗАЧЕМ ПИТТЬ АКТОВЕГИН:))) Ведь многим этот препарата в протоколах ЭКО прописывают!!! Very Happy
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:13

Роль витаминов и микроэлементов в сохранении репродуктивного здоровья

XXI век для человечества ознаменован не только высочайшим взлетом био-технологической мысли и полной расшифровкой генома, но и находящимся в противоречии с этими достижениями грузом нерешенных проблем, связанных с ухудшающимся здоровьем человека.
С одной стороны, повсеместно проводятся разнообразные мероприятия, направленные на улучшение диагностики, лечения пациентов, расширение лечебной сети, медикаментозного арсенала, числа оперативных вмешательств, с другой – неутешительные результаты статического анализа уровня здоровья женщин, детей.
Очевидно, что в основе такой ситуации лежат не только медицинские, но прежде всего социально-экономические причины, среди которых существенное место занимает агрессивное воздействие макро- и нарушение микроэкосистем, а также недостатки рациональной системы жизнеобеспечения и питания населения страны в течение многих поколений. Недостаточная обеспеченность и/или несбалансированное потребление жизненно важных микронутриентов является национальным бедствием России и всего пространства бывшего СССР, фактором постоянного отрицательного воздействия на здоровье, рост, развитие и формирование органов и системогенеза во все возрастные периоды. Несбалансированное питание (в частности, витаминодефицитные состояния) рассматривается сегодня ВОЗ как проблема голодания; это оказывает прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности всего населения нашей страны.
Международная конференция по питанию, организованная в 1992 г. ФАО/ВОЗ, указала на необходимость широкомасштабных мер на государственном уровне для эффективной коррекции этих дефицитов. Одобренная Правительством Российской Федерации в 1998 г. "Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г." [32] рассматривает производство и применение продуктов с витаминами и микроэлементами (МЭ) в качестве первоочередной меры по улучшению питания и здоровья детского и взрослого населения По выражению корифея отечественной витаминологии профессора В.Б.Спиричева, "лекарства человек принимает, когда он болен, чтобы выздороветь. Витамины человек должен получать постоянно, чтобы не заболеть..."
Менталитет наших сограждан в отношении собственного здоровья, фактическое отсутствие стереотипа самосохранительного поведения значительно отличается от такового у жителей "западного мира". Однако в последние годы не только за рубежом, но и в России отмечается взрыв научной активности, посвященной решению глобальной и вечной проблемы "Что есть польза, а что есть вред для здоровья? Как правильно питаться, как правильно принимать витамины и микроэлементы?" Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи, не столько балансом белков, жиров и углеводов, сколько балансом витаминов и минералов, определяющих основные биохимические процессы в организме, процессы гомеостаза.
Результаты популяционных исследований, проведенных Институтом питания РАМН, свидетельствуют о весьма тревожной ситуации, сложившейся в последние годы в России. Отмечаются крайне недостаточное потребление и все более нарастающий дефицит витаминов (А, группы B, C, E).
Так, дефицит витаминов группы B выявляется у 30–40% (дефицит витамина B6 у беременных приближается к 90–100%),
b-каротина – более чем у 40%, а
витамина C – у 70–90% обследуемых.
При этом недостаток витаминов носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенний период. У детей младшего школьного возраста (независимо от пола) в условиях повышенной учебной нагрузки в 83,5% случаев выявлено повышенное содержание меди; в условиях нарушения психофизиологической адаптации организма – изменение антиоксидантного статуса и снижение уровня a-токоферола в сыворотке крови в 93,7% случаев [1].
Институтом питания РАМН, Эндокринологическим научным центром РАМН, НЦАиГ РАМН подтверждается широкое распространение дефицита микронутриентов – витаминов, макро- и микроэлементов, особенно йода, у значительной части детского и взрослого населения.
Исследование, проведенное в 1994 г. в Санкт-Петербурге и посвященное изучению рациона беременных женщин, показало, что только по отношению к 6 из 100 обследованных можно было вести речь о достаточности основных нутриентов и энергетического обеспечения. Кроме того, у всех беременных выявлялась многокомпонентная недостаточность питания. Наиболее часто у них отмечался дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов А, D, В1, В6, a-линоленовой кислоты [2].
В нашей стране очень широко распространены дефициты магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других макро- и микроэлементов.
Согласно проведенному недавно скрининговому обследованию младших школьников Твери, у 1/3 детей выявлен диффузный нетоксический зоб, который в большинстве случаев надо рассматривать как эндемический зоб, обусловленный йодным дефицитом, при этом явный диффузный зоб составлял 14,5% [3].
В то же время не следует думать, что баланс минералов является всегда отрицательным, дефицитным. Распространенность избытка химических элементов составляет от 1/6 до 1/10 части всех дисмикроэлементозов, а в промышленных зонах и в некоторых регионах этот показатель еще выше – до 50%.
У россиян нередко встречается избыток не только токсичного свинца, кадмия и алюминия, но и превышающие норму концентрации железа, ванадия, никеля, хрома, молибдена, бора. В некоторых регионах часто наблюдается избыток меди, цинка, фтора, селена, т.е. тех элементов, которые входят во многие витаминно-минеральные комплексы. На самом деле эти эссенциальные, т.е. жизненно необходимые, микроэлементы должны поступать в организм в ничтожно малых количествах.
В обменных процессах и метаболизме имеет значение не отдельно взятый микроэлемент, а комплекс микроэлементов и их сбалансированность, так как в организме между самими МЭ существует взаимодействие. Так, отмечается синергизм магния, меди, кобальта, цинка в их действии на процессы роста и развития. Кобальт эффективно действует на кроветворение лишь при наличии достаточных количеств железа и меди, а магний повышает усвоение меди. В то же время известно, что железо, кальций, магний и цинк конкурируют друг с другом при одновременном приеме. Кроме того, кальций и железо ингибируют адсорбцию марганца, а цинк – меди. При дефиците железа скорость всасывания никеля существенно возрастает. Дестабилизация обмена эндогенных металлов (цинк, железо, медь, железо, кальций) усиливает процессы перекисного окисления липидов и синтез оксида азота, активацию процессов адгезии, продукцию цитокинов, кальцийзависимых процессов, регуляцию экспрессии и внутриклеточного транспорта главного комплекса гистосовместимости, подавляет функцию макрофагов, проявляется системной сосудистой патологией, имеющей важное значение в развитии и течении воспалительного процесса, некроза клеток [4].

Cвязь патологических процессов с дефицитом или избытком содержания некоторых МЭ
Представляет интерес анализ связи ряда патологических процессов в организме человека с дефицитом или избытком содержания некоторых эссенциальных МЭ в аспекте нарушения репродуктивной функции.
Медь
Одним из эссенциальных МЭ, имеющих исключительно важную роль, является медь. Всасываясь из желудка и верхнего отдела кишечника (двенадцатиперстной и тонкой кишок) в кровеносное русло, медь связывается с белками плазмы крови и аминокислотами крови воротной вены и поступает в печень, включаясь в церулоплазмин (белок острой фазы воспаления), откуда высвобождается в плазму крови. В печени депонируется до 90% элемента, поступившего в организм. В сыворотке крови медь находится в двух фракциях. Большая часть (92–96%) прочно связана с белками сыворотки крови – соединение с a2-глобулинами (церулоплазмин). Небольшая часть плазменной меди лабильно связана с альбуминами [5]. Медь необходима для процессов гемоглобинообразования и не может быть заменена никаким другим элементом. Медь способствует переносу железа в костный мозг и превращению его в органически связанную форму. Медь стимулирует созревание ретикулоцитов и превращение их в эритроциты. Одним из частых последствий недостатка в организме меди является нарушение утилизации железа (ферритин) и следующее за ним увеличение концентрации железа в печени. При этом развивается анемия, а также нарушается синтез фосфатидов и снижается активность цитохромоксидазы.
При недостатке меди в организме человека нарушается обмен холестерина [6], формирование костной ткани, образование красных кровяных телец. Дефицит меди провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (патология сурфактанта) [7], некоторых вариантов соединительнотканной дисплазии (Черногубова – Элерса – Данло) [8]. Медь обладает выраженным противовоспалительным свойством и смягчает проявление аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоиднй артрит и системная красная волчанка, приводит к нормализации кандидацидной и антимикробной активности макрофагов. Предполагают, что эффективность меди при внутриклеточных инфекциях обусловлена кофакторной ролью меди в составе медь, цинк-супероксидисмутазы, которая обеспечивает защиту макрофагов и моноцитов от собственных свободных радикалов, генерируемых в процессе ПОЛ. Уменьшение содержания меди вызывает угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и пролиферативного клеточного ответа, снижение концентрации интерлейкинов [9, 10]. Недостаток меди является одним из патогенетических звеньев реакции быстрого ацетилирования, что приводит к избыточному синтезу коллагена эмбрионального типа и ускоренному росту соединительной ткани [11, 12]. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнями меди в сыворотке крови и фибриногена [13]. При гипертиреозе отмечается увеличение уровня церулоплазмина и повышение концентрации меди в сыворотке крови, при гипотиреозе, наоборот, ее снижение [14, 15]. У плода в период гемопоэза концентрация меди в печени в 10 раз превышает таковую у взрослого человека [14]. В 1999 г. Комитетом экспертов ФАО/ВОЗ рекомендовано поступление в организм 2–3 мг меди в сутки.
Магний
Магний необходим для реализации множества биохимических и физиологических процессов, активируя более чем 300 ферментов. Контролируя синтез циклической АМФ (универсального регулятора клеточного метаболизма), магний является необходимым элементом всех энергопотребляющих процессов. Магний участвует в синтезе и распаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жирных кислот, фосфолипидов, поддержании нормального липидного спектра, торможении гормона паращитовидной железы, обеспечении ответа тканей на инсулин, является естественным физиологическим антагонистом ионов кальция на всех уровнях клеточной системы, оказывая, в частности, вазодилатирующее, мембранно- и цитопротективное воздействие. Широко известным в акушерской практике является эффект сульфата магния как ингибитора простагландин-синтетазы [16]. В клинической практике гипомагнезиемия ассоциируется с повышенной агрегацией тромбоцитов, гипертензией, нефролитиазом, гиперхолестеринемией, эпилептиформной активностью, предменструальным синдромом, нарушением сердечного ритма, судорогами скелетных мышц [17]. Недостаток магния у детей первых лет жизни приводит к развитию рахита, резистентного к витамину D. В патогенезе дисплазии соединительной ткани одно из ведущих мест также отводят дефициту магния [18, 19]. Магний является участником синтеза всех нейропептидов в головном мозге, он входит в состав 13 металлопротеинов, выступает в качестве модулятора аспарагиновой, глутаминовой кислот, глицина, снимая торможение рецепторов данных аминокислот при действии их антагониста [20, 21]. Входя в состав аденилатциклазы, магний повышает уровень внутриклеточной цАМФ – универсального регулятора клеточного метаболизма и множества физиологических функций [22].
Цинк
Значение цинка для человека определяется тем, что цинкосодержащие ферменты относятся ко всем шести классам ферментов (более 90), участвующих во всех метаболических процессах, более 300 белков в организме используют цинк в качестве кофактора [23]. Дефицит цинка ведет к расстройству фагоцитоза, нарушению продукции g-интерферона [24]. Дефицит цинка выявлен при многих аутоиммунных заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т.п.). В настоящее время доказано, что дефицит цинка играет роль в патогенезе хронических болезней верхнего отдела пищеварительного тракта (в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки), сопровождает болезни печени, почек, муковисцидоз и синдром мальабсорбции, а также такое тяжелое заболевание, как энтеропатический акродерматит. Люди с недостаточностью цинка обычно часто и длительно болеют инфекционными и простудными заболеваниями. Недавние исследования ученых показали, что у детей, страдающих аллергическими поражениями кожи, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, дефицит цинка встречается в 65–89% случаев, а у часто болеющих детей – в 90% случаев. Лечение таких детей с учетом ликвидации выявленных МЭ-нарушений, включая дефицит цинка, приводило к исчезновению аллергических реакций у 86% пациентов и снижению частоты заболеваний острыми распираторно-вирусными инфекциями во всех случаях [25]. По имеющимся данным [26], добавление цинка в дозе 20 мг/сут к стандартной терапии ускоряет процесс выздоровления у детей с тяжелой внебольничной пневмонией.
Цинк участвует в формировании чувствительности к различным гормонам, факторам роста и т.д. На фоне дефицита цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков и потеря сперматозоидами способности к оплодоворению у мужчин. При дефиците цинка развиваются признаки гипогонадизма, нарушается течение всех этапов полового цикла. В эксперименте на животных установлено, что недостаточность цинка ведет к замедленному развитию половых желез, а у самок – к гипогалактии. Являясь ингибитором 5-a-редуктазы, цинк регулирует уровень метаболита тестостерона – дигидротестостерона, избыток которого обусловливает гиперплазию простаты. Цинк является необходимым фактором и для женского организма, так как входит в структуру рецепторов для эстрогенов, регулируя таким образом все эстрогензависимые процессы.

ВИТАМИНЫ-АНТИОКСИДАНТЫ
Витамины-антиоксиданты (токоферолы, каротиноиды, аскорбаты и др.) являются универсальными настройщиками дезинтоксикационной и антиоксидантной систем организма и действуют по принципу синергизма. Недостаточность фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 – важнейший детерминирующий фактор в развитии ишемической болезни сердца, дефицит фолиевой кислоты – в нарастании врожденных пороков развития, рождения детей с болезнью Дауна и другими грубыми нарушениями ЦНС, дефицит витамина D – в развитии остеопении и остеопороза. Так, установлено взаимодействие между витаминами C, B1 и B2. Увеличение дозы вводимого витамина C повышает потребность организма в витамине В2. При недостатке в пище витамина В2 снижается уровень витаминов C и B1 в тканях. В то же время обнаружен антагонизм между витаминами B1 и B6, которые переходят в активную форму путем фосфорилирования. Доказано, что многие витамины оказывают выраженное влияние на функции различных звеньев репродуктивной системы – ЦНС – эндокринные железы – матка. Так, витамины В1, В2, В6, Е, фолиевая кислота обладают гонадотропным действием, участвуют в обмене эстрогенов, в формировании рецепторов мишеней, в обмене эйкозаноидов. Витамины С, Е, А, В6 обладают нейропротекторным действием, осуществляя координацию связей в репродуктивной системе, и обладают анитиоксидантной защитной функцией [28]. Недостаток витаминов А, С и группы В (в первую очередь фолиевой кислоты и витамина В6) приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени. Экспериментально доказано эстрогеноподобное действие витаминов В2 и В6, которые синергично с эстрадиолом увеличивают массу матки у овариэктомированных крыс [29]. Витамин В1 усиливает действие эстрадиола, не проявляя самостоятельного эстрогеноподобного эффекта. Известно также, что подавляющее действие на систему гипофиза оказывает дефицит никотиновой кислоты. Недостаточность витамина Е в организме девочек-подростков отрицательно влияет на функцию гипоталамуса, способствует изменению процессов биосинтеза простагландинов (эйказаноидов) – гормонов тканевого уровня [30]. Еще в 1921 г. русский химик Н.Д.Зелинский высказал ценнейшую гипотезу, нашедшую впоследствии блестящее подтверждение, что витамины метаболически необходимы потому, что связаны со структурой и функцией подавляющего числа ферментов. Многие эссенциальные МЭ являются каталитическими центрами наиважнейших ферментов. С установлением факта присутствия МЭ в структуре многих витаминзависимых коферментов стало ясно, что фактически при гиповитаминозах зачастую имеется дефицит апофермент-витамин-минерального комплекса, что в результате приводит к системным патологическим воздействиям.



Цинк участвует в обмене алкоголя, поэтому у детей и подростков при его дефиците повышается предрасположенность к алкоголизму. Дефицит цинка быстрее возникает и тяжелее протекает на самых ранних стадиях развития организма. Цинк – МЭ, который обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и дифференцировки клеток [27]. Эмбрион и плод в отдельные периоды своего развития очень чувствительны к недостатку цинка в организме матери. Возникающие при этом цинк-дефицитные состояния сопровождаются рождением незрелого плода, маловесного, а также формированием пороков развития любого органа или системы, особенно легких и центральной нервной системы (ЦНС). Экспериментально подтверждено, что у 13–18% беременных с дефицитом цинка отмечается наличие у плода и новорожденного таких пороков, как водянка головного мозга, пороки развития глаз, расщелина неба, искривление позвоночника, образование грыж, пороки сердца и т.д. Цинковая недостаточность у матери может приводить не только к нарушению развития плода, но и к дефициту цинка у новорожденных и детей последующих возрастных групп. Цинк является эссенциальным МЭ для развития мозга. Дефицит цинка у ребенка проявляется снижением кратковременной памяти, пространственного мышления, ослаблением способности к обучению и усвоению социальных навыков, у взрослых – способен нарушать поведенческие реакции. Основными причинами развития цинкдефицита у беременной женщины являются: бедная животным белком диета; вегетарианство; употребление продуктов, богатых фитатами и фосфатами, пищевыми волокнами; рецидивирующие инфекционные болезни в анамнезе; наличие хронической патологии печени, верхних отделов кишечника, поджелудочной железы; частые стрессы в повседневной жизни; прием больших доз железа с целью лечения анемии; повторные (более 3 раз) беременности и роды. В целом при недостаточной обеспеченности цинком осложненное течение беременности регистрируется в 2 раза чаще. Установлено, что частота осложнений родов, несвоевременного отхождения околоплодных вод, аномалии родовой деятельности отмечают тем чаще, чем ниже уровень сывороточного цинка у женщины. Дефицит цинка у матери сопровождается увеличением доли рождения маловесных и незрелых детей, ухудшением состояния здоровья новорожденных, снижением их адаптационных и антропометрических показателей, задержкой развития и повышенной заболеваемостью младенцев в раннем возрасте. Установлено, что у новорожденных с цинк-дефицитом чаще имеет место неблагоприятное течение ранней адаптации. Это подтверждается более низкой оценкой по шкале Апгар на 5 мин после рождения, большей потерей массы тела, более высокой частотой встречаемости пограничных состояний, высокой заболеваемостью в раннем неонатальном периоде, длительностью пребывания в родильном доме. Кроме того, у детей с дефицитом цинка существенно чаще выявляют малые аномалии развития (кривошея, варусная деформация стоп и др.), врожденные пороки сердца, синдром дыхательных расстройств и другие, угрожающие жизни состояния [25].
Приведенный краткий, касающийся только некоторых витаминов и МЭ, обзор литературных научных данных свидетельствует, что наиболее тесно связаны с дисбалансом микро- и макроэлементов следующие заболевания: снижение иммунитета, болезни кожи, волос, ногтей, аллергозы, в том числе и бронхиальная астма, диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, соединительной и костной ткани, дисбактериоз кишечника, хронические колиты, гастриты, бесплодие и снижение потенции, нарушения роста и развития у детей.

Каковы же последствия выявленных нарушений структуры питания для здоровья населения?
Во-первых, это прогрессирующее увеличение в последние годы числа детей со сниженными антропометрическими показателями и широкое распространение среди взрослых различных форм ожирения (среди лиц старше 30 лет избыточная масса тела и ожирение выявляются у 55%); во-вторых, частое выявление людей с нарушенным иммунным статусом, в частности с различными формами иммунодефицитов; в-третьих, увеличение частоты таких алиментарнозависимых заболеваний, как железодефицитные анемии у взрослых и детей; связанных с дефицитом йода заболеваний щитовидной железы, а с дефицитом кальция и магния – заболеваний опорно-двигательного аппарата и др.
По итогам Всероссийской диспансеризации детей и подростков (Минздрав РФ, 2002) [33] отмечено, что наибольший удельный вес среди впервые выявленной патологии у этой группы населения России составили: болезни крови и кроветворных органов – 32% (из них треть – анемии), болезни костно-мышечной системы – у 26,5% (реальная распространенность не менее чем в 2 раза больше); болезни органов пищеварения – у 24%, системы кровообращения – у 25% обследованных. Проведенные Эндокринологическим научным центром РАМН эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости сахарным диабетом – ежегодный прирост составляет 1,9%, и каждые 15 лет число этих больных удваивается. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в европейской части Российской Федерации составляет 15–25%, а по отдельным регионам – до 40% (в том числе у 8–10% детей 1-го года жизни, так как йодная профилактика до настоящего времени не проводится). По сравнению с 1992 г. число детей с ожирением увеличилось на 120%. Большую долю поражений органов пищеварения занимают воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. При этом на долю эзофагитов, гастритов, дуоденитов приходится до 46% (у подростков и более 50%) всех заболеваний органов пищеварения, что в свою очередь усугубляет ситуацию в связи с нарушением всасывания в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке.
По сравнению с 1980 г. заболеваемость детей выросла практически по всем классам заболеваний, но самые высокие темпы роста наблюдаются при болезнях костно-мышечной системы (в 2,6 раза), системы кровообращения (в 2,5 раза), крови и кроветворных органов (в 2,3 раза), эндокринной системы (в 2,2 раза), мочеполовой системы (в 2,2 раза). Распространенность заболеваний за 10 лет возросла в 1,79 раза, что в определенной мере свидетельствует о накоплении "груза" патологии, что, несомненно, сказывается, в частности, и на репродуктивном здоровье нации.
Доля абсолютно здоровых девочек уменьшилась за последние 10 лет с 28,6 до 6,3%. (данные всероссийской диспансеризации детей и подростков, Минздрав РФ, 2002 г.) У 40% подростков к окончанию школы наблюдаются те или иные хронические соматические заболевания, у 36,6% – морфофункциональные отклонения в здоровье. Наибольшую тревогу вызывает 2-кратное увеличение частоты болезней эндокринной системы. По данным профилактических осмотров 2002 г., гинекологическая заболеваемость девочек-подростков составила 114д. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, дисменорея и задержка полового созревания).
Заболеваемость девочек от 15 до 18 лет нарушениями менструального цикла возросла за последние 10 лет в 3,4 раза. В структуре отклонений ритма менструаций у девочек от 15 до 18 лет преобладали задержки менструаций (74,9%), вплоть до аменореи (29,7%), на фоне метаболических нарушений и гиперандрогенных проявлений. Увеличилось число девочек, являющихся группой риска абсолютного или относительного бесплодия. В настоящее время более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания.
Соответственно участившейся заболеваемости девочек происходит увеличение заболеваемости женщин детородного возраста и беременных, особенно такой патологией, как хронические инфекции мочеполовой системы, заболевания системы кровообращения, анемии, заболевания, передающиеся половым путем, увеличение токсикозов беременности, что является одной из значимых причин роста заболеваемости новорожденных. Частота заболеваний мочеполовой системы, осложнивших течение беременности за последние 10 лет, увеличилась в 3 раза (с 5,9 до 18,6%), анемий – в 3,3 раза (с 12,8 до 42,7%), токсикозов беременных в 1,9 раза (с 11,2 до 21,9%), несмотря на проводимые широкие профилактические и лечебные мероприятия [33].
Заболеваемость новорожденных в 2002 г. составила 39,4%. Здоровыми рождаются 60% новорожденных. В структуре заболеваемости у новорожденных 1-е место занимают внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (43%), 2-е место – респираторные расстройства (8,8%), 3-е место – врожденные пороки развития (7,1%). Отмечено увеличение числа новорожденных с врожденными аномалиями на 45% (по сравнению с 1992 г.), заболеваемость сепсисом у новорожденных за то же время увеличилась с 2,8 до 4,4 на 10 000 родившихся живыми (на 57,1%), что свидетельствует о значительной роли антенатально воздействующих причин, в том числе и дисбалансе эссенциальных МЭ и витаминов.

Коррекция дефицита витаминов и МЭ
По заключению Всемирной организации здравоохранения (WHO, 1996), совместными усилиями всех стран-участниц к 2000 г. должны быть ликвидированы: заболеваемость клиническими формами авитаминоза А, йод-дефицитные заболевания и железодефицитная анемия. Во многих странах в течение уже достаточно длительного времени на государственном уровне признана необходимой и проводится коррекция недостаточности ряда витаминов и МЭ.
В Боливии, Бразилии, Дании, Коста-Рике, Никарагуа, Нигерии, Перу, Португалии, Филиппинах, Финляндии, Швейцарии, Японии и других странах разработаны специальные государственные программы по обогащению хлебобулочных изделий. В рамках этих программ регулируются поставки витаминизированного хлеба в детские учреждения, школы, больницы, дома престарелых, на промышленные предприятия, а доля обогащенного витаминами хлеба составляет более 80%. Сегодня технологии производства пищевой продукции не способствуют сохранению витаминов, именно поэтому в большинстве развитых западных стран, а также во многих развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки законодательно регламентировано обогащение продуктов питания витаминами и МЭ. Мука, макаронные и хлебобулочные изделия, рис обогащаются, в основном, витаминами В1, В2 и РР, а также железом. Молочные продукты и маргарин – витаминами А и D, фруктовые соки и напитки, колбасы и мясные консервы – преимущественно витамином С. Количество витаминов, добавляемых к обогащаемым продуктам, регламентируется государственными законами, указывается на индивидуальной упаковке и строго контролируется органами государственного надзора. В США с 1974 г., а в Канаде с 1978 г. проводится обязательное обогащение всей муки независимо от сорта целым комплексом микронутриентов – витаминами В1, В2, В6, РР, А, фолиевой кислотой, железом, кальцием, магнием и цинком в таких количествах, чтобы 450 г муки обеспечивали рекомендуемую норму потребления этих веществ. В Германии по существующему законодательству любое молоко, предназначенное для переработки или производства детского питания, должно быть обогащено витамином D в количестве 10 мкг на 1 л. В Австралии, Великобритании, Канаде и Швеции проводится обязательное обогащение всех сортов маргарина витаминами А и D.
В некоторых странах проводят обогащение продуктов питания витамином, дефицит которого население испытывает наиболее остро. В Таиланде обогащают весь рис витамином В1, в Гватемале проводится обязательное обогащение сахара витамином А. Во многих странах действуют национальные программы по борьбе с йододефицитом, которые включают обогащение продуктов питания, в основном соли и хлеба, йодом. Обогащение школьных завтраков (для 500 тыс. детей Перу) основными витаминами и минералами (60% RDA для всех витаминов и 100% для железа) позволило через 6 мес снизить распространение анемии среди школьников с 66,32 до 14,1%. Проведенные в 1994 г. исследования среди детей 7–15 лет показали, что обогащение муки витаминами и МЭ в Венесуэле позволило за год снизить уровень анемии в 2 раза (с 37 до 19%) [34].
По данным исследований, проведенных в пяти штатах (США), каждый доллар, вложенный в программу обогащения продуктов питания для женщин и новорожденных, сохраняет от 4,61 до 6,03 долларов на их медицинское обслуживание.
По данным The Micronutrient Initiative (США), профилактика микронутриентной недостаточности позволяет:
• предотвратить четыре из десяти детских смертей,
• снизить материнскую смертность более чем на треть,
• повысить работоспособность на 40%,
• увеличить IQ населения на 10–15 пунктов,
• увеличить валовой продукт страны на 5%.
Подавляющее число беременных обращаются к специалистам позднее 8–10 нед беременности, в то время как 3–8 нед гестации являются наиболее уязвимым этапом формирования плода, и это чаще всего подразумевает отсутствие периконцепционной подготовки. Разноречивые мнения окружающих, в том числе и врачей, относительно приема витаминно-минеральных комплексов зачастую приводят к отказу пациентки от их приема или к запоздалому началу приема, что так или иначе влечет за собой развитие цепи патологических процессов, приводящих к осложнениям беременности, родов и перинатального периода.
На Российском фармакологическом рынке имеется достаточное количество витаминоминералосодержащих препаратов, разрешенных к применению в акушерстве и гинекологии: Элевит пронаталь, Витрум пренатал, Матерна, Олиговит, Прегнавит, Центрум, Дуовит, Lady's Formula для беременных и кормящих, Мультитабс Перинатал, Компливит, Берокка, Витамакс и др. В конце прошлого столетия в многоцентровых исследованиях было показано, что употребление женщиной, планирующей стать матерью, поливитаминных препаратов, особенно с высоким содержанием фолиевой кислоты, в течение 2 мес до зачатия и в первые 3 мес беременности значительно снижает частоту врожденных пороков у плода. Мировое научное сообщество рекомендовало применять эти знания в практическом здравоохранении. В зависимости от конкретной ситуации в настоящее время возможно применение того или иного препарата с различным составом для достижения профилактического или лечебного эффекта, что позволяет снизить количество заболеваний, осложнений беременности, родов, перинатальной патологии, в конечном результате улучшить здоровье нации. При этом, естественно, необходимы широкомасштабные исследования по выявлению форм и частоты распространения дисбаланса витаминов и микро- и макроэлементов среди населения для последующего корректного воздействия на эти сложные, основополагающие, жизненно важные процессы.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:13

Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем

Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим значительные изменения образа жизни женщины требуют соответствующей трансформации системы медицинской помощи и не только в области акушерства и гинекологии, но и в здравоохранении в целом. Одной из причин этого является тот факт, что некоторые физиологические особенности организма, считающиеся ранее нормальными и естественными, нуждаются в изменении их медицинского толкования и подхода к ним (ВОЗ, 2000).
В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определенных случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья женщины. В первую очередь это обусловлено возникновением у женщин репродуктивного возраста анемии, артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома (ПМС) и других заболеваний, которые могут быть обусловлены или ассоциированы с менструальным циклом [1].
Общеизвестно, что расстройства, связанные с менструацией, и нарушения менструального цикла являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире [2].
Анализ общепопуляционных данных свидетельствует о значительных изменениях функции репродуктивной системы женщины на протяжении последних 30–35 лет (ВОЗ, 2001). Например, в 70–80-х годах прошлого столетия средний возраст наступления менархе составлял 15,5 лет, половую жизнь девушки начинали не раньше чем в 18 лет, и, как правило, это совпадало со вступлением в брак, и соответственно, первая беременность наступала в возрасте 19–20 лет. В современной популяции возраст менархе составляет 12–13 лет, отмечается раннее начало половой жизни – в возрасте 14–15 лет. Несмотря на это, современные молодые женщины не спешат со вступлением в брак и рождением детей, в настоящее время достаточно высока частота гражданских браков, при этом большинство пар не спешат с рождением детей, и в большинстве случаев первая беременность, как правило, планируемая наступает в возрасте 25–30 лет и даже позже. К сожалению, значительно снизился процент лактирующих женщин: если раньше до 85% женщин кормили грудью, то в настоящее время эта цифра составляет не более 20%. Помимо этого, увеличился средний возраст наступления менопаузы с 40–45 лет несколько десятков лет назад до 50–55 лет в настоящее время.
Все это свидетельствует о том, что у современной популяции женщин значительно удлинился репродуктивный период их жизни.
В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции "вчера" и ту же женщину с позиции "сегодня".
С точки зрения акушера-гинеколога "женщина вчера" это прежде всего – 160 овуляций в течение жизни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутствие абортов, высокая частота беременностей и родов и как следствие – длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время "женщине вчера" совершенно не отводилась роль ни в обществе, ни в политике, ни в бизнесе.
Рассматривая "женщину сегодня", можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни и в первую очередь на репродуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место длительный менструальный и овуляторный период – до 450 овуляций в течение жизни, и даже введен новый термин "хроническая овуляция". К сожалению, в современной популяции высока частота медицинских абортов, женщины меньше рожают и при этом период грудного вскармливания непродолжителен.
Изменился и социальный статус женщины: увеличилась средняя продолжительность жизни женщины (например, в экономически развитых странах данный показатель составляет 86 лет), наша современница активна в семье, бизнесе, политике, всегда хочет хорошо выглядеть, активно занимается спортом, старается быть материально независимой.
Наряду с этим имеют место изменения эндокринного профиля: ежемесячные овуляции приводят к большим колебаниям уровней гормонов и десинхронизации гипоталамо-гипофизарной системы. Следствием этого является значительно возросшая частота различных гинекологических заболеваний, в том числе нарушений менструального цикла, развития ПМС, образования функциональных кист яичников, а также гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников и т.д.
Таким образом, "женщина вчера" и "женщина сегодня" – это разные женщины, которые отличаются друг от друга по целому ряду параметров: социальному статусу, репродуктивному анамнезу, заболеваемости и т.д.
Учитывая это, должен меняться подход к женщине и как пациентке, в частности в современной литературе в настоящее время активно обсуждается вопрос: "Может ли ежемесячная менструация быть необязательной?" [3]. При этом ряд исследователей придерживаются мнения о том, что "нет знака равенства между "регулярным" и "нормальным" менструальным циклом", а по мнению K.Blanchard и соавт., "месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием" [4].
Несмотря на то что данный вопрос активно обсуждается в медицинской среде, в первую очередь важно знать мнение самих женщин. Именно с этой целью в 1999 г. впервые в Голландии был проведен опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, 9% не хотели бы вообще менструировать.
В 2002 г. Ассоциацией по репродукции было проведено аналогичное исследование. Из 491 опрошенной женщины 44% предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные пероральные контрацептивы для подавления или отсрочки очередной менструации.
В 2004 г. в Германии было проведено исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста и установлено следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26–35% женщин, 16–27% опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3,6 или 12 мес, а 37–46% женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще. Основными причинами этого являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструации позволяет улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом [5].
Аналогичные опросы проведены не только среди женщин, но и среди медицинских работников, и как показывают их результаты, отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. Например, по результатам опроса, проведенного C.Linda и соавт. в 2005 г. среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11% опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22% считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44% медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в определенных случаях и 23% – воздержались от ответа [6].
Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7-летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) побочные эффекты в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва, и авторы назвали их "симптомами отмены". С целью профилактики побочных эффектов женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала снизило в 4 раза частоту и тяжесть "симптомов отмены".
В настоящее время доказано, что во время 7-дневного интервала при приеме КОК с 3–4-го дня цикла отмечается рост уровня ФСГ, что приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6-7-му дню могут обнаружиться фолликулы диаметром 8 мм и более, обладающие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема КОК. Применение КОК в непрерывном режиме (пролонгированная контрацепция) определяет лучшую супрессию ФСГ и лучшее подавление фолликулярной активности яичников, на этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы и тем самым оказывается положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния [5].
Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.
Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [7].
Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может включать в себя прием 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон) или любого другого КОК в непрерывном режиме.
Существует несколько схем пролонгированной контрацепции.
Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней и практикуется перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д.
Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес, как правило, применяется по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, миоме матки, анемии, сахарном диабете и т.д.
В связи с актуальностью проблемы в конце 2003 г. FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) одобрило применение нового КОК Seasonale® с пролонгированным режимом приема, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций с 13 до 4 в год. В состав каждой таблетки препарата входит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, схема применения включает 84 дня приема + 7 дней плацебо.
Пролонгированную контрацепцию можно применять не только для отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, в литературе имеются данные о непрерывном применении перорального контрацепцтива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон®), после хирургического лечения эндометриоза. По результатам исследования, применение данного препарата в непрерывном режиме в течение 3–6 мес, значительно снижало симптомы дисменореи, диспареунию, способствовало повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворенность [8].
Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении лейомиомы матки, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканями лейомиомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдается эстрогенного дефицита за счет его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.
В настоящее время накапливается опыт применения пролонгированной контрацепции при синдроме поликистозных яичников. Исследования показали, что непрерывный прием КОК в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона.
Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервно-психических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онко-защитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.
Основной проблемой пролонгированного режима является большая частота кровотечений "прорыва" и "мажущих" кровянистых выделений по сравнению с традиционным режимом приема КОК. По результатам клинических исследований, межменструальные кровянистые выделения, как правило, наблюдаются в течение первых 2 мес приема и являются причиной отказа от дальнейшего непрерывного приема препаратов у 10–12% женщин. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приема [5].
Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК. Альтернативой стандартному режиму приема пероральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция подходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщательный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.
Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

http://www.consilium-medicum.com/media/ ... /05_04/224. shtml
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:13

Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины/ Для тех, у кого есть проблемы с ТТГ!


Проблема восстановления репродуктивной функции не теряет своей актуальности, так как частота бесплодных браков в последние десятилетия остается высокой (10–15%) и не имеет тенденции к снижению [3].
Репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов-мишеней и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции. Щитовидная железа (ЩЖ) – важнейшее звено нейроэндокринной системы, оказывающее существенное влияние на репродуктивную функцию.
Основная функция ЩЖ – обеспечение организма тиреоидными гормонами: тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3), неотъемлемым структурным компонентом которых является йод. Гормоны ЩЖ необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность. Адекватный уровень тиреоидных гормонов беременной необходим для нормального эмбриогенеза [7, 15, 38].
Тесная связь гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем осуществляется благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза (лютеинизирующий гормон – ЛГ, фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, пролактин – ПРЛ, тиреотропный гормон – ТТГ), которые в свою очередь находятся под контролем гипоталамуса. Тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ, тиролиберин) гипоталамуса является стимулятором не только ТТГ, но и ПРЛ гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и ПРЛ. Регуляция синтеза и секреции тиреоидных гормонов, с одной стороны, осуществляется эффектами ТТГ, а с другой – ауторегуляторными процессами, происходящими в самой ЩЖ, которые зависят от уровня потребления йода и синтеза тиреоидных гормонов. Высвобождение ТТГ регулируется гипоталамическим трипептидом ТРГ и уровнем свободных тиреоидных гормонов. Последний вариант регуляции осуществляется за счет эффектов Т3 на специфические ядерные рецепторы в тиреотрофах. Кроме того, уровень тиреоидных гормонов оказывает влияние на гипоталамическую продукцию ТРГ. ТРГ гипоталамуса стимулирует продукцию ТТГ в гипофизе; ТТГ стимулирует продукцию тиреоидных гормонов ЩЖ; последние по механизму отрицательной обратной связи подавляют продукцию ТТГ и ТРГ. Достигнув тироцитов, ТТГ взаимодействует с рецепторами, расположенными на клеточной мембране. Связывание ТТГ с рецептором приводит к активации аденилатциклазы и ряда других пострецепторных механизмов. В результате стимулируются различные функции тироцита, в частности захват йода и его активный транспорт через базальную мембрану, синтез тиреоглобулина и высвобождение тиреоидных гормонов [1, 11, 12, 41, 42].
Установлено, что ЛГ, ФСГ и ТТГ представляют собой сложные гликопротеиды, состоящие из a- и b-субъединиц. Структура a-субъединицы ЛГ, ФСГ и ТТГ совпадает, а b-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеинизирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность только после соединения с a-субъединицей. Обнаруженное структурное сходство позволило сделать вывод о происхождении этих гормонов из одного предшественника в процессе эволюции и о возможности воздействия изменений содержания одних гормонов на другие [7, 11, 15].
Патология ЩЖ может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, бесплодия, галактореи, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного [1, 36, 38]. В свою очередь состояние репродуктивной системы оказывает значительное влияние на функцию ЩЖ. Подтверждением этого является изменение тиреоидной функции во время беременности и лактации у пациенток с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов [2, 9].
В настоящее время доказано, что эстрогены оказывают на ЩЖ выраженное стимулирующее действие прежде всего за счет интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) в печени. Кроме того, эстрогены повышают чувствительность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину. Следовательно, при повышенной продукции эстрогенов может возникать усиление активности тиреотрофов, что приводит к увеличению активности ЩЖ [1, 10, 15, 41, 42]. Напротив, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к тиролиберину, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с гипоэстрогенными состояниями (естественная и хирургическая менопауза, гипогонадотропная аменорея, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников и т.п.) [12, 26, 28].
Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, представили доказательства присутствия рецепторов к ТТГ и Т3 в яичнике и таким образом прямого влияния тиреоидной дисфункции на стероидогенез и созревание ооцитов [32]. Рецепторы тиреоидных гомонов экспрессируются в ооцитах человека, на клетках cumulus и клетках гранулезы. На клеточном уровне тиреоидные гормоны действуют однонаправленно с ФСГ, оказывая прямое стимулирующее действие на функции гранулезных клеток, включая их морфологическую дифференциацию; стимулируют секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом; влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов [21, 40]. Таким образом, дисфункция яичников может быть следствием неадекватного функционирования тиреоидных гормонов на уровне яичников.
Заболевания ЩЖ – самая распространенная эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста [7]. Важным фактором, влияющим на распространенность и нозологическую структуру тиреоидной патологии, является уровень потребления йода. Дефицит йода приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и развитию йододефицитных заболеваний, наиболее тяжелые из которых напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности [4, 7, 12].
В России преобладает легкий и умеренный дефицит йода. В соответствии с рекомендациями ВОЗ минимальная физиологическая потребность взрослого человека в йоде составляет 150 мкг/сут, а для беременных и кормящих женщин – 200 мкг/сут. Реальное же потребление йода жителями РФ существенно ниже, что создает реальную угрозу для здоровья населения и особенно для женщин репродуктивного возраста, и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике. Помимо дефицита йода, развитию заболеваний ЩЖ способствуют постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка, хронические стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, иммунные нарушения [7, 10, 15].
Особое внимание в последнее время уделяется проблеме функционирования ЩЖ во время беременности в условиях нормы и патологии. Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции ЩЖ беременной. Такими специфическими факторами являются: гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ); повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ); увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой; изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Практически всю первую половину беременности ЩЖ плода еще не функционирует и его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной. Поэтому потребность в тиреоидных гормонах во время беременности увеличивается на 40–50%, а гипотироксинемия любого происхождения имеет самые неблагоприятные последствия именно на ранних сроках беременности [5, 7].
Проблема нарушений функции ЩЖ у женщин, страдающих бесплодием, в последние годы вызывает большой интерес ученых и клиницистов. Так, распространенность нарушений функции ЩЖ, выявленных при обследовании женщин, обращавшихся в клиники диагностики и лечения бесплодия, колеблется от 2,48 до 38,3% [14, 16, 31, 39]. В структуре тиреоидных нарушений у бесплодных женщин преобладает гипотиреоз, при этом частота его значительно варьирует, достигая, по некоторым данным, 78,4% [14], что, по-видимому, связано с разнородностью выборок и спецификой клиник, в которые обращаются бесплодные пары. Согласно результатам последних исследований, гипотиреоз (как манифестный, так и субклинический) – довольно значимый фактор женского бесплодия. Чаще всего манифестный гипотиреоз связан с овуляторной дисфункцией, в то время как при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение могут быть не нарушены, однако повышен риск невынашивания беременности, особенно у женщин с антитиреоидными антителами. Важное значение имеет своевременное выявление и лечение субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием неясного генеза [16, 26, 36].
В настоящее время в России не созданы единые стандарты диагностики и терапии заболеваний ЩЖ, в связи с этим в практике акушеров-гинекологов имеет место либо недооценка значения тиреоидной функции в диагностике нарушений менструального цикла и репродуктивной функции, либо необоснованное назначение препаратов тиреоидных гормонов женщинам с нормальной функцией ЩЖ. Отсутствует четкий алгоритм диагностики и лечения различных вариантов тиреоидных нарушений (в том числе и субклинических) у женщин, обращающихся в клиники репродукции.
Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклинического – примерно 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более [4, 6, 12]. У женщин с бесплодием распространенность гипотиреоза, по данным зарубежных исследователей, колеблется в пределах от 2 до 34% [33, 36, 37, 38].
Скрининг на нарушения функции ЩЖ, проведенный у 195 пациенток с бесплодием, наблюдавшихся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГ и П РАМН, выявил гипотиреоз у 26 (13,3%) пациенток, в том числе манифестный у 3 (1,5%) и субклинический у 23(11,7%). Кроме того, 26 (13,3%) женщин обратились в нашу клинику с уже компенсированным гипотиреозом, верифицированным эндокринологами. Таким образом, гипотиреоз – довольно распространенная патология у женщин, страдающих бесплодием.
С точки зрения этиологии гипотиреоз подразделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевый (транспортный, периферический).
Подавляющее большинство случаев гипотиреоза обусловлено патологией ЩЖ (первичный гипотиреоз). Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ), реже – после операций на ЩЖ и терапии радиоактивным йодом. Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающийся вследствие дефицита ТТГ и ТРГ соответственно, наблюдают редко, их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные трудности, в связи с чем их часто объединяют термином центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз. Наибольшее клиническое значение и распространение у женщин репродуктивного возраста имеет первичный гипотиреоз, развившийся вследствие деструкции самой ЩЖ, обусловленной АИТ.
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести основывается прежде всего на данных лабораторной диагностики с учетом клинических проявлений:
1. Субклинический – концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 – в пределах нормы; как правило, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы.
2. Манифестный – концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 – снижена; характерные симптомы гипотиреоза (чаще тоже неспецифические), как правило, присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Осложненный – развернутая клиническая картина гипотиреоза, тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.
Следует помнить, что классические клинические проявления манифестного гипотиреоза ("маскообразное" лицо, отечные конечности, ожирение, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос, сонливость, заторможенность, парестезии, снижение памяти, поредение волос на голове, гиперкератоз кожи локтей, анемия, дискинезия желчевыводящих путей, депрессия и т.п.) весьма разнообразны, неспецифичны и никогда не встречаются одновременно. Поэтому гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого в настоящее время данные клинической картины имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения гормонов и появление понятия субклинического гипотиреоза в какой-то мере делает не вполне правомерным классическое определение гипотиреоза как клинического синдрома, поскольку субклинический гипотиреоз – это не клинический, а лабораторно-клинический феномен с облигатными лабораторными и более чем факультативными клиническими диагностическими критериями.
Диагностика субклинического гипотиреоза проста. Единственными критериями, на основании которых устанавливается этот диагноз, – нормальный уровень Т4 и повышенный уровень ттг. Представление о субклиническом нарушении функции ЩЖ базируется на характере взаимодействия продукции ТТГ и Т4. Продукция ТТГ гипофизом и Т4 ЩЖ характеризуется обратной логарифмической зависимостью, т.е. уже при минимальном снижении уровня Т4, которое еще может не улавливаться лабораторными методами, происходит значительное увеличение уровня ТТГ. Уровень ТТГ интегрально отражает варьирующий уровень Т4 примерно в течение 2 мес. В связи с этим общая тенденция к снижению уровня Т4 и его периодические падения ниже нормы приведут к повышению уровня ТТГ [6, 12].
Таким образом, современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в диагностике нарушений функции ЩЖ играет лабораторная диагностика. Оценивать функцию ЩЖ необходимо всем женщинам (скрининг), обращающимся в клинику по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и невынашивания беременности.
Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ. В норме при эутиреоидном состоянии концентрация в крови ТТГ составляет 0,4–4,0 мМЕ/л. Если концентрация ТТГ находится в этих границах, то одного этого показателя достаточно для исключения у пациентки гипотиреоза. При выявлении уровня ТТГ>10 мМЕ/л имеет место первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4–10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза исследование дополняют определением уровня свободного Т4. Определение уровня общего Т4 (связанный с транспортными белками + свободный биологически активный гормон), довольно распространенное в практике акушеров-гинекологов, имеет значительно меньшее диагностического значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т4 отражаются любые колебания уровня и связывающей способности транспортных белков, в первую очередь ТСГ. Определение уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, так как обычно этот показатель изменяется однонаправленно с Т4, хотя нередко Т3 остается нормальным при уже сниженном Т4. Это связано с тем, что при гипотиреозе интенсифицируется продукция более активного Т3 как самой ЩЖ, так и усиливается периферическая конверсия Т4 в Т3.
Проба с ТРГ, ранее широко применявшаяся для диагностики нарушений функции ЩЖ, с появлением высокочувствительных методов определения ТТГ потеряла свое клиническое значение и в настоящее время практически не используется.
Патогенез влияния гипофункции ЩЖ на репродуктивную систему – сложный и многоступенчатый процесс. Ключевое значение при гипотиреозе имеет дефицит тиреоидных гормонов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточного роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в том числе всех без исключения структур половой системы, включая яичники. Нарушается обмен как эстрогенов, так и андрогенов. Эти нарушения имеют комплексный характер, поскольку дефицит тиреоидных гормонов приводит к изменению процессов синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эффектов половых гормонов. Тиреоидные гормоны стимулируют выработку в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ), который связывает эстрадиол, тестостерон и 5-дегидротестостерон. Для гипотиреоза характерно снижение плазменного уровня ТЭСГ, что приводит к снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и увеличению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Увеличение уровня биологически активного тестостерона способствует нередкому сочетанию гипотиреоза с гирсутизмом. Гипофункция ЩЖ приводит к нарушению периферического метаболизма эстрогенов [10, 11, 26, 36, 38].
Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста, и составляет, по данным разных исследователей, 23,4–70%. Наиболее распространенные нарушения менструального цикла – олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея [26, 36, 38]. Следует учитывать, что бесплодие на фоне гипотиреоза наблюдают и при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы. Длительный некомпенсированный первичный гипотиреоз часто приводит к хронической ановуляции и дисфункциональным маточным кровотечениям, возможно развитие гипогонадотропной аменореи. При длительном дефиците тиреоидных гормонов закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия, которая может сопровождаться всем спектром симптомов (галакторея, аменорея), характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма. Это обусловлено тем, что гиперпродукция ТРГ гипоталамусом при гипотироксинемии способствует увеличению выработки гипофизом не только ТТГ, но и ПРЛ. Кроме того, дефицит Т3 нарушает образование дофамина, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения ГнРГ. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе носит название синдрома Ван-Вика–Хеннеса–Росса и клинически проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, хронической ановуляцией. Длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов, что способствует формированию вторичной аденомы гипофиза, которая может подвергаться обратному развитию на фоне стойкой компенсации гипотиреоза [4, 12].
Как упоминалось, основной причиной гипотиреоза у молодых женщин является АИТ – органоспецифическое аутоиммунное заболевание ЩЖ. Если диагностика гипотиреоза не вызывает сложностей (исследование концентрации ТТГ), то при отсутствии гипофункции ЩЖ диагноз АИТ носит лишь предположительный характер. Однако на практике происходит переоценка значимости АИТ как самостоятельной клинической проблемы, что приводит к гипердиагностике данного заболевания и необоснованному назначению препаратов тиреоидных гормонов женщинам с высокими уровнями антитиреоидных антител и нормальной функцией ЩЖ. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов "большими" диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани ЩЖ; ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ) [12].
При отсутствии хотя бы одного из “больших” диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер.
Однако при АИТ, когда ЩЖ поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели, и у женщины не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, необходимых для адекватного эмбриогенеза. Таким образом, АИТ во время беременности несет риск развития гипотиреоза и относительной гипотироксинемии у плода. Вот почему скрининг на АТ-ТПО, маркер АИТ, должен проводиться у всех женщин на этапе планирования беременности и в ранние сроки наступившей беременности.
В настоящее время не существует единой точки зрения на роль антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) в генезе бесплодия и невынашивания беременности. АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5–10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин репродуктивного возраста распространенность классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину – АТ-ТГ и пероксидазе тиреоцитов – АТ-ТПО) достигает 5–10%. Чаще всего проводят исследование на наличие АТ-ТГ и АТ-ТПО, однако наиболее информативно определение только уровня АТ-ТПО, поскольку изолированное носительство АТ-ТГ наблюдают редко и оно имеет меньшее диагностическое значение. Под носительством АТ-ЩЖ понимают выявление последних на фоне нормальной структуры и функции ЩЖ. Носительство АТ-ЩЖ без нарушения функции ЩЖ не требует проведения какого-либо лечения. Тем не менее результаты ряда исследований 90-х годов показали, что риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без АТ-ЩЖ в 2–4 раза. Наиболее велик этот риск в I триместре беременности. В дальнейшем у женщин, имеющих в анамнезе привычное невынашивание (3 самопроизвольных выкидыша и более), этот риск повышается с увеличением срока беременности [7, 12, 13, 27].
Установлена зависимость между наличием антитиреоидных антител и бесплодием. У женщин с бесплодием отмечены значительно более высокие по сравнению с контролем уровни ТТГ и АТ-ТПО [37]. Существует точка зрения, что аутоиммунные тиреопатии могут способствовать формированию аутоиммунных поражений других эндокринных желез, в том числе аутоиммунной патологии в репродуктивной системе. Отмечено, что наиболее часто высокий уровень АТ-ЩЖ (29%) выявляют у женщин с бесплодием и эндометриозом [33, 37, 38]. Установлено, что почти у трети (27%) женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью присутствует аутоиммунная патология ЩЖ [28]. Недавнее проспективное исследование продемонстрировало в 3 раза более высокую частоту АИТ у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), и было показано, что своевременная коррекция гипотиреоза в исходе АИТ является неотъемлемым условием восстановления репродуктивной функции у женщин с СПКЯ [24].
Известно, что в генезе бесплодия определенную роль отводят аутоиммунным процессам в яичниках, приводящим к появлению аутоантител к клеткам гранулезы и тека-клеткам, препятствующим нормальному фолликулогенезу, овуляции и адекватному функционированию желтого тела. Именно аутоиммунными механизмами объясняют патогенез бесплодия при эндометриозе, когда, помимо аутоантител к ткани яичников, определяют отложения иммунных комплексов в эндометрии, что ведет к нарушению имплантации. Диагноз аутоиммунного поражения яичников может быть установлен на основании определения циркулирующих в крови антиовариальных антител, а также выявляемых при биопсии яичников лимфоцитарной инфильтрации с "гнездами" плазматических клеток и значительным уменьшением или отсутствием примордиальных фолликулов. Принимая во внимание часто встречающееся сочетание аутоиммунной патологии ЩЖ у женщин с бесплодием и общность формирования аутоиммунных процессов в организме, можно предположить наличие аутоиммунного генеза бесплодия у инфертильных женщин – носительниц антитиреоидных антител. В пользу этой гипотезы свидетельствует частое сочетание аутоиммунных тиреопатий с бесплодием неясного генеза.
В последнее время в литературе активно обсуждается значение адекватной функции ЩЖ для повышения эффективности лечения бесплодия в прогрмме экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Отмечена высокая частота носительства АТ-ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ был значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попытками программ ЭКО и ПЭ [25, 36]. Уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов [18].
A.Geva и соавт. установили, что АТ-ЩЖ присутствовали у 20% женщин с бесплодием, которые нуждались в проведении ЭКО и ПЭ по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия и бесплодия неясного генеза, при этом у 12% обнаружены антиовариальные антитела. Примечателен тот факт, что у всех женщин в данном исследовании нарушения функции ЩЖ к моменту обследования и в анамнезе не выявлено. Эти результаты позволяют предположить, что антитиреоидные антитела могут быть независимым фактором бесплодия [20]. С.Kim и соавт. также показали, что носительство АТ-ЩЖ без нарушения ее функции у женщин с трубным бесплодием и бесплодием неясного генеза сочетается с неблагоприятным исходом беременности после ЭКО [29]. Эти данные свидетельствуют в пользу проведения скрининга на АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. В настоящее время отсутствуют какие-либо меры воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (препараты тиреоидных гормонов, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, плазмаферез), доказавшие свою эффективность. Предпринимались попытки введения иммуноглобулина G пациенткам с АТ-ЩЖ в программе ЭКО и ПЭ, и показано улучшение исходов программы на фоне проведенной терапии, но в связи с высокой распространенностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности остается сложной. Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено, что женщины 31–35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщинами контрольной группы того же возраста. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечено повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31–35 лет, после чего наблюдалось снижение их уровня в группе женщин 36–40 лет. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкидышем, чем при благоприятном исходе беременности [13, 27].
Существуют и иные точки зрения на эту проблему. Некоторые исследователи отрицают взаимосвязь повышенных уровней АТ-ЩЖ и спонтанных выкидышей у женщин репродуктивного возраста и считают, что наличие АТ-ЩЖ, обнаруженных до беременности, не повышает риск выкидыша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин [19, 23, 30].
В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ-ЩЖ в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности. В литературе обсуждают следующие гипотезы. Первая гипотеза предполагает, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ЩЖ развивается субклинический гипотиреоз, способствующий снижению фертильности или приводящий к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности. Вторая гипотеза рассматривает АТ-ЩЖ как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не непосредственную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы высказывают предположение, что АТ-ЩЖ служат периферическими маркерами нарушения функции Т-лимфоцитов. Четвертая гипотеза – аутоиммунные тиреопатии по тем или иным причинам приводят к тому, что у женщин с АТ-ЩЖ беременность наступает в более старшем возрасте, что само по себе повышает риск невынашивания [22, 29].
Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства антитиреодных антител и невынашивания беременности, однозначных данных по этому вопросу до настоящего времени не получено. Тем не менее все авторы едины во мнении, что риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без них в 2–4 раза, поэтому носительницы АТ-ТПО составляют группу риска ранних репродуктивных потерь, что требует специального наблюдения этой категории женщин акушерами-гинекологами еще на этапе планирования беременности.
[SIZE=2][COLOR=darkblue]Внедрение и бурное развитие в последние годы ВРТ привело к значительному повышению доли индуцированных беременностей, а проблема сохранения этих беременностей и рождения здоровых детей приобрела особую актуальность. Индуцированная беременность (ИБ) – беременность, наступившая в результате применения индукторов овуляции – медикаментозных стимуляторов овуляции, широко используемых для восстановления фертильности при ановуляторной форме бесплодия и в программах ЭКО и ПЭ. Индукция овуляции сопровождается одновременным ростом нескольких, а иногда многих фолликулов, в отличие от спонтанного цикла, и соответственно образованием множества желтых тел. Эти гормонально-активные структуры секретируют стероидные гормоны, концентрация которых в десятки раз превышает физиологические. Повышенная секреция половых стероидов сохраняется длительное время после отмены индуктора овуляции, что в ряде случаев приводит к существенному изменению гомеостаза в организме женщины и развитию синдрома гиперстимуляции яичников. В случае наступления беременности повышенные концентрации стероидных гормонов могут наблюдаться вплоть до окончательного формирования плаценты с последующим постепенным регрессом.
COLOR]Результаты изучения функции ЩЖ на ранних сроках ИБ после ЭКО и ПЭ продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации свободного Т4 у женщин с АТ-ТПО по сравнению с женщинами без них, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ на фоне индуцированной беременности у женщин с АТ-ЩЖ [34].
Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО и ПЭ с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда компенсаторных механизмов (повышение уровня ТСГ в печени, связывание дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и как следствие снижение уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции ЩЖ, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ-ЩЖ даже без исходного нарушения тиреоидной функции имеется риск развития гипотироксинемии в ранние сроки индуцированной беременности. Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ – факторы, снижающие нормальный функциональный ответ ЩЖ, необходимый для адекватного развития ИБ. Стимулированные беременности представляют собой группу риска по развитию осложнений: высокой частоты ранних репродуктивных потерь, многоплодия, раннего гестоза, тяжелего синдрома гиперстимуляции яичников, фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов [8]. В связи с этим ведение стимулированного цикла и I триместра ИБ требует тщательного динамического наблюдения и гормонального контроля. Высокая стероидная нагрузка вследствие гиперстимуляции яичников, а также прием большого числа гормональных препаратов влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, приводят к гиперстимуляции ЩЖ, что в свою очередь может усугубить неблагоприятное течение беременности и негативно отразиться на развитии плода.
Следовательно, важнейшая задача акушеров-гинекологов и эндокринологов состоит в выявлении нарушений функции ЩЖ у женщин репродуктивного возраста еще на этапе планирования беременности. Особое внимание следует уделять женщинам, которым с целью достижения беременности планируется проведение индукции овуляции или программы ЭКО и ПЭ.
Лечение. Всех женщин с выявленными нарушениями функции ЩЖ и/или увеличенным тиреоидным объемом следует направить на консультацию эндокринолога, который в случае необходимости проводит дообследование и определяет объем необходимой терапии.
При гипотиреозе любой этиологии показана заместительная терапия L-тироксином в индивидуально подобранной дозе. Этот препарат является золотым стандартом в лечении гипотиреоза и относится к числу наиболее часто выписываемых препаратов в Европе и США. Это современный, точно дозированный препарат, по структуре идентичный тироксину человека, что позволяет эффективно поддерживать стойкий эутиреоз при его приеме 1 раз в день. Он обладает высокой биодоступностью (более 80%), имеет длительный период полужизни (около 7 сут), легко моделирует эндогенную продукцию тироксина при ежедневном приеме и относительно не дорог. Наличие точного критерия компенсации гипотиреоза (уровень ТТГ) в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение 2–3 мес, что позволяет легко использовать этот препарат в течение длительного времени. Качество жизни пациенток с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-тироксином, практически не отличается от качества жизни лиц без гипотиреоза.
Препарат следует принимать натощак, в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминно-минеральных комплексов.
При манифестном гипотиреозе L-тироксин назначают из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя [4, 12]. Пациентки с первичным гипотиреозом после терапии болезни Грейвса чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-тироксина, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1–0,5 мМЕ/л [12]. Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза остается нерешенным до настоящего времени. Если во время беременности подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза не отличаются, то вне беременности решение принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Тем не менее необходимость лечения при субклиническом гипотиреозе не подвергается сомнению в ситуации, когда женщина планирует беременность в ближайшее время, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при высоком уровне АТ-ЩЖ и увеличении объема ЩЖ [6, 17]. Исходная необходимая доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе вне беременности может быть несколько ниже, чем при манифестном гипотиреозе, и составляет обычно около 1 мкг на 1 кг массы тела.
Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50%, поэтому дозу L-тироксина следует увеличить сразу (обычно на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность у женщин с компенсированным гипотиреозом. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина из расчета 2, 3 мкг на 1 кг массы тела как при манифестном, так и при субклиническом гипотиреозе. Адекватной заместительной терапии гипотиреоза на фоне беременности соответствует поддержание низконормального (менее 2 мМЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня Т4 св. Контроль уровня ТТГ и Т4св. проводят каждые 8–10 нед. После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела) [7, 12].
Всем женщинам на этапе планирования беременности показано назначение индивидуальной йодной профилактики (препараты йодида калия – 200 мкг в сутки, йодомарин-200). Принципиально подчеркнуть, что для индивидуальной йодной профилактики необходимо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Индивидуальная йодная профилактика проводится на протяжении всей беременности и периода грудного вскармливания.
Таким образом, гипофункция ЩЖ неблагоприятно отражается на репродуктивной функции женщины и может вызывать нарушения менструального цикла, приводить к снижению фертильности, невынашиванию беременности и патологии развития плода. Поэтому скрининг на нарушения функции ЩЖ (ТТГ, Т4сb., АТ-ТПО) следует включить в алгоритм обследования бесплодных супружеских пар. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с гипотиреозом следует начинать с компенсации последнего и проводить динамическую оценку функции ЩЖ на фоне беременности.

ВОТ ТАКИЕ ПИРОЖКИ, ПЕКИТЕ С НАМИ! Laughing
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:13

Проблема ожирения и здоровье женщины

Слышала, что многим до начала протокола ЭКО советуют приблизить свой вес к норме... с чем это связано???

Ожирение – серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (табл. 1). По прогнозам экспертов ВОЗ при сохранении существующих темпов роста заболеваемости ожирением его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом “ожирение” (G.Bray, 1998).
Ожирение – не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшающих ее качество. Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются такие, как особенности поведения (гиподинамии, переедание), генетическая предрасположенность, нарушения эндокринной системы, окружающая среда, а также пол. (табл. 2)
В соответствии с имеющимися на сегодняшний день данными ожирение представляет собой гетерогенную группу расстройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этиологию. Хотя предложено несколько классификаций ожирения, но ни одна из них не является универсальной.
В прошлом ожирение было принято поразделять на эндогенное или экзогенное. Однако работа Sims (1985 г.) показала, что уровень наших знаний недостаточен для применения такой классификации. В недавно проведенных исследованиях было предложено деление ожирения на гиперпластически-гипертрофический и гипертрофический типы в зависимости от особенностей распределения адипоцитов в организме. Как правило, у лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начинается в детстве и прогноз в отношении снижения массы тела хуже. Ожирение, развивающееся в более старшем возрасте, обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гиперплазии. Если рассматривать важность определения типа ожирения в отношении женского населения, то исследования McKeown и Record (1997 г.), в которых была обнаружена склонность увеличению массы тела после беременности (гипертрофическое ожирение), позволили предположить, что у женщин с гипертрофическим типом ожирения вероятность доказанной фертильности более высока, чем у женщин с гиперпластически-гипертрофическим ожирением.
Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Также в настоящее время абдоминальное ожирение рассматривается как один из основных компонентов метаболического синдрома.

Этиология и патогенез
Этиология ожирения достаточно сложна и данные о ней противоречивы. В основе ожирения лежит взаимодействие генетической предрасположенности и внешних факторов. В настоящее время влиять на генетический дефект сложно, и основное внимание клиницисты уделяют внешним факторам, к которым относятся в первую очередь характер питания и уровень физической активности.
Тем не менее, рассматривать изолированно этиологические факторы невозможно. Для обеспечения энергетического равновесия потребление энергии должно быть равно ее затратам. Потребление энергии происходит только с приемом пищи. Расход энергии в организме слагается из уровня обмена веществ, теплообразования и физической нагрузки. Причем, на основной обмен расходуется 60–65%, на термогенез – 10%, а на физическую активность всего 25–30% энергии (А.М.Мкртумян, 2003).
Простой математический расчет показывает, что достаточно приема одного “лишнего”, т.е. не перекрывающегося энергозатратами, бутерброда с сыром или стакана молока в день, чтобы масса тела увеличилась при прежней физической активности на 10 кг за 10 лет. Тем не менее, большинство людей сохраняет нормальную массу тела, имея безупречно работающий центр голода и насыщения, поддерживающий баланс между потреблением и расходом энергии: он включает быстрое окисление жира в ответ на его повышенное потребление, тем самым не допуская его депонирования. В последние годы активно обсуждается роль непосредственно жировой ткани в генезе ожирения и связанных с ним осложнений. (И.И.Дедов и соавт., 2004). Но рассмотрение эффектов жировой ткани на работу организма ассоциировано с влиянием нарушений функции центра голода и насыщения более этиопатогенетически оправдано, так как на сегодняшний день нет четких представлений о первичности места возникновения пускового механизма в развитии ожирения.
Все воздействия жировой ткани на метаболические процессы в организме связаны с продукцией лептина. Новый гормон белой жировой ткани лептин был открыт сравнительно недавно (1994г.) благодаря современным методам исследования в молекулярной биологии. Сегодня жировую ткань рассматривают как железу, секретирующую адипоцит-специфичные факторы (адипокины), которые участвуют в нейроэндокринной регуляции энергетического обмена. Лептин является одним из таких факторов, влияющим, как оказалось, на целый ряд жизненно важных процессов.
Рецепторы к лептину впервые были обнаружены в ядрах гипоталамуса. Воздействие на них проявляется повышенной выработкой гонадотропин-рилизинг-гормона и секрецией гонадотропинов. Также было обнаружено наличие таких рецепторов в передней доле гипофиза, белой жировой ткани, хорионе, плаценте и яичниках, в клетках эндометрия, эпителиальных и стромальных клетках. На основании этих данных была высказана гипотеза о том, что продукция лептина жировой тканью находится под нейроэндокринным контролем.
Лептин играет важную роль в регуляции энергетического обмена, в большей степени жирового, способствуя снижению запаса жира (апоптоз адипоцитов). Кроме того, отмечено его взаимодействие с другими гормональными медиаторами гомеостаза: гормоном роста, инсулином, глюкагоном, инсулиноподобным фактором роста, ростагонадотропными гормонами и глюкокортикоидами. [6, 7].
Ряд авторов называют лептин “гормоном насыщения” из-за его способности влиять на чувство голода человека путем воздействия на рецепторы гипоталамуса, приводя к подавлению аппетита. При этом также повышается использование эндогенных липидов в энергетическом обмене, наряду с уменьшением жировых запасов. [8, 9]. При этом количество рецепторов – величина постоянная, и при нарастании уровня лептина, а также при хронической гиперлептинемии в сыворотке должно происходить постоянное подавление центра голода и активация центра насыщения. Но в клинической практике этого не происходит. Наоборот, чем больше масса тела, тем чаще и обильнее прием пищи.
Большие трудности в лечении ожирения создает тот факт, что жировая ткань не является метаболически гомогенной. В адипоцитах имеются a2- и b-адренорецепторы, способствующие липолизу, количество и активность которых неодинаковы в адипоцитах разных участков тела, что и создает гетерогенность жировой ткани (J. Seidell, K. Flegal, 1997). Найдены различия в действии инсулина и катехоламинов на жировые депо различной локализации (J. Albu, M. Curi, M. Shur, L. Murphy, D. Matthews, F. Pi-Sunyer, 1999). Паратгормон вызывает липолиз лишь в жировых депо женщин и интактен у мужчин (Katan MB, 2002). Чувствительность жира в депо разной локализации к липолитическим влияниям неоднородна. Распад жира активнее происходит в жировой ткани, расположенной в области подбородка, шеи, над- и подключичных ямок. Наиболее стабильным и трудно поддающимся распаду является жир, находящийся на передней брюшной стенке и особенно в области ягодиц. Абдоминальные депо легче подвергаются липолизу, чем подкожные (J.Albu, M.Curi, M.Shur, L.Murphy, D.Matthews, F.Pi-Sunyer, 1999). Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипоцитов, расположенных в области подбородка, шеи, верхней половины грудной клетки, значительно превосходит количество рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер. Ясно, что любые способы воздействия на жировую ткань, вызывают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых много катехоламиновых рецепторов, в то время, как жировой “фартук” и “галифе” практически не поддаются терапии. Помимо адренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет разная активность липопротеиновой липазы: она максимальна у женщин в области бедер, минимальна как у женщин, так и у мужчин в сальнике. Вопрос о повышении активности липазы не изучен.
Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания принято разделять на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.
Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а, следовательно, и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе состояния репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту менархе. На протяжении последних 100 лет возраст менархе изменился, оно наступает в более раннем возрасте, средний возраст составляет 12,6 года (L.Lee, S.Kumar, L.Leong, 2000).
У подростков с ожирением формируется либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Каким способом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени невозможно точно определить, поскольку реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой массы тела неоднозначна.
У многих женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, менструальный цикл нерегулярный. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропин-рилизинг-гормоны и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований П. Синтери и П. Макдональд (1981 г.), которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов.
Нередко у пациенток с ожирением бывшая ранее регулярной менструальная функция на том или ином этапе ведения пациентки нарушается и бывает трудно ее восстановить. Нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений, олиго- и аменорея встречаются чрезвычайно часто. Высока частота бесплодия.
Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит не только к нерегулярным менструальным циклам, но и к гипоместруальному синдрому и вторичной аменорее. В.Н.Серов (1968 г.) при изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением выявил нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63 % случаев к развитию ановуляторных кровотечений, с последующим развитием гипоменструального синдрома либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.
По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще – первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, что сопровождается ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и снижающимся числом беременностей(W.Saris, 1998).

Клиническая картина
Для клиницистов больные с ожирением сложны и для диагностики, и для проведения лечения. У женщин с избыточной массой тела часто наблюдается неадекватная реакция на назначение того или иного лечения. В случае наступления беременности врач также встречается с различными осложнениями: угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы – эклампсии и гибели плода. В этой связи пациенток с ожирением следует относить к группе риска по возникновению самых различных осложнений репродуктивного процесса. Это осложнения в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой деятельности, преждевременное или запоздалое излитие околоплодных вод, а следовательно, и высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится осуществлять родоразрешение путем операции “кесарево сечение”, при этом очень высока частота репродуктивных потерь.
Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации цикла у многих больных без применения какой-либо дополнительной терапии и восстановлению фертильности. Одной из частых ошибок в ведении данного контингента пациенток является то, что до снижения массы тела проводится стимуляция функции яичников, следствием чего может явиться развитие синдрома преждевременного истощения яичников.(M.Ashwell, 2000).
В гинекологической эндокринологии наблюдается целый ряд синдромов ассоциированных с ожирением. Примером этого является известный всем нейроэндокринный синдром периода полового созревания, или так называемый юношеский базофилизм; послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром, одним из основных симптомов которого является прибавка, иногда очень значительная, массы тела; синдром поликистозных яичников, у многих пациенток сопровождающийся повышением массы тела или обменными нарушениями, которые встречаются при ожирении; климактерический синдром, в частности, и развивающийся на этом фоне постменопаузальный метаболический синдром.
Таким образом, нарушения эндокринной системы с периода полового созревания и до менопаузы тесно связаны с ожирением.
При большинстве нейроэндокринных синдромов клиническая картина во многом определяется обменными нарушениями. Во-первых, встречается дислипидемия той или иной степени выраженности, повышение коэффициента атерогенности, нарушение углеводного обмена самого различного характера. Часто это нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, с которой мы имеем дело, в частности, при синдроме поликистозных яичников. Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. У большинства пациенток синдром поликистозных яичников проявляется в подростковом периоде постоянно нерегулярными менструациями. Гирсутизм и акне, как другие частые симптомы заболевания, также проявляются в подростковом периоде. У 60% пациенток возникает ожирение в возрасте 20–30 лет. Также часто отмечаются признаки инсулинорезистентности, включающие acantosis negricans, гиперпигментацию кожи на шее и т.д. Нерегулярные, ановуляторные менструальные циклы приводят к бесплодию, а гиперэстрогения увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия.

У женщин с ожирением и ановуляцией обнаруживаются более высокие концентрации эстрона, эстрадиола и/или свободного эстрадиола, чем в раннюю фолликулярную фазу у женщин с ожирением и сохраненной овуляцией, а также с нормальной массой тела. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи действует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона (ЛГ) ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены служат дополнительным предшественником для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах – так замыкается “порочный круг”.
Особую значимость приобретает проблема ожирения в период постменопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления менопаузы у 60% женщин происходит увеличение массы тела на 2,5–5 кг и более, кроме того, отмечается накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области. Как уже отмечено ранее, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых предшественников. Поэтому считается, что такие проявления климактерических расстройств, как климактерический синдром или остеопороз, развиваются реже у женщин с ожирением. Однако результаты ряда исследований показали, что у женщин с ожирением повышение уровня ФСГ и снижение концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40–44 лет, страдающих ожирением, приливы отмечаются чаще по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела, а к 50–55 годам эти различия стираются. Менопауза у женщин с инсулиннезависимым сахарным диабетом наступает раньше, и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором диагностировалось заболевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников, при этом может иметь важное значение изменение активности таких факторов, как инсулинподобный фактор роста-1 и лептин.
При изучении возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов доказано, что все указанные изменения взаимосвязаны и многие из них также являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, и на этом основании исследователи ввели термин “менопаузальный метаболический синдром” (ММС). Для него характерен дефицит половых гормонов. Основные компоненты ММС: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеидемия и повышенное содержание факторов тромбообразования в крови.
Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников резко увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.

Лечение
На каждом этапе жизни женщины мы сталкиваемся с таким сложным патологическим процессом, как ожирение. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии, но в гинекологической практике мы часто не учитываем то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, основным или первым этапом ведения женщин должно быть уменьшение массы тела.
Лечение ожирения должно быть комплексным. Основными методами терапии являются:
• обучение больных;
• сбалансированное гипо- и эукаллорийное питание;
• физическая нагрузка;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое лечение.
Только переход на рациональное сбалансированное питание позволяет добиться стабильной потери избыточной массы тела. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.
Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. В настоящее время установлено, что излечить ожирение лекарственными препаратами невозможно, а поэтому их назначение носит вспомогательный характер и является дополнением к диетическому и физиотерапевтическому методам лечения. Сформулированы основные показания к медикаментозному лечению:
• для облегчения соблюдения диеты;
• как временное мероприятие после начала лечения у некоторых больных с депрессией и больных с пептической язвой, которым трудно соблюдать диету;
• при коротких курсах с 6-месячным и годичным интервалом, для сохранения массы тела после рецидива;
• больным, у которых масса тела при применении диеты не снизилась.
По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:
• снижающие потребление пищи (аноректики): теронак, минифаж, меридиа, прозак, изолипан, тримекс;
• увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, сибутрамин;
• уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.
Из анорексигенных средств, или препаратов центрального действия, в на стоящее время на территории России зарегистрирован лишь сибутрамин (Меридиа). В отличие от других препаратов центрального действия меридиа не усиливает синтез нейромедиаторов. Фармакологическое действие препарата заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи. Препарат также стимулирует активность симпатической нервной системы, увеличивая трату энергии аналогично препаратам, повышающим термогенез.
Из препаратов периферического действия для терапии ожирения на сегодня применяется орлистат (ксеникал). Действие ксеникала направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Жиры расщепляются в кишечнике до моноглицеридов и жирных кислот при участии панкреатической липазы, фосфолипазы и липазы тонкокишечного сока. Непременным условием, обеспечивающим нормальное всасывание жира, является его эмульгирование в тонкой кишке – т.е. образование частиц, размеры которых не превышают 0,5 мкм, что соответствует расстоянию между соседними микроворсинками энтероцитов. Действие ксеникала направлено на подавление активности панкреатической и желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, таким образом уменьшается их поступление в кровь на 30%, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела.
Несмотря на простоту диагностики ожирения, успехи в профилактике и лечении пока нельзя считать удовлетворительными. Обычная рекомендация “меньше есть и больше двигаться” не способна кардинально помочь больному с ожирением.
Не каждая пациентка, обратившаяся к гинекологу по поводу проблем связанных с нарушениями менструальной и репродуктивной функции, предъявляет жалобы на избыточную массу тела. И не каждый гинеколог владеет методиками обследования и лечения таких больных, несмотря на то, что лечение любой патологии необходимо начинать с уменьшения избыточной массы тела, если таковая имеется.
Здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают. Однако мы в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения.
Экономические затраты на лечение ожирение и сопутствующие ему заболевания очень велики. Сюда относятся как прямые расходы системы здравоохранения, так и непрямые затраты, связанные со снижением трудоспособности и инвалидностью, обусловленными заболеванием. Анализ данных более чем по 17 000 членов медицинской организации в США показал, что прямые затраты на охрану здоровья увеличивались параллельно возрастанию индекса массы тела. В развитых странах прямые расходы на лечение ожирения составляют от 3 до 5% всех расходов на здравоохранение, а также стоимость лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с ожирением также зависит от индекса массы тела.
Таким образом, ожирение является глобальной проблемой, требующей не только внимания со стороны здравоохранения, но и рассмотрения ее на правительственном уровне каждого экономически развитого государства и в первую очередь с позиций репродуктивного здоровья женщины.
Несмотря на отсутствие на современном рынке фармацевтических препаратов “идеального” средства от ожирения, стоит отметить, что применение как препаратов центрального механизма действия, так и препаратов периферического действия оправдано. Еще G. Bray (1979 г.) сказал, что “идеальный” препарат для лечения ожирения должен быть безопасным и пригодным для длительного применения. Если препараты центрального механизма действия дают хороший эффект в начале терапии заболевания, то при применении лекарственных средств периферического действия терапевтическая выгода явно перевешивает побочные эффекты и потенциальный риск. Поскольку ожирение сейчас общепризнанно как состояние, угрожающее здоровью человека, а длительные нехирургические и немедикаментозные методы лечения отсутствуют, то существует высокая потребность в эффективных фармакологических средствах снижения массы тела, которые были бы достаточно безопасны и могли бы применяться достаточно длительное время.

ХУДЕЙТЕ С НАМИ И ПРАВИЛЬНО Laughing Laughing
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:14

Мастопатия: негормональные методы лечения

В последние годы в России отмечается возрастающий интерес к проблеме заболевания молочных желез, что связано с неуклонным ростом онкологической патологии молочных желез, которая занимает лидирующее место как в структуре онкологической заболеваемости, так и по показателям смертности среди женского населения.
Результаты многих клинико-эпидемиологических исследований показали, что рак молочной железы (РМЖ) встречается в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез – мастопатий. Следовательно, мастопатия рассматривается как возможный фон возникновения РМЖ.
Мастопатия – это дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез, характеризующиеся гиперплазией ее ткани. По определению Всемирной организации здравоохранения, мастопатия представляет собой фиброзно-кистозную болезнь, характеризующуюся нарушением соотношений железистого и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.
Доброкачественные заболевания молочных желез диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния молочных желез выявляются в 60% случаях. При этом наиболее часто – у половины больных – наблюдается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии, узловые формы мастопатии диагностируются у 20% пациенток позднего репродуктивного возраста, фиброаденомы – в 18% случаев, РМЖ – у 2% женщин. Таким образом, около 75–80% женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез, часто объединяемыми термином "мастопатия".
Выделяют диффузную и узловую формы, которые диагностируются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании. Кроме того, выделяют определенное состояние молочных желез в предменструальном периоде – мастодинию или масталгию, циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, развитие и функция которых находятся под сложным контролем эндокринной системы. Ткань молочных желез является мишенью для половых гормонов, пролактина, соматотропного и плацентарных гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в формировании и развитии молочных желез в пубертатном периоде, в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации, а также в периоде постменопаузы. Среди них особое место занимает пролактин, который оказывает многообразное действие на ткани молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез на протяжении всей жизни женщины. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез определяющим также является состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролактин. У большинства пациенток развитие и прогрессирование мастодинии связано с повышением уровня пролактина. Еще на ранних этапах изучения мастопатии была отмечена связь между развитием доброкачественных заболеваний молочных желез и повышением его уровня, что связано со способностью пролактина увеличивать число рецепторов эстрадиола в тканях молочных желез. При сохраненном менструальном цикле эстрогены являются важным модулятором секреции пролактина, действуя на уровне гипоталамуса и гипофиза, стимулируя выброс пролактина в кровяное русло, в связи с чем гиперэстрогенное состояние оценивается как фактор, определяющий гиперпролактинемию, и может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез. При диффузной форме мастопатии чаще всего беспокоят болевые ощущения различного характера и интенсивности. Боли усиливаются за несколько дней до начала менструации и с окончанием последней полностью проходят или значительно уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной, может распросраняться на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Женщины теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. При пальпации молочных желез определяются участки уплотнений в различных отделах желез. Как правило, болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций.
Мастопатия является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поэтому лечение и длительное наблюдение за этими пациентками, обеспечивающее профилактику РМЖ, является крайне важным. Своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний молочных желез является не только залогом сохранения здоровья женщин, но и позволяет сохранить женскую индивидуальность, психологическое равновесие. Известно, что зачастую болевые ощущения, узловые образования, чувство страха перед онкологическим заболеванием ухудшают физическое и психическое состояние женщин. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития РМЖ. Возраст также является наиболее важным фактором риска развития рака. Известно, что максимальная заболеваемость РМЖ наблюдается в возрастном интервале от 40 до 60 лет. В этом возрасте заболевают около 60% всех больных РМЖ, что связано с существенными гормональными изменениями, обусловленными началом наступления менопаузы, при котором происходит определенное снижение адаптационных возможностей организма и устойчивости эндокринной системы к воздействию различных факторов. В связи с этим в этот период возрастает вероятность формирования заболеваний молочных желез. Известно, что одной из самых важных составляющих женского здоровья служит нормальное функционирование репродуктивной системы. Однако сложная экологическая обстановка, неблагоприятные влияния внешней среды, психические нагрузки, постоянные стрессы, аборты, острые инфекционные заболевания, а также неправильное или недостаточное питание зачастую приводят к нарушению функций репродуктивной системы, гормональным нарушениям, что проявляется дисменореей, масталгией, частой сменой настроения, депрессивными состояниями, наступлением раннего климакса и т.д. В связи с этим все острее возникают вопросы, касающиеся повышения качества жизни женщин. И в этом отношении своевременное лечение является не только залогом сохранения репродуктивного здоровья женщин, но и позволяет сохранить физическое и психическое здоровье женщин.
В лечении фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) ведущее место занимает системный подход, который подразумевает обязательное лечение экстрагенитальной патологии, коррекции функций важнейших органов и систем (в том числе печени), психоэмоционального статуса женщины.
Несмотря на то что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей. Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
В первую очередь в лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается диетическим факторам. Известно, что характер питания может оказывать влияние на метаболизм стероидных гормонов. Диета, содержащая значительное количество жиров и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов, повышению уровня эстрогенов. На основании указаний Комитета по питанию и борьбе с раком Академии наук США рекомендуется в отдельные пищевые продукты добавлять компоненты антиканцерогенного действия (отруби, жирорастворимые витамины и др.). Особо важное значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов, а также грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Соблюдение этих рекомендаций играет важную роль в профилактике заболеваний молочных желез, особенно для женщин критического возраста (45–55 лет), когда резко возрастает частота онкологических заболеваний.
Терапия ФКБ может носить как консервативный, так и хирургический характер. Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает сочетанное применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.
За последние годы в среде медицинской общественности возрос интерес к применению лечебных природных факторов, что можно заметить по увеличению частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения. В 70-е годы, в связи с успехами в области фармакохимии, доля растительных препаратов в арсенале лекарственных средств составляла всего 30%, а к концу XX века она увеличилась до 50% и имеет тенденцию к росту. Данное явление связано отчасти с тем, что многие природные лекарственные средства способны уменьшать нежелательные эффекты ксенобиотиков и оказывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.
Возможности традиционных методов лечения в акушерстве и гинекологии отражены в многовековой истории человечества. Известно, что врачи древности с их помощью успешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, облегчали вынашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.
В клинической практике широкое распространение получили различные фитотерапевтические сборы, которые в зависимости от поставленных задач оказывают противовоспалительное, седативное, болеутоляющее, иммуномодулирующее действие. Сборы рекомендуется назначать во вторую фазу менструального цикла и использовать длительно. Они могут применяться и как фон для других терапевтических средств, потенцируя их действие.
Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии, предменструального синдрома является комбинированный гомеопатический препарат "Мастодинон", представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Препарат разработан и выпускается германской фирмой "Бионорика" во флаконах по 50 и 100 мл.
Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.
Вместе с тем употребление растительного препарата "Мастодинон", нормализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение климактерического синдрома и поддерживает здоровье женщин в период менопаузы.
Известно, что зачастую выраженные болевые ощущения в молочных железах, чувство страха перед онкологическим заболеванием значительно ухудшают физическое и психическое состояние женщин. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития РМЖ. В этой связи многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте мастодинона, который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах.
Мастодинон рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее 3 мес без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.
Одним из положительных качеств фитотерапии является тот факт, что растительные препараты действуют значительно мягче химически синтезированных гормональных средств, не обладая побочными явлениями, в связи с чем в некоторых случаях растительные препараты имеют преимущества перед применением сильно- и быстродействующих современных препаратов.
Для лечения мастопатии часто применяются фитогормоны – сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены, или природные эстрогены, обладают потенциальной противораковой биологической активностью. Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в большом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пшеницы, семенах, ягодах.
Специалистам в области профилактической медицины хорошо известен тот факт, что в странах Запада частота РМЖ и рака предстательной железы значительно выше, чем среди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было установлено, что эта закономерность во многом объясняется высоким потреблением соевых продуктов в странах этого региона. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое действие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, активнейшими представителями которого являются генестеин и даидзеин. Высочайшая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традиционного японского питания, – сое. При изучении физиологических свойств изофлавонов было установлено, что они обладают слабой эстрогенной активностью, что объясняет их антиатерогенное и антитромботическое действие, а также способность предотвращения возрастной резорбции костной ткани и развития остеопороза.
Широкое распространение при лечении доброкачественных заболеваний молочных желез получил препарат "Кламин", который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывающим энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей, позитивно воздействует на кисты и активизирует функцию щитовидной железы.
Таблетированный препарат "Кламин" вырабатывается из липидного комплекса бурых морских водорослей – ламинарии сахаристой и микрокристаллической целлюлозы.
Другим важным компонентом кламина, обусловливающим антиканцерогенный механизм действия, является хлорофиллин – натуральный антиоксидант, содержащийся в растительной пище и, по данным некоторых авторов, тормозящий канцерогенез в молочной железе, коже и печени.
Биологический эффект кламина также определяют входящие в его состав некоторые макро- и микроэлементы, такие как кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, кобальт, медь и т.д. Наиболее известным антиканцерогенным микроэлементом является селен. В многочисленных исследованиях показано, что в регионах с низким содержанием селена в почве, воде и продуктах питания частота рака среди населения значительно выше.
Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода (1 таблетка содержит 50 мкг йода), поскольку дефицит йода в воде, продуктах питания является одной из причин эндемического зоба, аденом щитовидной железы, гипотиреоза, ожирения, мастопатии и других гормонально-метаболических сдвигов, нервных и психических нарушений, а также фактором, повышающим онкологический риск. Учитывая то, что оптимальное потребление йода взрослым человеком должно составлять 100–200 мкг в сутки, кламин в рекомендуемой дозе полностью восполняет данный дефицит.
В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витаминотерапию. Наиболее часто применяют витамины группы А, Е, В и витамин D. Витамины способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов может послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии.
На протяжении последних 20 лет клиницисты обращают пристальное внимание на то обстоятельство, что гипоавитаминоз, особенно дефицит витамина А, может привести к образованию опухолей молочных желез и легких, что связано с нарушением синтеза белкового носителя, необходимого для мобилизации ретинола в печени. Считают, что выраженный противоопухолевый эффект ретиноидов основан на их способности препятствовать активизации канцерогенов в организме за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета.
Витамин А содержится исключительно в животных продуктах – молоке, сливочном масле, яйцах, печени, рыбьем жире и т.д.
Известно, что существует зависимость между обеспеченностью организма витамином D (кальциферол) и риском развития РМЖ. Лабораторные исследования позволили установить, что витамин D обладает прямым антипролиферативным эффектом на опухолевые клетки и способствует их дифференциации. Кальциферол оказывает самое активное действие на минеральный обмен веществ, регулируя в тканях соотношение кальция и фосфора. Витамин D содержится в яйцах, рыбе, сливочном масле, маргарине.
Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает многогранной биологической активностью: стимулирует деятельность желез внутренней секреции, кроветворение, усиливает адаптационные возможности организма, сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Механизм положительного действия аскорбиновой кислоты при заболеваниях молочных желез объясняется его способностью улучшать показатели иммунитета, повышать функциональную активность надпочечников, являющихся одним из важных звеньев защиты организма от стрессовых воздействий. Витамин С содержится в щавеле, сельдерее, свекле, грецких орехах и т.д.
Важнейшая роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма принадлежит витаминам группы В.
Несмотря на то что витамин В1 (тиамин) не обладает прямым антиканцерогенным действием, он представляет собой фармокотерапевтический препарат широкого спектра действия, который успешно применяется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, при нервно-психических расстройствах, невралгии, спазмах периферических сосудов. Поскольку заболеваниям молочных желез сопутствуют подобные расстройства, витамин В1 целесообразно включать в комплексное лечение.
Витамин В2 (рибофлавин) относится к окислительно-восстановительным ферментам и является наиболее активным ингибитором возникновения опухолей. Учитывая достаточно выраженный дефицит витамина В2 у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, данному контингенту особенно показан прием рибофлавина. Вместе с тем более чем у 40% женщин с мастопатией наблюдается гипотериоз, в связи с чем витамин В2 должен входить в комплекс мероприятий, направленных на лечение ФКБ.
Большое количество витамина группы В присутствует в пшеничных отрубях, проросшей пшенице, дрожжах, печени рыб.
В понятие "витамин Е" объединена большая группа природных и синтетических веществ, обладающих биологической активностью альфа-токоферола. Доказано, что у женщин с низким содержанием витамина Е в крови повышен риск развития РМЖ.
Таким образом, при дефиците витаминов повышается отрицательное воздействие на организм неблагоприятных экологических условий, вредных факторов производства, нервно-эмоционального напряжения и стресса, повышается чувствительность организма к радиации, сокращается продолжительность жизни. Следовательно, любой вид лечения больных с мастопатией целесообразно проводить на фоне витаминотерапии.
В консервативном лечении мастопатии широко используют адаптогены – это группа веществ, в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. К адаптагенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптагены существенно повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стимулируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизирующих иммунную систему.
В качестве негормонального метода лечения при доброкачественных заболеваниях молочной железы широко применяются ингибиторы синтеза простагландинов, играющие основную роль в генезе масталгии. При применении индометацина наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях молочных желез. Противопоказанием к применению индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Препарат назначается по 1 таблетке 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта. Напроксен – 25 мг 2 раза в день в свечах, ибупрофен по 25 мг 2 раза в день мес.
Анаболические стероидные препараты также широко включают в комплекс лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Такие препараты, как норабол, являются ингибиторами синтеза половых стероидных гормонов, в частности эстрадиола, и обладают пролиферативным действием. Назначаемая доза по 200 мг в день. Курс терапии от 3 до 6 мес, в зависимости от клинического эффекта.
Вместе с тем в последние годы при лечении мастопатии стали широко применяться ферментные препараты. Системная энзимотерапия была внедрена в клиническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам протеолитических ферментов относится, в частности, препарат "Вобэнзим", обладающий противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием.
Таким образом, хочется еще раз отметить, что терапии доброкачественных заболеваний молочных железы необходимо уделять внимание не меньше, чем онкологическим или воспалительным процессам. Безусловно, они не представляют серьезной угрозы для жизни, однако качество жизни пациенток в ряде случаев страдает существенно. Современной науке еще не удалось до конца установить причину развития этих заболеваний и создать узконаправленные патогенетические лекарственные средства, однако существующие уже сейчас препараты позволяют с достаточной эффективностью воздействовать на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этими заболеваниями.


ТОЛЬКО ОЧЕНЬ ПРОШУ НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ, ВСЕ ПРЕПАРАТЫ СЛЕДУЕТ УПОТРЕБЛЯТЬ ТОЛЬКО ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА! Laughing
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:58

Применение препарата "Дюфастон" в период после переноса эмбрионов в программе экстракорпорального оплодотворения

Я думаю уже многие знакомы с этим препаратом.... Very Happy Very Happy

Список условных сокращений:
ЭКО и ПЭ – экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов
БФИП – блокирующий фактор, индуцируемый прогестероном
Th1 – Т-хелперные лимфоциты
МКПК – мононуклеарные клетки периферической крови
ЕКК – естественные киллерные клетки
ККАЛ – киллерные клетки, активируемые лимфокинами

Проблема невынашивания беременности является актуальной в современном акушерстве. Частота этой патологии в популяции колеблется от 10 до 20–25%, а в группе беременных после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) достигает 30% [1]. Поскольку одной из основных причин невынашивания в I триместре беременности после ЭКО является недостаточность желтого тела, обусловленная длительной десенситизацией гипофиза, пониженной выработкой прогестерона зернистыми клетками, а также аспирацией части их во время пункции фолликулов, целесообразность назначения препаратов прогестерона после переноса эмбрионов не вызывает сомнения [2].
Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое имплантационное окно). Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон. Обнаружено, что в циклах индуцируемой овуляции нередко происходит асинхронное по отношению к овуляции созревание эндометриальных желез и стромы [3–5]. В циклах стимуляции в рамках программы ЭКО и ПЭ Bourgain и соавт. [4] обнаружили своевременное созревание эндометрия только у 50% пациенток.
Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. Результаты некоторых последних исследований с очевидностью свидетельствуют об иммунологической роли прогестерона и дидрогестерона в поддержании беременности, осуществляемой ими посредством стимулирования продукции блокирующего фактора, индуцируемого прогестероном (БФИП) [5–8].
Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Некоторые ученые полагают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора [7, 8].
Проф. Сикерес-Барто [8] удалось показать, что дидрогестерон, подобно прогестерону, индуцирует продукцию БФИП в лимфоцитах беременных женщин, эффект пропорционален принятой дозе лекарства. При этом БФИП оказывает влияние на баланс цитокинов, в результате чего продукция цитокинов Th1 снижается. Это в свою очередь ведет к снижению активности естественных киллерных клеток (ЕКК) и обеспечивает нормальный исход беременности. При блокаде рецепторов прогестерона БФИП не вырабатывается и как следствие увеличивается концентрация цитокинов Th1 (Т-хелперов). Это способствует повышению активности ЕКК и абортам. С другой стороны, при наличии свободных рецепторов прогестерона и нормальной выработке БФИП нейтрализация эффекта БФИП антителами также ведет к преобладанию цитокинов Th1, усилению клеточного иммунного ответа и повышению активности ЕКК, что тоже способствует абортам [8].
Исходя из сказанного, поддержка второй фазы препаратами прогестерона (масляный раствор прогестерона, дофастон, утрожестан и т.д.), по мнению многих авторов, должна быть рутинной процедурой, поскольку увеличивает процент имплантации при проведении программы ЭКО и ПЭ.
Предполагается, что лекарственные средства, применяемые для поддержания второй фазы, должны характеризоваться высокой гестагенной и низкой андрогенной активностью.
Прогестерон в кристаллической форме не абсорбируется при пероральном введении. Его применение требует ввиду короткого периода полураспада введения ежедневно масляных внутримышечных инъекций. Однако в связи с тем что длительное применение инъекций масляного раствора прогестерона сопряжено с дискомфортом и риском развития известных осложнений в виде образования олеом и постинъекционных абсцессов, на повестку дня встал вопрос о возможности применения в программах вспомогательной репродукции неинъекционых аналогов прогестерона [2].
При применении микронизированного прогестерона (утрожестан) для того, чтобы вызвать достаточные секреторные изменения в эндометрии, суточная доза препарата должна составлять в среднем 600 мг. В таком случае в кишечнике и печени образуются значительные количества промежуточных метаболитов, которые могут оказывать побочное действие в виде седации. Более предпочтительным путем применения микронизированного прогестерона в стимулируемых циклах является интравагинальное его введение. Данная форма введения не всегда удобна и приемлема для пациенток.
Другой группой прогестагенов, которые могут быть использованы для поддержки лютеиновой фазы у пациенток, подвергшихся лечению бесплодия методом ЭКО, являются ретропрогестероны. В наиболее часто применяемом ретропрогестероне – дидрогестерон (препарат “Дюфастон”, фирма “Solvay Pharmaceuticals”, Нидерланды) – метильная группа в позиции 10 расположена в позиции a (в прогестероне – в позиции b), водород при углероде 9 находится в позиции b, кроме того, между углеводами 6 и 7 имеет место двойная связь. Изменение конфигурации молекулы приводит к тому, что дюфастон легко абсорбируется при пероральном введении. Дидрогестерон в дозе 20–30 мг вызывает в эндометрии полноценную фазу секреции. Исследования, проведенные на животных, подтверждают высокую способность дидрогестерона поддерживать беременность.
Таким образом, дюфастон является сильнодействующим гестагеном, эффективным при приеме внутрь, который по своей молекулярной структуре и фармакологическому действию близок к эндогенному прогестерону и вследствие этого обладает высокой аффинностью (сродством) к рецепторам прогестерона.
В отличие от многих прогестагенов он не является производным тестостерона, его структура отличается от структуры большинства синтетических прогестагенов, вследствие чего он не вызывает ни одного из побочных эффектов, характерных для большинства прогестагенов.
Преимуществами химической структуры дидрогестерона является более высокая биодоступность препарата после перорального применения и отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью.
В отличие от других синтетических прогестагенов дюфастон:
• не вызывает феминизации плода мужского пола и не оказывает побочного действия на функции печени и свертываемость крови;
• не вызывает таких проявлений, как угревые высыпания, огрубение голоса, гирсутизм и маскулинизация половых органов плода женского пола;
• не вызывает метаболических эффектов, например изменения липидного спектра крови и концентрации глюкозы;
• не влияет на активность гипофизарно-яичниковой системы и не вызывает атрофии надпочечников.
Дюфастон хорошо всасывается после введения внутрь. Основным метаболитом является 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагеновой активностью [9].
Belaisch-Allart и соавт. [10] опубликовали результаты рандомизированного исследования с двойным слепым контролем, в котором сравнивали эффекты препарата “Дюфастон” (125 переносов эмбрионов) и плацебо (133 переноса эмбрионов). Частота достижения беременности составила 21,6% при применении дюфастона и 15% при применении плацебо. Однако поскольку данные не были достоверны из-за малого числа пациенток, можно рассматривать их как тенденцию к увеличению эффективности программы ЭКО и ПЭ на фоне приема препарата “Дюфастон”. Для получения достоверных данных группа пациенток должна составлять как минимум 1500 женщин.
Высокая безопасность дюфастона, подтвержденная многолетним опытом его применения, особенно отсутствие тератогенного действия, позволяет уверенно применять препарат в качестве гормональной поддержки в период после переноса эмбрионов в рамках программы ЭКО и ПЭ. Кроме того, по сравнению с микронизированным прогестероном дидрогестерон не оказывает седативного действия.
Дюфастон является оптическим изомером прогестерона и благодаря изменению конфигурации молекулы легко абсорбируется при пероральном введении. Его применение не сопровождается ни андрогенным, ни антиандрогенным эффектом на плод, а также на процесс дифференцировки пола. Метаболизм данного препарата не приводит к отрицательному воздействию на желудочно-кишечный тракт, поэтому обоснована возможность его более длительного применения при беременности (до 20 нед).
Назначают дюфастон со дня трансвагинальной пункции яичников или со дня переноса эмбрионов в дозе 30–60 мг в сутки до 12 нед беременности. По показаниям (при угрозе прерывания беременности) возможно применение дюфастона до 20 нед беременности.
В случае отсутствия риска развития синдрома гиперстимуляции яичников возможно параллельное применение препаратов хорионического гонадотропина (хорагон, прегнил и т.д.) по следующей схеме: в день переноса эмбрионов 5 тыс. ед., а далее по 1,5 тыс. ед. на 3, 6 и 10-й дни после переноса эмбрионов.
Таким образом, препарат “Дюфастон” обеспечивает адекватную подготовку эндометрия для успешной имплантации эмбриона и гормональную поддержку беременности I триместра при снижении или отсутствии его эндогенного синтеза.

Надо спросить врача на будущее... я то КОЛОЛА прогестерон утром и вечером (2 амп) + утрожестан 1 с утра, 1 днем + на ночь 1 вагинально....
НАДО СПРОСИТЬ ВРАЧА, ОСОБОЕННО ТЕПЕРЬ СОМНЕВАЮСЬ ПО ПОВОДУ ПИТЬ УТРОЖЕСТАН (а не вставлять) и по поводу НАЗНАЧЕНИЯ ПОДДЕРЖКИ в день подсадки, а НЕ ПУНКЦИИ.... может быть у меня имплантации не было в связи с тем, что окно имплантации не совпало с моментом созревания бластоцист:((((
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:58

Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин
Бесплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 15–17%. В России бесплодны 4–4,5 млн супружеских пар. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.
В руководстве ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар (1997 г.) сказано, что задачей врача, занимающегося бесплодием, является не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат. В связи с этим врач в каждом конкретном случае должен использовать наиболее информативные методы исследования, позволяющие в максимально короткий период ответить на вопрос о причине бесплодия. Быстрое, четкое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары – главный этап, определяющий дальнейший успех лечения бесплодия. Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.
Бесспорным является то, что зачатие – процесс, в котором участвуют оба супруга, причем доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более 1 года.
Ведущими причинами бесплодия являются:
трубно-перитонеальный фактор – 40–50%,
эндокринные формы – 15–30%,
эндометриоз – 20–30%,
мужской фактор – 20–40% и
бесплодие неясного генеза – 5–10%
(данные НЦАГиП РАМН, 1999).
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина инфертильности не установлена. Тем не менее всеми исследователями признается тот факт, что около 5% супружеских пар бездетны, но в то же время доступными методами не обнаруживаются анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное помимо отсутствия матки с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия. При этом сочетание с грубыми анатомическими изменениями в малом тазе является настораживающим в плане туберкулеза гениталий, значение которого возрастает в последние годы.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, при этом выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины в возникновении бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи локального иммунного ответа и периферических сывороточных реакций остается открытым. По данным некоторых авторов, в структуре женской инфертильности иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на известный факт, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, имеются случаи, когда эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов, у 5% бесплодных женщин наблюдается миома матки, которая в какой-то степени может быть причиной инфертильности.
Последние десятилетия ХХ столетия характеризуются значительными достижениями в области не только диагностики, но и лечения различных форм бесплодия. Достаточно сказать, что если в начале ХХ века научно обоснованных методов преодоления инфертильности практически не существовало, то в конце этого же столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.
Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:
1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.
2. Синтез и клиническое применение гормональных препаратов.
3. Использование эндоскопических методов диагностики и лечения.
4. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Эндокринное бесплодие
Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, – это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един – нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Причинами этого могут явиться повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.
Существуют различные методики диагностики овуляции, основанные на учете циклических гормональных и морфологических изменений, происходящих в организме женщины. Наш опыт и данные современной литературы позволяют утверждать, что для диагностики овуляции нет необходимости в утомительном длительном измерении базальной температуры. Наиболее информативны ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика, который позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию, и гормональная диагностика овуляции, основанная на выявлении предовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче с помощью “домашнего” теста на овуляцию “Клиаплан”.
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетические формы нарушения.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50–90% на леченую женщину).
Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением 3 основных принципов:
1. Тщательное предварительное клинико-гормональное обследование с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющее выделить клинико-патогенетические варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции.
2. Подготовительная терапия к циклу стимуляции овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетического варианта.
3. Выбор оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.
Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые – кломифен-цитрат, препараты бромэргокриптина, агонисты и антагонисты гонадолиберина; прямые – мочевые гонадотропины, рекомбинантные гонадотропины.
Индукторы овуляции имеют следующие основные для каждой группы достоинства и недостатки.
Кломифен-цитрат имеет низкую стоимость, но применяется только при нормальном уровне эстроген и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса, обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его применения отмечена высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.
Введение гонадолиберина в пульсирующем режиме высокоэффективно для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективно при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза.
Гонадотропные препараты высокоэффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), для индукции как моно-, так и мультифолликулярного роста. Стимуляция яичников гонадотропинами при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) часто сопровождается преждевременным подъемом уровня ЛГ, что может вызвать лютеинизацию фолликулов или преждевременную овуляцию. С целью предупреждения преждевременных выбросов ЛГ в циклах стимуляции овуляции гонадотропинами применяются аналоги гонадолиберина: агонисты (декапептил, бусерелин, диферелин) и антагонисты гонадолиберина (оргалутран, цетротид).
Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес составляют: при гипоталамо-гипофизарной недостаточности – 82%, при гипоталамо-гипофизарной дисфункции – 51%, при гиперпролактинемии – 72%.

Эндометриоз
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. При наличии бесплодия и не обнаружении других причин нарушения репродуктивной функции – сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа – можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70–80% больных.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндометриоидных гетеротопий (I этап – хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап – медикаментозный).
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии, удалить кисты, разделить сращения.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65% беременностей и, естественно, зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазе, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8–12 мес после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.
Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.

Трубно-перитонеальное бесплодие
Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно, занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.
Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости; эндометриоз.
Выраженность спаечного процесса в малом тазе коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазе выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Спайкообразование приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции.
При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб. С этой целью традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя в настоящее время ГСГ по-прежнему не утратила своего места в диагностике причин бесплодия, в последние годы с целью исследования состояния маточных труб был разработан и активно внедряется в клиническую практику новый метод исследования – метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии. Для визуализации необходимо заполнение полости матки и просвета маточных труб эхоконтрастным веществом. Прослеживается движение раствора в полости матки и далее в трубы и брюшную полость. Метод обладает большой информативностью в диагностике состояния маточных труб и внутриматочной патологии (полипы, субмукозные миомы, пороки развития).
Оптимальным методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.
Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов ХХ века метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.
Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазе.
С течением времени происходило совершенствование эндоскопической техники, накопление опыта, что способствовало появлению различных модификаций оперативных вмешательств. Применение СО2-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования казалось перспективным способом профилактики спайкообразования и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внимание уделялось ведению послеоперационного периода, разработке реабилитационных мероприятий, препятствующих повторному спайкообразованию. Это физиотерапевтические воздействия, плазмаферез, лазеро- и озонотерапия крови. Таким образом, в этом направлении была проделана большая работа, которая имела цель восстановить репродуктивную функцию при трубно-перитонеальном бесплодии.
Вместе с тем результаты восстановления репродуктивной функции, т.е. излечение бесплодия, зависят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.
При незначительных изменениях в малом тазе (I–II степени спаечный процесс по классификации Hulka) эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока – 25–45%. У больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40–45% пациенток, при II степени выраженности спаечного процесса – у 30–35% больных, при III – у 15% пациенток, при IV – лишь у 8%.
Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года составляют: при спаечном процессе I–II степени 45%, при непроходимости единственной трубы 10%, при гидросальпинксе 5%, при спаечном процессе III–IV степени 2,5%.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазе, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазе. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза. Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие следующие цели: восстановление анатомических соотношений органов малого таза, подготовка органов малого таза к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сакто- и гидросальпинксах больших размеров – тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.
Предлагаемая тактика способствует повышению эффективности программы ЭКО и в конечном итоге более успешному лечению бесплодия у больных с выраженными анатомическими изменениями в малом тазе.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
К методам ВРТ относят искусственную инсеминацию спермой мужа (донора), ЭКО и ПЭ, ГИФТ/ЗИФТ, ИКСИ и его модификации (PESA, MESA, TESA), донацию ооцитов и программу “суррогатное материнство”.
По данным многоцентровых исследований, средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20–35%, что сопоставимо с показателями естественной фертильности человека.
Следует подчеркнуть, что лечение бесплодия у молодых супругов, впервые обратившихся за помощью, более эффективно и экономично, беременность наступает в среднем в течение года от момента первого обращения. По мере увеличения длительности лечения, а соответственно длительности бесплодия и возраста больных, эффективность методов снижается. При длительности бесплодия более 10 лет и возрасте супругов более 40 лет методы ВРТ являются практически единственно реальным способом получения успешного результата.
В связи с этим основной принцип лечения бесплодия – раннее выявление причины и последовательное проведение лечебных этапов. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционными способами лечения не более чем в течение 2 лет (при условии, что это обоснованное лечение, использующее современные методы), целесообразно рекомендовать ВРТ. Естественно, в каждом конкретном случае вопрос о методе лечения бесплодия решается индивидуально, на основании совокупности параметров, оценивающих состояние репродуктивной функции обоих супругов.
Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы и методы вспомогательной репродукции) являются звеньями одной цепи, конечная цель которой – максимально быстрая реализация фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга. Решение, какой из методов наиболее оптимален для конкретной супружеской пары, должен принимать врач.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:59

Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия. Если большинство исследователей считают гиперэстрогению непременным условием развития диффузных гиперпластических процессов эндометрия [1–4], то о возможной роли гиперэстрогенной стимуляции в возникновении полипов эндометрия высказываются лишь отдельные исследователи [5, 6]. По данным В.С.Аблакуловой (1988 г.), развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия у больных репродуктивного возраста происходит на фоне гормональных соотношений, характерных для нормального 2-фазного менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой. По мнению А.И.Струкова, В.Н.Серова (1985, 1993 гг.), полипы являются результатом продуктивного воспаления, но воспалительный процесс играет роль и в генезе диффузной гиперплазии эндометрия [7–10]. По мнению авторов, длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки, обусловленные воспалительным процессом, приводят к патологической афферентации в структуры центральной нервной системы (ЦНС), регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В результате изменений в этой системе происходит снижение функции яичников, что ведет к нарушению овуляции, абсолютной или относительной гиперэстрогении, с последующим развитием гиперпластических процессов эндометрия. Причиной ановуляции может служить и хронический воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, по мнению О.К.Хмельницкого (1994 г.), в воспалительно-измененной слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохраненном гормональном гемостазе.
Исходя из изложенного, в современных условиях ведения гиперпластических процессов эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций.

Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном периоде
В соответствии с классификацией ВОЗ (1984 г.) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся
гиперплазия,
полипы и
атипические изменения слизистой оболочки тела матки.
Атипические процессы подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации эндометрия: при I и II степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой оболочки, при III степени помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. В отечественной литературе [2, 11–13] атипические изменения в слизистой оболочке тела матки классифицируются на легкие, средние и тяжелые аденоматозные процессы, а также собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов “аденоматозные” и “атипические” процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия.
Согласно общепризнанной точке зрения [2, 11 14] ведущее значение в генезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. Патогенетическая роль гиперэстрогении доказана серией экспериментальных исследований: на фоне длительного введения экзогенных эстрогенов у подопытных животных развилась гиперплазия слизистой оболочки тела матки, в том числе с признаками атимизма. Данная теория получила свое подтверждение в серии клинических исследований [15–17].
По мнению О.В.Хайта (1990 г.), формирование гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и переходном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона.
Известны несколько причин гиперэстрогении:
дисфункция яичников (персистенция фолликула, атрезия фолликулов);
фолликулярные кисты;
стромальная гиперплазия;
опухоли текаклеток;
гиперплазия коры надпочечников;
нарушение гонадотропной функции гипофиза;
некорректное применение эстрогенов;
изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз);
гиперплазия коркового слоя надпочечников [1, 11, 12].
Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона [8, 11, 12, 18].
С учетом изложенного можно выделить следующие механизмы гиперэстрогении:
ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе,
гиперплазия текаткани яичников,
ожирение и обусловленное им повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани [6, 16].
В литературе приводятся данные о патогенетической роли локальной гиперэстрогении в развитии гиперпластических процессов эндометрия [3, 4]. Авторами установлено, что для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие определенных концентраций как эстрадиола, так и прогестерона. При этом условиями для развития секреторных преобразований в неизмененном пролиферирующем эндометрии являются: а) циклическое возрастание уровня прогестерона и б) сохранение уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. Нарушение баланса в “системе” эстрогены–прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. По мнению авторов, в подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола (до 20–50 нг/мл) способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. С указанных позиций объясняется феномен развития гиперпластических процессов в эндометрии у больных с ановуляторными менструальными циклами на фоне выраженной гипоэстрогении [19, 20].
В то же время в исследованиях Л.В.Адамян (1991 г.), Н.И.Кондрикова (1991 г.), В.А.Лебедева (1988 г.), А.Н.Стрижакова и соавт. (1987 г.) не исключается возможность развития гиперпластических процессов эндометрия в рамках сохраненных гормональных соотношений, особенно у пациенток репродуктивного возраста. Авторами обнаружено закономерное существование очаговой гиперплазии и железисто-фиброзных полипов на полноценном функционирующем эндометрии у женщин репродуктивного возраста с неизмененным гормональным статусом.
Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормонально-зависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия [7].
В генезе гиперпластических процессов эндометрия определенная роль отводится гепатобилиарной патологии, которая может стимулировать хроническую гиперэстрогенемию вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени [2]. Хронические холециститы, гепатиты, дискинезия желчных путей выявляются у трети больных с гиперплазией эндометрия [1, 13].
Некоторые авторы [14, 15] связывают развитие гиперпластических процессов эндометрия с дисфункцией коры надпочечников, поскольку андрогены надпочечников способны оказывать влияние на гормонально-чувствительные ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте с соответствующими рецепторами.
Безусловно, эндометрий как гормонально-зависимый орган-мишень тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целостного организма. В последние годы с помощью гистохимических, иммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования были уточнены и расширены представления о тканевом гомеостазе эндометрия как органа-мишени. Установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, мелатонин, серотонин, брадикинин, гистамин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюконат, гастрин), хориогонин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками так называемой диффузной эндокринной системы – АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). В норме апудоциты встречаются во многих органах, что обусловлено необходимостью контроля над процессами пролиферации клеток. В злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации, в том числе в эндометрии, обнаружено многократное увиличение их концентрации, что создает условия для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и воздействия последних на организм больной в целом [21]. Исследованиями Р.А.Родкина и соавт. (1991 г.) установлено, что в неизменной и атрофированой слизистой оболочке тела матки апудоциты или отсутствуют, или содержатся в низких концентрациях, в то время как при диффузной гиперплазии и аденокарциноме их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно. При этом у больных с повышенным содержанием эндокринных клеток в эндометрии выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания – ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и др.
К продуктам апудоцитов относятся и простагландины, являющиеся регулятором роста, дифференцировки и пролиферации клеток [22]. Простагландины обладают необычайно широким спектром биологической активности на всех уровнях регуляции физиологических функций. Простагландины не депонируются в тканях и имеют короткий жизненный цикл. Их биологическое действие реализуется в трех основных направлениях: 1) влияние простагландинов на клетку, в которой они вырабатываются; 2) действие на окружающие клетки: простагландины могут взаимодействовать и со специфическими рецепторами, расположенными на клеточной мембране (в частности, в клетках миометрия и желтого тела простагландины играют роль не внутриклеточных, а внешних гормонов); 3) активация тканевых структур, расположенных на значительном отдалении от места биосинтеза простагландинов [16, 17].
Результаты экспериментальных работ свидетельствуют об активном участии простагландинов в процессе овуляции: по данным многочисленных исследований [9, 10, 18, 23, 24], ингибитор биосинтеза простагландинов индометацин блокирует овуляцию у большинства видов млекопитающих. Основу механизма регуляции простагландинами процессов овуляции составляют следующие факторы:
1) на ранних стадиях развития фолликула простагландины (E2) маскируют действие фолликулостимулирующего гормона на клетки зернистой (гранулезной) мембраны, а лютеинизирующего гормона – на клетки внутренней оболочки (theca interna);
2) простагландины играют роль внутрияичниковых медиаторов, стимулирующих овуляторный эффект лютеинизирующего гормона (разрыв большого зрелого фолликула); выделение лютропина, обусловленного влиянием простагландина F2 на ЦНС.
Таким образом, простагландины могут конкурировать с гормонами аденогипофиза или, напротив, дополнять и усиливать их действие в зависимости от стадии развития фолликула.
На основе учения о физиологической роли простагландинов в регуляции иммунной системы доказано, что избыток простагландинов играет важную роль в иммунном балансе между опухолью и организмом, так как изменения уровня простагландинов (как повышение, так и понижение) может не только подавлять рост опухоли, но и обусловливать супрессию иммунитета. В литературе имеются данные, доказывающие ускорение процессов пролиферации на фоне метаболической иммунодепрессии. По мнению Г.Н.Минкиной (1985 г.), клеточный иммунитет больных с обменно-эндокринными нарушениями в переходном возрасте характеризуется снижением уровня циркулирующих Т-лимфоцитов и угнетением их функциональной активности; в то время как гуморальный иммунитет характеризуется количественным дефицитом В-лимфоцитов и активацией их функционирования. О.В.Хайт (1990 г.) напрямую связывает гиперпластические процессы в эндометрии с нарушениями иммунитета. Как полагает автор, гиперплазия и полипы эндометрия сопровождаются снижением коэффициента хелперы/супрессоры, а также функциональной активности нейтрофилов. При этом одной из вероятных причин иммунного дисбаланса является инфекционно-воспалительный процесс слизистой оболочки матки, обусловленный хронической персистенцией того или иного инфекционного агента.
В литературе имеются сообщения о “воспалительном” генезе гиперпластических процессов в эндометрии [4]. Однако авторы рассматривают возможность “воспалительного” механизма развития гиперплазии слизистой оболочки матки только у женщин в постменопаузе. По мнению Ю.Ю.Табакман и соавт. (1987 г.), каждый трофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный возбудить воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. При длительно текущем воспалении развиваются фиброз стромы и гиалинизация волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуется кистозное расширение.
Т.В.Попова (1990 г.) изучила состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с длительно текущим хроническим эндометритом в репродуктивном периоде. (Как известно, причинами инфицирования слизистой оболочки тела матки с последующей провокацией воспалительного процесса и его хронизацией могут быть септически осложненные роды, родовой травматизм, ручной контроль полости матки и ручное отделение последа, аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография – т. е. любые внутриматочные вмешательства, а также восходящая инфекция при беспорядочных половых контактах.) Длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения в этой системе приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии.
Существует и другая точка зрения [16], в соответствии с которой в воспаленной слизистой оболочке тела матки нарушается рецепция даже при неизмененных гормональных соотношениях. Более того, ряд авторов [2, 5, 13] традиционно рассматривают полипы как результат продуктивного воспаления в слизистой оболочке матки.
Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются “традиционными” концепциями “гиперэстрогении”. По-видимому, патологическую трансформацию слизистой оболочки тела матки необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. Однако известные данные о различных патогенетических механизмах гиперпластических процессов в эндометрии позволяют обосновать с методологических позиций лечебную тактику.

Вопросы диагностики гиперпластических процессов эндометрия
Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию [6, 16, 18–20, 24, 25]. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки тела матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо). При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия [6, 8, 19, 20]. Принимая во внимание, что в репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10–16 мм, А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1997 г.) предлагают увеличение ПЗР М-эха свыше указанных значений рассматривать как проявление патологического процесса. Вместе с тем авторы рекомендуют учитывать факторы, влияющие на акустическое отражение от эндометрия, а именно возраст пациентки, фазу менструального цикла (у женщин репродуктивного периода), длительность маточного кровотечения.
Анализ серий исследований А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994, 1995, 1997 и 1999 гг.) позволил сформулировать следующие концепции ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов в эндометрии:
1) методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию акустического отражения от эндометрия; во-вторых, интерпретация “трансабдоминальных” эхограмм у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения клетчаткой эхосигналов – у 78–92% больных с гиперпластическими процессами эндометрия имеется сопутствующее ожирение [1, 2, 6, 12, 26];
2) диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой оболочке тела матки с высокой степенью точности в ходе ультразвукового сканирования не представляется возможным;
3) установление морфотипа патологических состояний в эндометрии не имеет клинического (практического) значения, так как тактика лечения указанных заболеваний предопределяется только гистологическим исследованием слизистой оболочки матки;
4) акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью; ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа; вместе с тем лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия;
5) ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью (тип 1) и появлении утолщенных (до 4–7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (тип 2).
ЭТО УЖЕ ПО-МОЕМУ СОВСЕМ ДЛЯ МНДИКОВ, НО МАЛО ЛИ, МОЖЕТ КТО В ЭТОМ "ШАРИТ" Laughing Laughing Laughing
В работе В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина (1990 г.) представлены акустические критерии различных морфотипов гиперпластических процессов в эндометрии. Так, железисто-кистозные полипы отличает появление множественных внутренних эхонегативных сигналов, а также наличие эффекта акустического усиления. Напротив, для железисто-фиброзных полипов характерна однородная структура, линейные эхопозитивные включения, отсутствие феномена акустического усиления. Ультразвуковыми критериями фиброзных полипов эндометрия являются повышенная эхоплотность, регистрация эффекта звукового ослабления или акустической тени. Для аденоматозных полипов авторы выделяют следующие признаки: большие размеры (до 40 мм в диаметре), однородная внутренняя структура, обнаружение точечных эхопозитивных сигналов и отдельных эхонегативных образований, достигающих 3–5 мм в диаметре, а также эффект акустического усиления. Соответствующие ультразвуковые маркеры выделены и для различных форм гиперплазии эндометрия: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия имеет губчатое строение (наличие множественных точечных эхонегативных включений), которое не характерно для атипической гиперплазии.
По-видимому, изложенные авторами эхографические критерии различных морфотипов гиперпластических процессов в эндометрии требуют уточнения, поскольку идентификация нарушений нормального расположения желез эндометрия, их размеров и формы (аденоматоз) представляет непростую задачу даже для гистологов.
В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояний эндометрия и полости матки. Возможности современной гистероскопии – видеогистероскопии – широко обсуждались как в отечественной, так и в зарубежной в литературе [1, 2, 9, 11–13, 18, 24 26]. Т.Я.Пшеничниковой и соавт. (1991 г.), Г.М.Савельевой (1983 г.), А.Н.Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1997 г.), G.Ayida и соавт. (1997 г.), Т.Vancaillie, Е.Dе Мuylder (1983 г.) описаны особенности нормальной гистероскопической картины.
В раннюю фазу пролиферации (это я так понимаю в самом начале цикла)эндометрий бледно-розового цвета, тонкий (до 1–2 мм). Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Сквозь тонкую слизистую оболочку идентифицируется густая сосудистая сеть. Устья маточных труб свободны, легко определяются в виде овальных или щелевидных ходов. В фазах средней и поздней пролиферации эндометрий приобретает складчатый характер (визуализируются утолщенные продольные и/или поперечные складки) и ярко-розовый равномерный оттенок. Увеличивается высота функционального слоя слизистой оболочки. Просвет трубчатых желез становится менее заметным вследствие извитости желез и умеренного отека стромы. Сосуды слизистой оболочки удается идентифицировать только в средней фазе пролиферации, в поздней стадии пролиферации сосудистый рисунок теряется. Устья маточных труб в сравнении с ранней фазой пролиферации определяются менее отчетливо. В ранней фазе секреции эндометрий отличается бледно-розовым тоном и бархатистой поверхностью. Высота функционального слоя слизистой оболочки достигает 4–6 мм. В период расцвета желтого тела эндометрий становится сочным, с множественными складками, имеющими плоскую вершину. Устья маточных труб из-за выраженного отека и складчатости слизистой оболочки чаще не визуализируются или едва заметны. Накануне менструации идентифицируются темно-багровые пласты, беспрепятственно свисающие в полость матки – фрагменты отторгнутого эндометрия.
К.Р.Бахтияров (1998 г.), Л.Д.Белоцерковцева (1999 г.), А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1997 г.) на основе большого клинического материала разработали и систематизировали известные ранее эндоскопические признаки патологической трансформации эндометрия:
– простая гиперплазия эндометрия:
1) поверхность слизистой оболочки неровная, с многочисленными складками; цвет – бледно-розовый, реже – ярко-красный;
2) высота эндометрия в пределах 10–15 мм;
3) выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно;
4) сосудистый рисунок резко выражен;
5) устья маточных труб, как правило, свободны;
– кистозная гиперплазия эндометрия:
1–3 пункты идентичны одноименным простой гиперплазии;
4) сосудистая сеть резко выражена, причем сосуды имеют неодинаковую толщину;
5) визуализируются множественные кистозные полости, расположенные в проекции поверхностных сосудов слизистой оболочки – феномен “ловушки”;
6) устья маточных труб свободны;
– полиповидная гиперплазия эндометрия:
1) поверхность слизистой оболочки неровная, с множественными полиповидными разрастаниями;
2) высота эндометрия до 15 мм;
3) выводные протоки желез не определяются;
4) сосудистый рисунок резко выражен;
5) устья маточных труб не идентифицируются;
– полипы эндометрия (покрытые функциональным слоем, железистые, железисто-фиброзные, в том числе с очаговым аденоматозом):
1) поверхность гладкая, цвет – бледно-розовый, реже – ярко-красный;
2) имеется тонкое основание – “ножка”;
3) преимущественная локализация – дно матки и трубные углы;
– аденоматозные полипы эндометрия:
1) поверхность неровная, цвет – тускло-серый;
2) имеется тонкое основание – “ножка”;
3) преимущественная локализация – дно матки и трубные углы;
– рак эндометрия:
1) поверхность неровная, с папилломатозными разрастаниями, цвет – серый или грязно-серый;
2) сосудистый рисунок резко усилен с фрагментами некроза и кровоизлияния;
3) при изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, крошится и кровоточит.
Бесспорно, проведенные ранее исследования по проблеме инструментальной диагностики гиперпластических процессов в эндометрии позволили значительно улучшить качество интерпретации эхографического или эндоскопического изображения патологически измененной слизистой оболочки тела матки. Тем не менее ряд аспектов этой проблемы (а именно возможность дифференциации различных морфотипов гиперпластических процессов) остается спорным и малоизученным.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:59

продолжение
Лечение гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном периоде
Гиперпластический процесс эндометрия – сложный патологический комплекс, включающий не только повреждения непосредственно в слизистой оболочке тела матки, но и нарушения важнейших функций всего организма. Поэтому при выборе метода терапии гиперпластических процессов учитывают как морфологические изменения в слизистой оболочке, так и возраст пациентки, ее соматический статус, длительность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, тяжесть ее течения.
Традиционно одним из первых методов лечения гиперпластических процессов эндометрия является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующей гормонотерапией. Назначение гормонотерапии в репродуктивном периоде предполагает устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции.
В целом лечение гиперпластических процессов эндометрия предусматривает соблюдение трех основных принципов:
1) остановка кровотечения;
2) восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде;
3) профилактика рецидивов заболевания [1, 12].
В первых исследованиях, посвященных гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия, упоминается термин “эстрогенный гемостаз” – применение ударных доз эстрогенов с гемостатической целью. Вместе с тем данная методика не получила широкого признания вследствие частых кровотечений “отмены”, сопутствующих эстрогенному гемостазу. В дальнейшем для гормонального гемостаза использовались андрогены, однако из-за вирилизирующего эффекта их больших доз “андрогенный гемостаз” также не получил широкого распространения.
С появлением синтетических гестагенов – прогестагенов – для лечения гиперпластических процессов эндометрия все чаще используется 17-ОПК. Биологический эффект последнего идентичен природному прогестерону и основан на снижении секреции ФСГ и ЛГ и, соответственно, снижении уровня стероидогенеза в яичниках. Одновременно прогестагены действуют на яичники по типу кортикофиброза [1, 12, 13]. Кроме этого, прогестагены снижают количество цитоплазматических рецепторов эстрадиола в тканях благодаря изменению восполнения этих рецепторов, так как комплексы рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона не конкурируют за одни и те же ядерные участки. В то же время прогестагены уменьшают концентрацию тканевого эстрадиола и повышают уровень его метаболита – эстрона, конкурирующего с эстрадиолом за одни и те же ядерные участки (как известно, эстрон обладает менее выраженным эстрогенным эффектом) [26]. Таким образом, если в гиперплазированном эндометрии сохранены механизмы образования стероидных рецепторов, то слизистая оболочка отвечает на воздействие экзогенных прогестинов снижением или остановкой клеточной пролиферации. Соответственно при недостатке стероидных рецепторов или их отсутствии отмечается низкая реакция гиперплазированного эндометрия в ответ на действие прогестинов [10, 24]. По данным ряда авторов [10, 13, 23, 26], при адекватном уровне стероидных рецепторов эффект лечения прогестагенами достигает 70%.
В настоящее время для лечения гиперпластических процессов применяются как производные гидроксипрогестерона (преимущественно медроксипрогестерон и оксипрогестерон), так и 19-нортестостерона.
Первым производным 19-нортестостерона, который был применен в клинической практике в качестве активного гестагена, являлся норэтинодрел; вторым – изомер норэтинодрела норэтистерон (появлению непосредственно 19-нортестостерона предшествует извлечение из структуры тестостерона метильной группы и введение в нее этинильной группы в положение 17a; вследствие этого вновь образованное соединение значительно теряет андрогенную активность, но приобретает свойства анаболических стероидов, а в некоторых случаях и эстрогенов) [23]. Кроме норэтинодрела и норэтистерона к дериватам 19-нортестостерона относятся линестренол (в формуле этого соединения кетоновая группа замещена гидроксильной) и дидрогестерон. Так же как и первые два деривата, линестренол и дидрогестерон представляют высокоактивные прогестагены.
Прогестагены подавляют продукцию лютеинизирующего гормона, не влияя на уровень фолликулостимулирующего гонадотропина. В то же время считается, что синтетические гестагены действуют не непосредственно на аденогипофиз, а управляют продукцией гипоталамусом рилизинг-факторов [10]. В исследованиях R.Jaffe и А.Мidgley (1969 г.) обнаружено, что дериват 19-нортестостерона дидрогестерон в дозе 2 мг/сут угнетает овуляторный пиковый выброс лютропина, при этом никак не воздействуя на секрецию ФСГ. В отношении эндометрия следует отметить, что влияние синтетических прогестагенов на эти структуры определяется типом химического вещества. В частности, дериваты 19-нортестостерона оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндометриальной ткани: строма резко васкуляризируется, становится отечной и приобретает признаки децидуальной трансформации; напротив, железы атрофируются и теряют секреторную способность. Искусственные прогестины активно связываются с эстроген- и прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы андрогенам, т.е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием.
Особое место среди прогестагенов занимает гестринон-19-норстероид, по химической структуре идентичный природным стероидам. Гестринон – норстероид “третьего поколения” – обладает не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Антипрогестероновый эффект гестринона заключается в блокаде взаимосвязей эндогенного прогестерона и прогестеронсвязывающих рецепторов в тканях, так как воздействие его осуществляется преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блокада, т.е. гестринон обладает прямым антипрогестероновым эффектом. На периферическом уровне гестринон подавляет рост фолликулов, что, естественно, приводит к угнетению синтеза эстрогенов. В отношении андрогенсвязывающих рецепторов гестринон выступает как агонист, нарушая взаимодействие в системе андрогены – рецепторы. Как антигонадотропин гестринон подавляет пиковые выбросы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, однако их базальная секреция на протяжении менструального цикла не изменяется. Таким образом, гестринон полностью блокирует стимуляцию эндометрия, вызывая в них атрофические процессы и как их следствие псевдоменопаузу. При применении гестринона в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю уровень эстрадиола в плазме периферической крови снижается почти вдвое, прогестерона – на 70%, тестостерона и андростендиола – на 40 и 50% соответственно. Прием гестринона в указанных дозах не вызывает существенных отклонений в продукции пролактина, соматотропина и кортизола. Вместе с тем под воздействием гестринона наблюдается снижение тиреоидсвязывающего глобулина и, соответственно, снижение среднего уровня тироксина; в то же время уровень свободного активного тироксина (Т4) остается неизмененным [6, 23, 27].
“Традиционная” доза гестринона (2,5 мг 2 раза в неделю) считается оптимальной, так как ее увеличение приводит к повышению частоты побочных эффектов, среди которых выделяют три типа:
1) андрогенного характера – акне, себорея, увеличение массы тела, гирсутизм, изменение тембра голоса;
2) гипоэстрогенные воздействия: изменение объема молочных желез, приливы, пигментация кожи;
3) общего характера: головная боль, тошнота, судороги в ногах.
В рандомизированных исследованиях установлено, что частота побочных эффектов, вызванных приемом гестринона, находится в пределах 29–42% [2, 5, 8, 13, 27].
Если “чистые” гестагены – прогестагены – главным образом применяют для лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузальном периоде, то в репродуктивном возрасте чаще используют комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
В качестве эстрогенного компонента наиболее часто употребляются этинилэстрадиол, реже – местранол (последний в организме частично трансформируется в этинилэстрадиол). По активности этинилэстрадиол незначительно превосходит местранол. Прогестагенный компонент представлен производными 19-нортестостерона: норэтинодрел (I поколение); норэтистерон, этинодиола диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (II поколение); дезогестрел, гестоден, норгестимат (III поколение); и производными 17a-гидроксипрогестерона-медроксипрогестерона ацетата. Норэтинодрел и этинодиола диацетат превращаются в организме в норэтистерон. Прогестероновая активность левоноргестрела и норгестрела в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиола диацетатом.
Новые дериваты 19-норстероидов, прогестагены III поколения – гестоден, дезогестрел и норгестимат – химически близки к левоноргестрелу, но имеют более выраженное селективное действие на рецепторы прогестерона, подавляя овуляцию в меньших дозах, чем левоноргестрел, норэтистерон и норэтинодрел. Андрогенная активность прогестагенов III поколения значительно снижена в сравнении с левоноргестрелом и, следовательно, характеризуется более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа. Более того, прогестагены III поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адекватный контроль менструального цикла и, соответственно, наименьшую частоту нарушений менструальной функции. По данным А.Rigano (1999 г.), наименьшей андрогенной активностью обладает норгестимат, входящий в состав “силеста” (JANSSEN-CILAG). В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 30–35 мкг, прогестагенного – до 50–150 мкг, что в соотношении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10. Однако для лечения ряд авторов [2, 12, 13] рекомендуют использовать КОК с более высокой дозой эстрогенов. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. В зависимости от типа прогестагена КОК отличаются не только структурой побочных реакций, но и биологическим действием на организм.
Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т.е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации.
Влияние КОК на репродуктивную систему в целом заключается в следующем:
• гипоталамус–гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до цифр, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют; яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 мес приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; гистостроение яичников характеризуется наличием атретических фолликулов и развитием фиброзных изменений стромы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;
• эндометрий: в слизистой оболочке тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10-й день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается временная атрофия желез эндометрия;
• шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов;
• в эпителии влагалища отмечаются преобразования, соответствующие лютеиновой фазе менструального цикла [2, 11–14].
Для лечения гиперпластических процессов эндометрия (особенно его предраковых состояний) нередко используют даназол – изоксальное производное 17a-этинил-тестостерона с преимущественным антигонадотропным действием [9, 18, 23, 26]. Фармакодинамический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы. Антигонадотропное действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов при сохранении базального уровня их секреции. Кроме этого, даназол подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность. В организме даназол взаимодействует с большим количеством белков: с энзимами, участвующими в процессах стероидогенеза в половых железах и коре надпочечников; с различными рецепторами (андрогенов, глюкокортикоидов, прогестерона, в меньшей степени эстрогенов); причем в отношении прогестеронсвязывающих рецепторов даназол обладает смешанным действием (агонист/антагонист), а к рецепторам андрогенов и глюкокортикоидов выступает как агонист. Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая, таким образом, концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных (или эндометриоподобных) желез [10].
Оптимальная доза даназола 400 мг/сут, использование более низких доз не позволяет достичь адекватного терапевтического эффекта, более высокие дозы повышают частоту возникновения побочных эффектов, вызванных приемом препарата. Побочные эффекты даназола обусловлены преимущественно его андрогенным влиянием [7, 12].
В большинстве публикаций в качестве гормональных средств, применяемых для лечения гиперпластических процессов эндометрия, рассматриваются “чистые” гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, даназол и антиэстрогены (тамоксифен, таморефин) [2, 5, 9, 13, 14, 18, 23]. Вместе с тем в ряде сообщений упоминается золадекс – агонист гонадолиберина [10, 24, 25].
Несомненно, влияние агонистов гонадолиберина на систему гипотамус-гипофиз-яичники-органы-мишени при патологической трансформации эндометрия оценивается как наиболее эффективное. В то же время высокая стоимость этих препаратов, относительно высокая частота побочных реакций гипоэстрогенного типа, отсутствие статистической достоверности терапевтического эффекта в сравнении с препаратами других групп в совокупности не дают основания для широкого применения агонистов гонадолиберина в качестве препарата выбора терапии гиперпластических процессов эндометрия.
Несмотря на успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения атипических изменений слизистой оболочки тела матки. Вместе с тем показания к хирургическому лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия варьируют в достаточно широких пределах – от впервые диагностированной нелеченой железистой гиперплазии [18] до отсутствия эффекта от гормонотерапии атипической трансформации в течение 12 мес [25].
До недавнего времени основным методом хирургического лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия считалась гистерэктомия. Внедрение в клиническую практику гистерорезектоскопии позволило внести существенные коррективы в тактику лечения этих больных. Впервые внутриматочное теплоэнергетическое вмешательство осуществили в 1981 г. М.Goldrath и соавт. Авторы успешно использовали лазерную деструкцию эндометрия для лечения меноррагий. В 1983 г. А.De Cherney, М.Роlаn описали методику электрохирургической абляции слизистой оболочки тела матки. В последние годы гистерорезектоскопия широко применяется для лечения предрака эндометрия. Так, в исследовании R.Gary и соавт. (1994 г.) проведен анализ 600 абляций слизистой оболочки тела матки: у 83% пациенток отмечен полный лечебный эффект, причем без каких-либо интраоперационных осложнений, в 14% наблюдений потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство и лишь 7% больным произведена гистерэктомия.
Традиционно среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия выделяют:
а) меньшую травматичность,
б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационных койко-дней),
в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность резектоскопии варьирует в пределах 15–40 мин) [1, 2, 10–13, 18, 23, 25, 26].
А.А.Бахваловой (1998 г.) предложена шкала, позволяющая проводить балльную оценку степени риска рецидива патологической трансформации эндометрия после гистерорезектоскопии. Основными показателями этой шкалы являются возраст пациентки, состояние миометрия и яичников, толщина М-эха, уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола, а также морфотип гиперпластического процесса слизистой оболочки. По мнению автора, к группе низкого риска (наиболее благоприятный исход резектоскопии) относятся пациентки старше 50 лет с железисто-фиброзными полипами на фоне атрофии или пролиферации эндометрия, нормальными размерами матки и неизмененным миометрием и яичниками при низкой концентрации эстрогенов и высоких уровнях гонадотропинов.
С широким внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику не только расширились показания к ее применению, но и возникла необходимость упростить методику операции. Помимо совершенствования эндоскопической техники решение данной проблемы связано с предоперационной подготовкой эндометрия. Последний фактор играет немаловажную роль, так как гиперплазированная слизистая оболочка с очагами некроза нередко является источником обильного кровотечения, затрудняющего визуализацию стенок полости матки и, следовательно, выполнение операции.
Предоперационная подготовка эндометрия включает как медикаментозный (гормональный), так и механический (вакуум-аспирация) методы.
Гормональную подготовку эндометрия перед резектоскопией осуществляют с помощью прогестагенов (дидрогестерон, норэтистерон), антипрогестинов (гестринон), ингибиторов гонадотропинов (даназол), агонистов гонадолиберина (гозерелин, декапептил, нафарелин, бусерелин). Как известно, применение различных групп препаратов неоднозначно сказывается на пролиферативных процессах эндометрия. В связи с этим можно выделить препараты, которым отдается предпочтение. М.Wittaker и соавт. (1995 г.) в качестве препаратов для гормональной подготовки эндометрия использовали гозерелин (Zoladeх, 3,6 мг 28 сут) и даназол (Danazol, 200 мг/сут). Гормонотерапия проводилась в течение 8 нед. При изучении эхоструктуры эндометрия обнаружено, что на фоне приема гозерелина толщина слизистой оболочки (М-эхо) в большинстве наблюдений не превышала 1 мм. У этих больных отмечено уменьшение времени операции и объема затраченной контрастирующей жидкости в сравнении как с пациентками конрольной группы (без гормональной подготовки эндометрия), так и больными, получавшими даназол.
С целью подготовки эндометрия к гистерорезектоскопии Э.Н.Попов (1995 г.) применил предоперационный вакуум-кюретаж за 3–5 дней до резектоскопии.
Одним из самых спорных вопросов резектоскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия является возможность возникновения беременности после абляции эндометрия. По данным J.Goldberg (1994 г.), частота наступления беременности после электрохирургической деструкции слизистой оболочки тела матки не превышает 0,7% (в исследованиях автора только 5 из 714 пациенток забеременели после гистерорезектоскопии, произведенной по поводу рецидивирующих маточных кровотечений; более того, у 1 из них беременность закончилась самопроизвольным выкидышем). С.Wood и Р.Rogers (1993 г.) описали клиническое наблюдение за беременной, подвергшейся ранее гистероскопической резекции эндометрия: беременность закончилась преждевременными родами, причем плод погиб спустя 32 ч после рождения. Тем не менее было бы ошибочным расценивать электрохирургическую абляцию как метод стерилизации, поскольку электродеструкция эндометрия не обеспечивает 100% контрацептивную эффективность (вероятно, ее показателем может служить только стойкая аменорея).
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует, что гистерорезектоскопия представляет эффективный метод лечения предрака эндометрия, который и является альтернативой гормонотерапии и радикальному хирургическому вмешательству при определенных клинических ситуациях.

Заключение
Несомненно, в настоящее время гиперпластические процессы эндометрия представляют одну из наиболее актуальных проблем гинекологии. Эта проблема достаточно широко обсуждалась в литературе, изучались как ее отдельные аспекты (ультразвуковая и эндоскопическая диагностика, гормональное и хирургическое лечение), так и комплексные решения (патогенез, диагностика, лечение). Доказано, что гиперпластические процессы эндометрия следует рассматривать не как местный процесс, а как реакцию ткани-мишени в ответ на повреждение гормонального гомеостаза. Именно тяжесть последнего является определяющим в выборе метода лечения больных с патологической трансформацией слизистой оболочки тела матки. В то же время имеющиеся сведения о принципах лечебного воздействия (как в прочем и о диагностике) при патологии эндометрия отличаются многообразием – от крайне щадящих до крайне радикальных.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 15:59

ТРИ ЛИНИИ ОБОРОНЫ ЧТО ТАКОЕ ИММУНИТЕТ?

Интересно, что слово “иммунитет” очень древнее и взято совсем не из медицинских книг.
Термин “иммунитет” произошел от латинского слова “immunis”. Так в Древнем Риме называли статус гражданина, свободного от определенных государственных обязанностей. Так же называли и города Римской империи, свободные от уплаты налогов.
В более близком для нас значении этот термин употребил римский поэт Марк Лупан (I век до н.э.) в эпической поэме “Форсария” для описания невосприимчивости одного североафриканского племени к укусам ядовитых змей. По имени царя Понта и Босфора Митридата VI Евпатора эта защищенность называлась также митридатизмом. Боясь быть отравленным, правитель принимал сверхмалые дозы яда, приучая к нему свой организм.


Тайная жизнь
В медицине под иммунитетом понимают защитные механизмы против

инфекционных агентов, с множеством из которых человек сталкивается каждый день или собственных измененных клеток, постоянно образующихся в организме.

Иммунная защита от биологической агрессии включает три основных этапа.
1 этап:
Собственные измененные клетки или чужеродные молекулы-носители “не своей” генетической информации (так называемые антигены), распознаются клетками иммунной системы и оцениваются как “чужаки”. В этом – уникальное свойство иммунной системы: отличать “свое” от “чужого”.
2 этап:
Затем эти распознанные как “чужаки” молекулы и несущие их клетки удаляются из организма с помощью целого комплекса сложных реакций.
3 этап:
В процессе борьбы с чужеродными структурами иммунная система запоминает их и при повторных попытках “интервенции” способна уничтожить в гораздо более короткие сроки. Это свойство памяти иммунной системы широко эксплуатируется, например, при вакцинации.



Действующие лица
Основная клетка иммунной системы – это лимфоцит. Лимфоциты – это своего рода полицейские, которые следят за порядком, нейтрализуют “преступника” и запоминают его. В организме взрослого здорового человека содержится около 1013 лимфоцитов, то есть примерно каждая 10-я клетка тела – лимфоцит.
В отличие от клеток других органов и систем лимфоциты не сидят на месте, а находятся в постоянном движении практически по всему организму. Путями этого движения являются как кровеносные сосуды, так и специфические для иммунной системы сосуды лимфатические, тесно связанные с лимфатическими узлами.
Лимфоциты работают в тесном контакте и взаимодействии с другими клетками организма. За счет их слаженной работы и обеспечивается защита.

В самых общих чертах последовательность событий представляется следующей.
Чужеродный инфекционный агент (бактерия, вирус, паразит) проникает через кожу или слизистые оболочки в организм. Здесь он встречает “первую линию обороны” – лейкоциты (белые клетки крови) и макрофаги, способные к фагоцитозу. Фагоцитоз – это поглощение и переваривание чужеродных веществ. Антигены погибшей клетки после переваривания остаются на поверхности фагоцита и предоставляются для “знакомства” лимфоциту. Запускается иммунный ответ, который может пойти двумя путями.
Если инфекционный агент живет внутри клетки (вирус, микоплазма, хламидия, палочка туберкулеза) или клетка изменена изнутри опухолью, то у иммунной системы нет, к сожалению, другого радикального способа избавления от них, кроме как уничтожить эту клетку. К делу подключаются особые клетки, Т-лимфоциты-киллеры, которые и уничтожают зараженную или измененную клетку, причем могут делать это по-разному. Один из вариантов – образование пор в мембране клетки-объекта, в результате чего вскоре эта клетка просто лопается как пузырь.
В другом случае, если инфекционный агент располагается вне клетки, а это большинство бактерий, иммунная система обеспечивает его нейтрализацию по-другому. Так называемые В-лимфоциты начинают синтезировать особые белки-антитела, способные прикрепляться к антигенам на поверхности бактерии как “ключ к замку”, после чего бактерия или вирус сначала теряет свою активность, а затем уничтожается.

Неблагоприятные варианты
Так как в организме практически нет ни одного органа, где не было бы клеток иммунной системы, нет и болезней, при которых иммунная система осталась бы в стороне. Но есть болезни, связанные почти исключительно с иммунными расстройствами. При этом работа иммунитета может быть изменена как в сторону ослабления, так и в сторону усиления.

В первом случае говорят об иммунодефиците. Об иммунодефиците заставляют подумать:

длительное повышение температуры без очевидных причин (как правило, температура невысокая, от 37 до 38оС),
хронические инфекции ЛОР-органов (гаймориты, отиты),
часто повторяющиеся, хронические, тяжелые бронхиты и пневмонии,
высокая частота простудных заболеваний, ОРЗ (более 4–6 раз в году),
грибковые инфекции кожи, слизистых оболочек, ногтей, легких,
рецидивирующий герпес различной локализации,
хронические урогенитальные инфекции (вульвит, уретрит) и некоторые другие признаки.
Причины иммунодефицитов разнообразны. Это могут быть наследственные заболевания (первичные иммунодефициты). Но гораздо чаще встречаются вторичные иммунодефициты, вызванные различными внешними по отношению к иммунной системе факторами. К этим факторам относятся:

инфекции, особенно поражающие лимфоциты и макрофаги, вызванные, например, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса
ионизирующая радиация
химические яды и некоторые лекарства (противоопухолевые, цитостатики, глюкокортикостероидные гормоны)
недоедание и неполноценная диета по белкам, аминокислотам, витаминам и микроэлементам, особенно железу и цинку.
Не меньше неприятностей человеку доставляет и повышенная патологическая активность иммунной системы. К ее проявлениям прежде всего относится аллергия. Атопический и контактный аллергический дерматит, аллергический ринит и синусит, бронхиальная астма, поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия – все это проявления избыточного иммунного ответа.
Кроме того, повышена активность иммунной системы при заболеваниях, когда нарушается распознавание “своего” и “чужого”, так называемых аутоиммунных болезнях. Мишенью для лимфоцитов и антител могут быть самые различные собственные органы, ткани и клетки организма, например поджелудочная железа (и тогда развивается сахарный диабет I типа), сперматозоиды (следствием бывает мужское бесплодие), яичники (итог – тяжелые формы течения климактерического синдрома), головной мозг (развивается рассеянный склероз) и т.д.

Различают 5 классов антител - иммуноглобулинов IgG, IgD, IgM, IgE и IgA.
IgA держит линию обороны на всех слизистых, начиная кишечником и кончая конъюнктивами.
IgE. Уровень антител этого класса - это косвенный показатель готовности иммунной системы к аллергическим реакциям. При лабораторных исследованиях определяют не только общее количество этих антител, но и повышение специфических IgE к тем или иным аллергенам, например, пыльце растений или клещам домашней пыли. Становится понятным, на какой фактор внешней среды организм отвечает аллергической реакцией.
IgM и IgG – основные показатели противоинфекционного иммунитета. IgG способен преодолевать плацентарный барьер, ему принадлежит главная роль в защите от инфекций в течение нескольких первых недель после рождения.


Знание – сила
Наука, изучающая иммунитет и болезни, связанные с его расстройствами, – иммунология – одна из самых стремительно развивающихся областей медицины и биологии. Детально изучены механизмы нормального иммунитета и развития иммунопатологических состояний, предложены и активно используются в медицине различные методики оценки состояния иммунитета, лекарственные препараты, нормализующие иммунитет – различные по своей направленности иммуномодуляторы.
Широко распространенным методом оценки состояния иммунитета является исследование иммунного статуса. Это исследование включает подсчет общего числа лимфоцитов и их различных типов, определение их функций, определение уровня иммуноглобулинов разных классов в крови.
Полученные результаты исследования иммунного статуса – иммунограмма – позволяют выявить отклонения от нормальных показателей иммунитета и в соответствии с ними назначить лечение.


Выход из сложной ситуации
Существует несколько правил проведения иммунокоррекции.
Скажем сразу: иммуномодуляторы – сильные препараты, принимать их самостоятельно, без консультации врача-иммунолога может быть просто опасно. Сначала показано исследование иммунного статуса. Выявленные отклонения в иммунограмме, которые никак не отражаются на здоровье, не являются показанием для иммунокоррекции, поскольку грамотный подход – это лечить не анализы, а человека.
Неоценимую помощь могут оказать иммунологические методы исследования и в диагностике аллергии. На основании результатов такого исследования человеку, иммунная система которого неадекватно мощно отвечает на контакт с тем или иным веществом, даются индивидуальные рекомендации. Они будут включать не только лечебные мероприятия, но и профилактические, которые позволят уменьшить частоту контактов с причинным аллергеном и, таким образом, уменьшить частоту обострений.

Центр иммунологии и репродукции
тел.: (095) 231 2715
http://cir.msk.ru
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:01

Сообщение Добавлено 04 окт 2006, 07:31 Procurator
Овуляция как фактор, определяющий наступление нормальной беременности
Статья очень интересная и познавательная, рекомендую... сама зачиталась Laughing

Для всех млекопитающих в момент овуляции характерно особое поведение, так или иначе направленное на привлечение самца. Тем самым повышается вероятность продолжения рода: самцу должно быть точно известно, когда оплодотворение возможно. Такое состояние самки во время овуляции называется течкой, охотой или эструсом. Греческое oestrus означает слепень, или подкожный овод. Жужжание этого насекомого летом приводит в возбуждение стада крупного рогатого скота, поскольку личинки слепней развиваются под кожей животных и вызывают образование крупных нарывов; поведение коров во время преследования их слепнями сходно с тем, которое наблюдается у них в период готовности к размножению. Laughing Laughing Laughing сложно представить, но если представишь, картина не из приятных, НО не для самцов Laughing Laughing Laughing
У некоторых животных, в частности кроликов и норок, эструсное поведение весьма своеобразно. Овуляция у них вызывается самим актом спаривания. Физическое раздражение шейки матки вызывает выделение гормонов гипофиза. В ответ на их выделение инициируются процессы, приводящие к овуляции примерно через 10–12 ч после спаривания [1].
Единственный вид млекопитающих, которому несвойственно эструсное поведение, – это человек. Жаль... ведь все бы было, наверное, тогда значительно проще... Laughing Laughing Laughing
Никаких биологических, медицинских, социальных данных о том, что поведение женщины во время овуляции как-то зависит от этого процесса или меняется соответствующим образом, не существует.

Человек – во многих отношениях уникальный вид животного царства. Сочетание и взаимовлияние в нем биологического и социального начал иногда приводит к неожиданным результатам. Половое поведение женщины крайне мало зависит от циклических изменений гормонального фона в ее организме (существующее у многих женщин предменструальное нервное напряжение хоть и имеет поведенческие особенности, объясняется главным образом физиологическими и психологическими причинами и к овуляции прямого отношения не имеет). Из этого вытекает важное заключение: половой акт у человека вовсе не обязательно связан с идеей продолжения рода. Судя по всему, такая ситуация в природе возможна только у человека.
Возможно, кстати, что подобное обстоятельство сыграло важнейшую роль в эволюции человека: половая активность, не зависящая от стадии эстрального периода, в определенной степени служит связующим звеном в семейном союзе. Кроме того, общество не подвергается постоянным стрессовым ситуациям, которые неизбежно возникали бы при ином положении дел [2].
Между тем момент овуляции чрезвычайно важен не только для определения дня, наиболее благоприятного для зачатия (или, наоборот, для предохранения от нежелательной беременности) в естественных условиях, но и для применения искусственных методов преодоления бесплодия – экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения. Дело прежде всего в том, что, как будет показано далее, овулировавшая яйцеклетка может быть успешно оплодотворена лишь в течение 20–24 ч после выхода из яичника (по некоторым данным – 8–10 ч), а для ЭКО ее нужно извлекать из граафова пузырька не позднее чем за несколько часов до овуляции [3]. Иначе говоря, точность определения момента овуляции требуется измерять часами, но никак не сутками.
Тот факт, что овуляция у женщины происходит примерно в середине месячного цикла, был установлен относительно недавно. Лишь в 1930 г. японский гинеколог Огино и чуть позднее австрийский врач Кнаус представили этому первые убедительные доказательства. Между тем связь между овариальным и менструальным циклами не является абсолютно жесткой. Овуляция при коротком 21-дневном цикле наступает примерно на 8–9-й дни, при длинном 35-дневном – на 21–23-й, при 28-дневном цикле момент овуляции приходится на 13–15-й дни. Однако сдвиг овуляции и сопряженных периодов на двое-трое, а иногда и более суток достаточно вероятен. Его могут спровоцировать различные причины, в основном внешнего характера. В силу этого, а также из-за колебаний длительности цикла, календарное ("натуральное") определение момента овуляции не может рассматриваться как достаточно точное. Это тем более очевидно для женщин с нерегулярным менструальным циклом.
Что же определяет момент выхода яйцеклетки из яичника и почему нарушения этого процесса могут иметь весьма неблагоприятные последствия?
Сигналы от разнообразнейших источников внешней среды, через органы чувств поступающие в головной мозг, направляются в гипоталамус – высший центр регуляции деятельности органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения. Гипоталамус принимает участие в контроле обмена веществ, роста, температуры тела, иммуногенеза, сна, голода, сытости, оказывает влияние на эмоциональную сферу и т.д.
Особенности анатомического строения гипоталамуса и его положение в головном мозге позволяют оценивать этот орган как связующее звено между нервной системой (имеющей "выход" на внешнюю среду и объединяющей деятельность прочих органов и систем организма) и эндокринной. Процесс воспроизводства у человека инициируется рилизинг-фактором лютеинизирующего гормона (РФ-ЛГ), или гонадолиберином, который вырабатывается гипоталамусом. Этот фактор поступает из нейронов гипоталамуса в воронку гипофиза. Затем РФ-ЛГ транспортируется по кровеносным сосудам гипофиза в его переднюю долю. Там этот фактор вызывает выделение двух гонадотропных гормонов – лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).
В самом начале каждого месячного цикла женщины в яичнике имеется несколько (обычно – очень немного) фолликулов определенной степени зрелости, которые в данном цикле могли бы полностью пройти этапы созревания и овулировать. Непосредственно перед наступлением менструального периода (т.е., строго говоря, еще в предыдущем цикле) повышение концентрации ФСГ побуждает эту небольшую группу фолликулов к процессам окончательного созревания: возрастает количество вспомогательных клеток, входящих в состав фолликула, и происходит увеличение его размеров.
Примерно в 98% случаев из этой группы полностью созревает только один фолликул (в оставшихся 2% – два или, значительно реже, больше). Остальные фолликулы дегенерируют в течение нескольких первых дней цикла.
После того, как гипофизарный ФСГ стимулировал фолликул к росту и дифференцировке в начале цикла, его уровень в крови постепенно снижается, но перед самой овуляцией снова резко возрастает.
Концентрация другого гипофизарного гормона – ЛГ, медленно нарастает в крови в первые дни цикла. Под воздействием этого гормона в созревающих яйцеклетках преодолевается первый блок мейоза (все яйцеклетки яичника находятся в стадии профазы первого мейотического деления). Примерно за сутки до овуляции (точнее – за 30 ч, причем обычно утром) происходит массированное выделение ЛГ. В итоге под его воздействием стенка фолликула разрывается и яйцеклетка освобождается из яичника – происходит овуляция. Вышедшая яйцеклетка находится в стадии метафазы второго мейотического деления, и этот второй блок может быть снят (т. е. мейоз может завершиться) только оплодотворением [1].
Действие ФСГ и ЛГ, однако, не ограничивается только стимуляцией роста фолликула и подготовкой его к овуляции. Выделение ФСГ и ЛГ приводит также к тому, что яичник начинает продуцировать собственные гормоны. Иначе говоря, гонадотропины вызывают образование временной эндокринной структуры в яичнике – граафова пузырька, зрелого фолликула. По окончании овуляции образуется вторая временная эндокринная структура – желтое тело, в которое превращается фолликул после выхода из него яйцеклетки. Длительность существования желтого тела зависит от того, наступит или нет беременность.
Эстрогены, вырабатывающиеся в граафовом пузырьке, ежемесячно подготавливают организм женщины к беременности. Слизистая оболочка матки, резко истонченная во время предыдущей менструации, под их влиянием начинает восстанавливаться, и за счет интенсивного деления клеток толщина слизистой оболочки снова быстро возрастает, а после овуляции в нем развиваются криптовидные железы; их появление характеризует переход от пролиферативной фазы развития эндометрия к секреторной. Одновременно с этим эстрогены вызывают изменения в яйцеводах, они начинают готовиться к приему яйцеклетки: изменяется содержащаяся в них жидкость, увеличивается количество клеток с ресничками (которые будут подталкивать яйцеклетку во время ее прохождения по фаллопиевой трубе), бахромчатые выросты на краях воронки яйцевода приходят в готовность к захвату выходящей из яичника яйцеклетки.
Резкое увеличение уровня эстрогенов за 2–3 дня до овуляции вызывает значительное возрастание ЛГ, который, как говорилось, необходим для овуляции. Непосредственно перед овуляцией уровень эстрогенов быстро снижается; это, как полагают, стимулирует активность мышц фаллопиевых труб.
На эстрогены реагируют также шейка матки и влагалище: кислая реакция в верхней трети влагалища несколько снижается, так что жидкие компоненты эякулята уже могут довести рН в этом участке до нужного уровня (сперматозоиды в кислой среде неподвижны). Шейка матки, которая в течение большей части времени цикла закрыта для сперматозоидов густой слизью, больше не препятствует их проникновению (насколько я знаю, появляется так называемые врачами "глазок"): вязкость слизи уменьшается.
Вскоре после овуляции остатки фолликула под воздействием ЛГ превращаются в желтое тело. Оно начинает синтезировать эстрогены (т.е. оно как бы берет на себя функции исчезнувшего фолликула), но главным его гормоном становится прогестерон, гормон беременности. Кроме того, прогестерон ингибирует образование ФСГ, предотвращая таким образом до поры до времени созревание новых фолликулов и яйцеклеток [1]. Кстати, именно на этом эффекте основано использование комбинации эстрогена и прогестерона в контрацептивных препаратах: до тех пор, пока синтез ФСГ ингибирован, не может происходить ни рост новых яйцеклеток, ни их созревание.
Если оплодотворения не произошло, то желтое тело через 2–3 дня начинает регрессировать, а секреция эстрогенов и прогестерона в связи с этим падать. Снижение в крови концентрации этих гормонов активизирует гипоталамус, он побуждает гипофиз к новой выработке гонадотропинов (после овуляции их уровень очень низок), они стимулируют созревание новой группы фолликулов, происходит отслоение слизистой оболочки матки и начинается новый цикл. Регрессия эндометрия происходит, видимо, в связи с тем, что поддержание в постоянной готовности к приему эмбриона требует большого количества прогестерона.
Отношения между гипоталамо-гипофизарной системой и яичником, вырабатывающим половые гормоны, осуществляются по принципу обратной связи: изменение содержания в крови половых гормонов приводит к соответствующему изменению активности гипоталамуса и как следствие к изменению выработки гонадотропинов гипофизом. Тем самым как бы замыкается круг: гипоталамус–гипофиз–гонада и снова гипоталамус. В результате этого возникает механизм обратной связи: гипоталамус не вслепую посылает сигналы, он хорошо "знает", что творится в организме, в том числе, конечно, и в половой сфере [2]. Кстати, впервые в общем виде подобный тип связи был описан под названием "плюс-минус" взаимодействия в 30-х годах прошлого столетия советским исследователем М.М.Завадовским.
Интересно, что взаимоотношения количества эстрогенов и гонадолиберинов гипоталамуса различны в различные моменты месячного цикла до овуляции. Так, при низкой концентрации эстрогенов в крови (первые дни цикла, фолликул еще растет) у клеток гипофиза, синтезирующих ФСГ и ЛГ, чувствительность к гонадолиберину низкая, кроме того, его, видимо, и синтезируется мало. Иными словами, в подпороговой концентрации эстрогены угнетают секрецию ЛГ и ФСГ, и их уровень в крови остается низким (отрицательная обратная связь). По мере созревания фолликула концентрация эстрогенов в крови повышается и незадолго до овуляции становится настолько высокой, что чувствительность к гонадолиберину гипофизарных клеток внезапно резко возрастает. По-видимому, одновременно усиливается и секреция гонадолиберина гипоталамусом. Таким образом, теперь эстрогены уже по механизму положительной обратной связи повышают секрецию ЛГ и ФСГ.
Показано, что у женщин, как и у мужчин, секреция гонадолиберина нейронами гипоталамуса происходит не в непрерывном, а в импульсном режиме. У мужчин этот режим постоянен. У женщин же перед овуляцией выбросы гонадолиберина происходят примерно каждые 90 мин. После овуляции под влиянием высокой концентрации прогестерона они становятся более редкими и происходят с той же частотой, как у мужчин – каждые 3–4 ч. Выяснилось, что такой импульсный характер секреции гонадолиберина исключительно важен для регуляции секреции ФСГ и ЛГ. Нарушения частоты могут приводить к нарушению выброса в кровь гонадотропинов.
Отметим, однако, что на активность гипоталамуса оказывает влияние не только высокий или низкий уровень половых гормонов в крови, но и состояние окружающей среды. Для многих млекопитающих характерно сезонное размножение. Об изменениях же времени года "узнает", естественно, нервная система, и эта информация через гипоталамус "доводится до сведения" половых желез. Определяющим фактором здесь служит длина светового дня: ее изменение сказывается на функциях гонад. (То, что именно длина светового дня, а не, скажем, температура оказывает подобное действие, доказать несложно: состояние подопытных животных, содержащихся в искусственных условиях при постоянной температуре, но при экспериментально заданной смене дня и ночи, подтверждает этот вывод. Кстати, деревья осенью сбрасывают листья тоже не от холода: заморозки летом листопада не вызовут, тогда как даже очень теплая осень к нему приведет.) Smile Smile Smile интересненько..... В межсезонье у таких животных уровень половых гормонов невысок, но это не вызывает соответствующей активности гипоталамуса.
Длительность и сроки половых циклов у разных видов животных сильно варьируют. У оленей, например, отмечается лишь по одному циклу в год, при этом овуляция (и, следовательно, возможность оплодотворения) приходится на такой сезон, чтобы последующее рождение детенышей совпадало с наиболее благоприятствующим для выращивания новорожденных временем года. Другим млекопитающим (которые имеют не очень продолжительный период беременности и вскармливания новорожденных, а также у которых выращивание потомства жестко не привязано к определенному времени года) свойственно несколько таких циклов в год.
Для многих млекопитающих количество циклов в течение года не является неизменным. Овцы, например, имеют в естественных условиях лишь один сезон размножения (т. е. одну овуляцию) в год, поскольку у большинства из них сразу после овуляции наступает беременность, а значит, не возникает возможности и необходимости в скором повторном проявлении циклической активности. Однако при содержании овец в домашних условиях, когда им не дают спариваться, вслед за первой овуляцией через какое-то время наступает вторая, потом третья и так далее, пока животное не забеременеет.
Очевидно, эти сезонные изменения половой активности возникли в эволюции как адаптивный механизм, обеспечивающий рождение и вскармливание потомства в благоприятное время года.
Что же касается человека, то ситуация несколько иная. (как всегда Laughing ) Сезонность размножения у человека не выражена, точнее – не выражена явно. Однако существует, и это вполне очевидно, некая динамика частоты половых актов, зависящая от времени года. Она не очень отчетливо проявляется (и уж, во всяком случае, для человека как вида совершенно не характерны длительные периоды "бесполого" поведения по физиологическим причинам), но, скажем, зимой и летом эта частота все-таки различна. Например, для стран с жарким климатом летом частота половых контактов ниже, чем зимой.
Ясно, однако, что проблема эта не только физиологическая, но и социальная. Например, в Канаде существуют два пика рождаемости: больший приходится на август–сентябрь, меньший – на январь–февраль. Это связывают с эффективным использованием противозачаточных средств, что позволяет супругам планировать время рождения ребенка. Влияние социально-экономических факторов и культурных традиций на сезонность биологических процессов была продемонстрирована и американскими исследователями: у бедуинских женщин, жительниц пустыни Негев, выявлен пик рождаемости в декабре–феврале. С другой стороны, у обитающих в той же местности евреев и арабов-немусульман пик рождаемости приходится на другие месяцы.
Однако, судя по результатам исследований последних лет, эта проблема оказалась не такой простой, как казалось вначале.
Полтора-два десятка лет назад при изучении некоторых хромосомных синдромов, приводящих к тяжелым уродствам, была отмечена сезонная приуроченность некоторых из них. В частности, большинство детей с синдромом Эдвардса (при этом синдроме имеется одна лишняя хромосома в 18-й паре; максимальная продолжительность жизни детей с этим синдромом не превышает нескольких месяцев) появляются на свет с января по июнь [4, 5]. Как объяснить эту ситуацию?
Как уже говорилось, стимулом, вызывающим завершение созревания (возобновление мейоза), является предовуляторный подъем в крови уровня ЛГ. Он же одновременно включает механизмы, приводящие к овуляции. Этот эволюционно сложившийся механизм синхронизирует два причинно не связанных процесса: созревание яйцеклеток и овуляцию. Важно в данной ситуации то, что индукция реинициации мейоза может произойти и при незначительном подъеме уровня ЛГ, в то время как для осуществления овуляции требуется его полноценный выброс.
Следовательно, возможно возникновение ситуации, когда яйцеклетка завершила первое деление созревания (дошла до второго блока мейоза), а овуляция вследствие недостаточного или растянутого во времени роста уровня ЛГ в середине цикла задерживается. В этом случае возникает так называемое внутрифолликулярное перезревание (старение) яйцеклетки, сопровождающееся изменениями ооплазмы, в частности кортикального слоя, обеспечивающего блок полиспермии (т.е. препятствующего проникновению добавочных сперматозоидов), а также изменением структур, ответственных за сегрегацию хромосом, прежде всего аппарата веретена. Наиболее частым следствием этих нарушений является гибель гаметы, ее неспособность к оплодотворению или формирование зиготы с несбалансированным хромосомным набором; последний вариант приводит к возникновению названных выше хромосомных синдромов. Нередко в "постаревших" яйцеклетках наблюдается так называемая дигиния – невыделение второго полярного тельца, ведущее к формированию полиплоидной зиготы [6]. Однако перезревшая, с нарушенным количеством хромосом яйцеклетка может и не потерять способности к оплодотворению! Понятно, что это будет за зигота и какой из нее может развиться организм...
Данные многих исследователей позволяют рассматривать внутрифолликулярное перезревание как универсальный и весьма распространенный процесс, наблюдающийся при целом ряде ситуаций, сопровождающихся нарушением нейрогормональной регуляции репродуктивной функции. Интересны в этом отношении исследования П.Джонблата, связывающего возникновения внутрифолликулярного перезревания женских гамет с сезонными изменениями [7].
Вероятно, наблюдающиеся в животном мире ритмические изменения деятельности репродуктивной системы в течение года первоначально были свойственны и человеку. Об этом свидетельствует, например, наблюдение Г.Стива, сделанное в XIX веке, о том, что у женщин-эскимосок на период полярной ночи прекращались месячные. Однако с развитием цивилизации жесткая зависимость деятельности репродуктивной системы человека от внешних (сезонных) факторов в значительной степени ослабла. Тем не менее и до настоящего времени примерно 10% менструальных циклов у здоровых женщин протекает как ановуляторные. Чередование овуляторных и ановуляторных состояний обусловлено, очевидно, связанными со сменой сезонов года изменениями активности нейроэндокринной системы [6, 8]. Возможно, обсуждавшиеся нами ранее пики рождаемости имеют объяснение не только в связи с применением контрацептивов.
Джонблат выдвинул гипотезу [7], объясняющую сезонное варьирование частоты хромосомных синдромов. Он предположил, что при переходе от ановуляторного цикла к овуляторному, когда в организме имеется той или иной степени выраженности гормональная недостаточность, происходит десинхронизация процессов овуляции и созревания ооцитов и внутрифолликулярное перезревание этих ооцитов. Таким образом, максимум рождения детей с врожденной патологией должен приходиться на периоды, соответствующие зачатиям, происшедшим на стыках овуляторных и ановуляторных циклов, т.е. в периоды смены сезонов года. Подсчеты в ряде европейских стран показали, что существует статистически достоверный максимум рождения детей с анэнцефалией, синдромами Дауна, Клайнфелтера, Шерешевского–Тернера, уже упомянутого Эдвардса в периоды, в значительной степени соответствующие зачатиям, происшедшим в периоды смены сезонов года.
Полагают, что нарушения созревания яйцеклетки могут быть вызваны не только календарными причинами, но и стрессорными воздействиями [5, 8]. Чрезмерные стрессорные раздражители, особенно новые, так называемые неосвоенные в процессе эволюции (что как раз и характерно для современного общества), могут отразиться на ряде функций организма, в том числе и на репродуктивных. Механизмы здесь, видимо, сходны: подавление гонадотропной стимуляции и вследствие этого нарушения созревания гамет и овуляции.
Специалистами уже давно описаны имеющие обычно временный характер формы нарушения репродуктивной функции, сопровождающиеся инфертильностью и связанные с чрезмерным психоэмоциональным напряжением, обусловленным стрессорными состояниями: аменореи военного времени, тюремного заключения, ановуляция страха беременности, "карьерное" бесплодие у "деловых" женщин и пр. В связи с этим следует отметить учащение врожденных патологий у детей, зачатие которых произошло в первый после свадьбы месяц, т.е. в определенном стрессорном состоянии.
По мнению ряда авторов, важным стрессорным фактором, отрицательно влияющим на репродуктивную функцию, является и перенаселение, т.е. увеличение плотности популяции. Десинхронизация созревания и овуляции может возникнуть и в первые месяцы после отмены гормональных противозачаточных средств, а также после искусственного аборта [6, 8].
О существовании механизма, повреждающего гаметы и связанного с нарушением циклической регуляции, свидетельствует хорошо известный факт более частого рождения детей с той или иной формой врожденной патологии в случаях наступления беременности у девушек-подростков и у женщин старше 36 лет. И в том, и в другом случаях имеются нарушения гонадотропной регуляции цикла, связанные с настройкой функции нейроэндокринной системы в первом и угасание ее во втором.
Явления старения гамет возникают и после своевременной овуляции, но при позднем или задержанном оплодотворении, когда овуляция и половой акт разделены сравнительно большим промежутком времени (понятно, что с возрастом частота половых контактов снижается, поэтому повышается вероятность оплодотворения относительно давно – 2–3 дня назад – овулировавшей яйцеклетки). У человека, ввиду особенностей его полового поведения с фактической утратой в процессе эволюции функциональной связи между сексуальной активностью и моментом овуляции, ситуация задержанного оплодотворения должна возникать, по-видимому, значительно чаще, чем у животных, для которых характерно эструсное поведение.
Во многом это связано со "вторжением" в биологию человека социокультурных факторов, обусловленных развитием цивилизации. Это приводит к фактическому отчуждению полового акта от процесса деторождения, превращению его преимущественно в источник удовольствия. А за удовольствия, как известно, положено платить.
Перед проблемой определения точного времени овуляции медицина встала также в связи с экстракорпоральным оплодотворением. Каким образом осуществляется самый первый этап этой процедуры – получение яйцеклеток? Вполне очевидно, что извлекать уже вышедшие из яичника гаметы (как это нередко практикуется в исследованиях на лабораторных животных) технически очень трудно: требования к успешности и безопасности манипуляций в клинике намного выше, чем в лаборатории. Поэтому для оплодотворения вне организма у человека используются яйцеклетки, еще находящиеся внутри фолликула, т. е. не вышедшие из яичника. При этом далеко не безразлично, какая именно яйцеклетка будет извлечена из яичника: она может оказаться функционально не готовой к оплодотворению. Врач должен очень точно установить, когда женская гамета готова овулировать, и именно в это время получить ее в свое распоряжение.
Один из мыслимых путей преодоления этого препятствия заключается в разработке методов культивирования и созревания яйцеклеток in vitro. Другими словами, нужно извлечь из половой железы пусть даже незрелую яйцеклетку, но предоставить ей возможность в культуральной среде и инкубаторе завершить все необходимые для последующего оплодотворения этапы развития.
Впервые созревшие вне фолликула яйцеклетки были получены давно: Дж.Пинкус и Э.Энуманн проделали подобную операцию с гаметами кролика в 1935 г., а четыре года спустя Дж. Пинкус сумел сделать то же самое с яйцеклеткой женщины [9]. Таким образом, было показано, что возобновление мейоза и созревание яйцеклеток вне организма вполне осуществимы, хромосомные преобразования могут происходить совершенно правильно.
Между тем, как выяснилось позднее, созревшей in vitro яйцеклетке все-таки чего-то не хватало: она, абсолютно нормальная по внешнему виду, либо совсем не могла участвовать в оплодотворении, либо, если сперматозоид и проникал в нее, дальнейшее развитие протекало аномально и вскоре останавливалось. Причина, как правило, состояла в том, что ядро сперматозоида в зиготе не преобразовывалось в мужской пронуклеус. В результате зигота хоть и начинала дробиться, но оставалась по сути гаплоидной, поскольку хромосомы спермия не принимали участия в образовании ядра зародыша. Понятно, что в этой ситуации сперматозоид лишь подталкивает яйцеклетку к партеногенетическому развитию, которое у всех млекопитающих долго продолжаться не может, но всегда характеризуется как патология.
Из этого следует один вывод: нужно получать ооциты, находящиеся в фолликулах, но на завершающих этапах созревания, например, в период от метафазы 1 до метафазы 2, а лучше всего перед самой овуляцией. Значит, задача заключается в том, чтобы с максимальной точностью определить время наступления этих этапов и не пропустить их. Извлечь яйцеклетки раньше нужного момента означает обречь всю процедуру на заведомый неуспех; позже овуляции гамету будет просто не найти в яйцеводах.
Обычно яйцеклетки извлекают за 5–7 ч до овуляции, и они дозревают в синтетических культуральных средах. Такое краткосрочное дозревание не препятствует последующему слиянию половых клеток, преобразованиям мужского пронуклеуса и дальнейшему нормальному развитию эмбриона [1, 3, 4].
Не меньшее значение время овуляции имеет при применении другой репродуктивной технологии – искусственной инсеминации, т.е. инструментальном введении мужских половых клеток в половые пути женщины. Понятно, что делать это следует лишь в строго фиксированный период менструального цикла, а именно тогда, когда овулировавшая яйцеклетка может быть реально оплодотворена.
Таким образом, знание точного момента наступления овуляции позволяет не только значительно повысить возможность наступления беременности как в естественных условиях, так и при применении новых репродуктивных технологий, но и в определенной степени снизить вероятность возникновения аномалий развития. Решение этой проблемы возможно различными способами, каждый из которых обладает какими-то положительными особенностями, но ни один не лишен недостатков и ограничений. Все они основываются на том, что предовуляторный и овуляторный периоды сопровождаются определенными реакциями в организме женщины, иногда, правда, недостаточно явными и однозначными, что приводит к возможности ошибки и, значит, к отсутствию успеха.
В клинических условиях нередко используется ультразвуковой мониторинг за процессом созревания фолликулов и увеличением толщины эндометрия. Применяемая при его осуществлении аппаратура позволяет увидеть на экране монитора фолликул и по его величине судить о том, когда вероятна овуляция. Иногда применяется внутриматочная биопсия с целью морфологического исследования фрагментов соскоба слизистой оболочки матки. В ряде случаев выход яйцеклетки из яичника искусственно стимулируют, применяя гормональные воздействия [10].
Одним из традиционных методов, использующихся в домашних условиях и клинической практике, является измерение базальной (ректальной) температуры тела. Данный показатель остается ровным на первых фазах менструального цикла и достоверно увеличивается и удерживается после овуляции. Этот метод прост, но требует кропотливого и точного соблюдения регулярности и порядка измерений. К тому же изменения общего состояния организма, простудные заболевания или стрессы могут искажать картину или срывать весь процесс построения температурной кривой. Другой недостаток метода заключается в том, что он позволяет определить наступление овуляции по факту, но не обладает прогностическими возможностями.
В клинических условиях наступление овуляции контролируют, например, по повышению в плазме крови или моче уровня ЛГ, ФСГ, эстрогенов: мы уже говорили о том, что концентрация этих гормонов в менструальном цикле закономерно изменяется. Метод биохимического мониторинга уровня гормонов в жидкостях организма является очень эффективным и относительно простым. Он позволяет выявить динамику содержания в организме различных биологически активных веществ на разных стадиях овариального и менструального циклов.
Первой жидкостью, которую стали использовать для исследований, была кровь. Это связано, во-первых, с тем, что концентрации ряда исследуемых веществ в крови выше, чем в других жидкостях организма. Во-вторых, для анализа можно получить необходимое количество жидкости. То и другое до недавнего времени было достаточно важными из-за невысокой разрешающей способности рутинных лабораторных методов. К сожалению, сам процесс взятия крови является для пациента стрессом – боль, неприятие вида крови, страх заражения СПИДом и т.п.
Несмотря на это, биохимические анализы крови были, есть и еще долго будут одним из важнейших подходов в медицинских обследованиях. Подавляющее большинство сведений о динамике уровня гормонов и его связи с овариальным циклом получены именно на основе исследований крови. Как основная и наиболее динамичная из жидкостей внутренней среды кровь ранее всего реагирует на изменения баланса веществ. Находясь в постоянном взаимодействии с тканевой жидкостью, лимфой и ликвором, кровь является наиболее точным отражением текущего состояния гомеостаза. Другие жидкости организма, используемые для анализов (моча, в последнее время слюна), отражают гомеостаз опосредованно, поскольку при их образовании действуют определенные органные, тканевые и клеточные барьеры.
Тем не менее моча широко используется для определения концентраций разного рода веществ. Сбор мочи для анализа для пациента гораздо менее затруднителен, чем взятие крови; не составляет труда получить для исследований и достаточное количество материала. Но получаемые результаты не во всем корректны. Экономная природа поручает почке максимально сохранять все полезные и пригодные для дальнейшего использования продукты. Laughing Для этого в ходе эволюции выработалось эффективное сочетание двух последовательных процессов. Первый из них – фильтрация в почечном клубочке. Система фильтров весьма сложна, проницаемость различна для молекул крупных и мелких, заряженных и незаряженных, поэтому она в целом эффективно препятствует выходу из крови и поступлению в первичную мочу целого ряда веществ.
Второй процесс – это обратное всасывание, происходящее в почечных канальцах. Оно существенно изменяет состав мочи при ее превращении из первичной во вторичную. Поэтому оценка содержания веществ в моче, с какой бы точностью она ни производилась, не позволяет судить об истинных параметрах гомеостаза, свойственных жидкостям внутренней среды. Тем не менее долгая практика исследований мочи установила множество четких корреляций и ясно определила как пределы нормы, так и характер отклонений, свидетельствующих о тех или иных патологиях. Анализы мочи позволяют оценивать уровень стероидных гормонов и определять по нему динамику овариального цикла.
В последние полтора десятилетия резко выросло число биохимических анализов, проводимых еще на одной жидкости организма – слюне. Она заслуживает особого внимания, поскольку все шире используется для биохимических анализов, в том числе для определения момента овуляции. (это к вопросу о всяких аппаратиках-домашних тестах на овуляцию, сама такими пользовалась.... поем солененького и слюна кристаллизуется... по моему-мнения, фигня все это Laughing )
Слюна производится слюнными железами ротовой полости. Эти железы разнообразны по гистологической организации и по составу секрета. Основными, самыми крупными железами являются три пары – околоушные, подъязычные и подчелюстные железы. Кроме того, имеется множество мелких и даже одноклеточных желез, вносящих вклад в формирование слюны. Вклад этот различен. Околоушные железы продуцируют секрет с преимущественным содержанием белка (серозные железы), мелкие железы, расположенные в слизистых оболочках корня языка, мягкого и твердого неба, являются слизистыми – в их секрете преобладают углеводы. В подъязычных и подчелюстных железах есть и белковые, и слизистые секреторные клетки, такие железы называют смешанными.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:01

продолжение
Слюна – довольно сложный по составу комплекс веществ. Ее физиологические функции разнообразны, что отражается на составе. Функция смачивания пищевого комка выполняется за счет воды, составляющей основу слюны. Карбонат-ионы создают в ротовой полости слабощелочную среду. Полисахаридный компонент слюны защищает эпителий от механических микроповреждений. Белки слюны выполняют в первую очередь ферментативную функцию, начиная процесс расщепления углеводов. Наконец, слюна выполняет защитную функцию – среди имеющихся в ней биологических веществ давно известны или обнаружены в последнее время бактерицидные и фунгицидные вещества, антитела и др. Таким образом, слюну можно рассматривать как многокомпонентный раствор. Кроме органических соединений в слюне находятся и многие минеральные. Стандартные методы анализа состава слюны позволяют определять содержания белков, мочевой кислоты и мочевины, аммиака и азота в неорганических соединениях, липидов, холестерола, карбонатов и хлоридов, фосфора неорганического и в составе липидов, кальция, калия и хлора. На последних два компонента обратим особое внимание.
Слюна как жидкость для биохимических анализов имеет два существенных преимущества по сравнению с другими. Во-первых, простота и гигиеничность получения пробы для анализа. Во-вторых, в слюне те же стероидные гормоны достаточно долго (до 10 сут и более) сохраняются неизменными без специальных условий хранения (в силу особенностей химического и ферментного состава, в других жидкостях срок сохранности при обычных температурах много ниже и требует хранение при низкой температуре). Это свойство открыло новый сектор в сфере медицинских услуг – дистанционные лабораторные анализы. Пациент заказывает набор для взятия пробы слюны и отправляет эту пробу в лабораторию, которая может находится достаточно далеко, по почте. Такие лаборатории располагают дорогостоящими оборудованием и реактивами для иммуноферментного анализа, которые и позволяют работать с низкими концентрациями определяемых гормонов.
В слюне можно определить уровень женских половых гормонов – прогестерона, эстрадиола, эстрона, эстриола, а также тестостерона, андростедиона, кортизола и других стероидов. Поскольку эти молекулы гидрофобны, в водной среде они имеют тенденцию к объединению с себе подобными и образованию комплексов. Чтобы избежать этого, в крови присутствуют специальные белки-переносчики, связывающие стероиды и доставляющие их к клеткам-мишеням. В крови в связанной форме находится 95–99% стероидов и только 1–5% свободны. Именно из этой малой фракции гормоны могут поступать в слюнные железы и выводиться в составе слюны. Количество слюны, необходимое для анализа, невелико, всего несколько миллилитров. И несмотря на это, удается четко определить присутствие и концентрацию вещества. Разрешающая способность методов иммуноферментного анализа определения стероидов в слюне, достигнутая за последние полтора десятка лет, поражает.
К сожалению, биохимическое определение стероидных гормонов требует определенного времени. Даже грубые экспресс-методы не позволяют выяснить их концентрацию сразу после взятия пробы. Точные же методики требуют до недели для проведения необходимых манипуляций. Это в равной мере касается и крови, и мочи, и слюны. Хотя можно определить уровень эстрогенов в любой день цикла, информация об этом будет получена только спустя время, которое для применения некоторых методов окажется слишком большим.
Еще один секрет организма, который используется для определения овуляции, – это цервикальная слизь. Под действием эстрогенов, как уже говорилось, консистенция слизи меняется – она становится более жидкой в период, когда зачатие наиболее вероятно, чтобы облегчить движение сперматозоидов в матку. Процедура получения цервикальной слизи не слишком приятная, но терпимая и в принципе доступна каждой женщине в домашних условиях. Достаточно подробные инструкции по ее морфологической оценке доступны в популярной литературе и электронной форме – на многих русскоязычных сайтах в сети Интернет. К сожалению, как и другие методы, морфологический анализ структуры и консистенции слизи имеет довольно большую погрешность, а клинические биохимические исследования занимают время.
Таким образом, можно констатировать, что простого и однозначного способа определения момента овуляции нет. Как правило, наилучший результат дает сочетание методов. Однако это требует от пациента больших затрат времени и большой самоотверженности.
В последнее время появился еще один метод, очень простой и потому весьма перспективный. Он основан на наблюдениях пятидесятилетней давности. Оказалось, что некоторые секретируемые жидкости (слюна, цервикальная слизь) при высушивании на гладкой поверхности ведут себя по разному в разные моменты женских циклов. Интересные исследования в данном направлении проводятся, например, в клинике гинекологии и акушерства "Narodni Front" (г. Белград) и клиническом центре Сербии "OPTIX" Р. Гановичем, М. Васильевичем, Н. Богуновичем и др. вот-вот ..... я об этом и говрила Вам ранее Laughing ... папоротник разглядывала в линзе Laughing
Существует четкая корреляция морфологических картин кристаллизации солей слюны и цервикальной слизи и концентрации эстрогенов в крови. Большую часть времени цикла минеральные соли при высыхании образуют мелкие единичные кристаллы, равномерно распределенные по образцу. За некоторое время перед овуляцией картина меняется: кристаллы при высыхании начинают формировать сначала более крупные комплексы, а затем четко определяемые структуры, описанные как "листья папоротника". Основой кристаллов, образующих листовидные структуры, являются хлориды щелочных металлов. Их концентрация начинает увеличиваться перед овуляцией и плавно уменьшается после нее. Хотя колебания концентрации самой соли не столь значительны, чтобы вызвать существенные изменения в характере кристаллизации, тем не менее феномен существует [11]. Надо помнить, что слюна – многокомпонентный раствор и на характер кристаллизации может оказать влияние изменение концентраций других веществ, в том числе самих эстрогенов.
Так или иначе, но на этом свойстве основан так называемый папоротниковый тест (fern test), который довольно давно используется в практике. В последнее десятилетие применение этого теста приобрело новую форму и сделало его одним из наиболее перспективных и простых способов определения момента овуляции в домашних условиях. Связано это с тем, что были разработаны и выпущены на потребительский рынок так называемые мини-микроскопы. Это небольшие (размером с упаковку губной помады) и относительно недорогие, но вполне современные исследовательские приборы. Капелька слюны наносится на стекло в комплекте прибора, высушивается и просматривается. Подробные инструкции, приложенные к комплекту, позволяют проделать все необходимые манипуляции и оценить полученный результат самостоятельно любой женщине, без больших усилий или затрат времени.
Данный анализ безопасен, неинвазивен, прост в применении. На российском рынке подобный мини-микроскоп представлен, в частности, прибором с торговой маркой "Maybe Baby"®, производимый компанией "Optix" (г. Белград) и распространяемый дистрибьютером "Протек".
Справедливости ради отметим, что метод определения момента овуляции по кристаллизации слюны все еще остается эмпирическим. Тем не менее его применение становится все более массовым, о чем свидетельствует динамика продаж мини-микроскопов и появление на этом рынке все новых торговых марок. Метод получает признание как у пациентов, так и практикующих врачей. Показателем этого признания служит, например, решение, принятое в США Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (Food and Drug Association, FDA). Эта весьма консервативная и известная жесткостью подходов к качеству товаров организация официально допустила использование подобных приборов.
Хочется надеяться, что приборы, позволяющие с той или иной степенью точности определять вероятность овуляции и доступные для самодиагностики в домашних условиях для регулярного тестирования, помогут предотвратить многие нежелательные последствия. Определение момента вероятной овуляции, как уже говорилось, дает возможность, например, избежать планирования зачатия на овуляторный цикл, следующий непосредственно за ановуляторным, оказать существенную пользу в профилактике врожденных аномалий, предотвратить зачатие в случаях задержанного оплодотворения. Применение подобных методов имеет смысл и для более точного использования "календарных" методов контрацепции.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:02

Сообщение Добавлено 04 окт 2006, 08:39 Procurator
"беременный" иммунитет

Тоже очень интересная статья.... рекомендую Razz

С точки зрения иммунитета беременность, в сущности, является парадоксом. И по сей день остается много вопросов, в частности о том, как "неутомимый страж" границ целых 9 месяцев терпит присутствие явного нарушителя материнского суверенитета — развивающегося в матке малыша. Со сбоями в работе иммунитета связаны и некоторые нарушения течения беременности, а также определенные виды бесплодия. Более подробно об этом мы попросили рассказать ведущего специалиста в области иммунологии репродукции, врача гинеколога-эндокринолога/аллерголога-иммунолога, гл. врача Центра иммунологии и репродукции, к. м. н. Игоря Ивановича ГУЗОВА.

ТРУДОВЫЕ БУДНИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Организм постоянно испытывает натиск со стороны “чужаков”. Это внешние и внутренние микробные факторы, паразиты, собственные измененные клетки. Противостоит этому давлению иммунная система. Клетки иммунной системы постоянно отслеживают, не происходит ли вторжение “чужих” в организм и нет ли “измены среди своих” Laughing . Таким образом иммунная система защищает организм от инфекций и от раковых клеток. Только за счет правильной работы иммунной системы сложно устроенные многоклеточные организмы могут сохранять здоровье на протяжении десятилетий. В процессе эволюции система распознавания “своего” и “чужого”, “своего” и “измененного своего” развилась в такой степени, что появилась отдельная система генов тканевой совместимости (MHC, major histocompatibility complex), называемая у человека HLA (human leukocyte antigens). Эта система кодирует белки клеточной поверхности, по которым люди отличаются друг от друга. Клетки, имеющие чужую конфигурацию HLA-белков, отторгаются иммунной системой организма. Поэтому при пересадке органов выясняют, насколько донор и реципиент совпадают по наиболее важным HLA-антигенам. Если донор и реципиент по ним совпадают, пересаженный орган приживается, а если не совпадают, то отторгается.

ЧЕМ ХУЖЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ!
Плод наследует половину своих белков от отца и поэтому в большинстве случаев не совпадает с матерью по HLA-антигенам, а значит, может вызывать на себя мощную атаку со стороны иммунной системы матери. Однако в норме не только не происходит отторжения зародыша, но, наоборот, для него создаются особо благоприятные условия. Это становится возможным только благодаря особым механизмам переключения иммунного ответа материнского организма с агрессивного на дружественный и кооперативный. Парадоксальным образом отличие ребенка от матери по антигенам тканевой совместимости становится сигналом к включению механизмов сохранения и поддержки беременности. Чем больше различаются супруги по HLA-антигенам, тем меньше вероятность развития проблем во время беременности.
о как.... Laughing Shocked ... первый раз слышу....
А вот сходство антигенов тканевой совместимости у супругов в некоторых случаях может приводить к прерыванию беременности на малых сроках или к бесплодию. Такие состояния поддаются диагностике и лечению (лимфоцитоиммунотерапия).

ЧТОБЫ И ВОЛКИ БЫЛИ СЫТЫ, И ОВЦЫ ЦЕЛЫ….
Развитие “особого положения” (иммунологи говорят — иммунологической привилегированности) матки во время беременности является иммунологическим компромиссом между интересами матери и плода. С одной стороны, сохранение беременности требует ограничения специфической реакции матери на чужеродные белки плода. С другой стороны, такое изменение реактивности материнского организма не должно наносить ущерба функции защиты обоих организмов от инфекций. Иными словами, в единственном случае не отторгая “чужое” — находящийся в матке плод, при всех прочих столкновениях с “чужим” иммунная система должна дать достойный отпор. Иммунологический компромисс во время беременности достигается вследствие тонкой перестройки баланса между системами врожденного и приобретенного иммунитета.
Врожденный иммунитет – это древняя и эффективная система неспецифической защиты от бактерий и паразитов. Системы врожденного иммунитета распознают общие структуры, свойственные болезнетворным микроорганизмам и паразитам, и уничтожают их. Понятно, что это никак не затрагивает растущего в матке малыша.
Приобретенный иммунитет – система специфического, прицельного реагирования на антигены — мог бы быть опасным для развивающейся беременности, и именно его работа подвергается определенной перестройке. Одно звено специфического иммунитета – клетки, уничтожающие все чужое, – подавляется, зато другое – антитела – работает очень активно. Антитела (иначе говоря, иммуноглобулины) из материнской крови активно транспортируются через плаценту к плоду и обеспечивают защиту обоих организмов от бактериальных и вирусных инфекций. Такой тип функционирования иммунной системы матери во время беременности позволяет очень эффективно справляться с большинством микробных угроз, но при встрече беременной женщины с вирусами, с которыми раньше никогда контакта не было, возможно ослабление иммунной защиты материнского организма. В таких случаях вирус, проникший в кровь матери и пытающийся проникнуть к плоду через плаценту, встречает дополнительную линию обороны: систему противовирусных факторов (интерферонов) плаценты. Плацента запускает выработку целого ряда мощных интерферонов. Эта линия обороны позволяет не допустить проникновения вирусов к плоду.
Таким образом, во время беременности никакого иммунодефицита, о котором так часто говорили совсем недавно, нет. Речь идет только о специфичном для беременности типе функционирования иммунной системы.

ЦИР рекомендует иммунологическое и гемостазиологическое обследование
Тел.: (095) 231-27-15 • http://cir.msk.ru
Минимальное при подготовке к беременности:
• панель аутоантител к фосфолипидам, ДНК, щитовидной железе, фактору роста нервов;
• общий гомоцистеин крови;
• иммунограмма.
Дополнительное при риске осложнений беременности (невынашивание беременности или бесплодие в анамнезе, хронические заболевания у супругов, осложненное течение предыдущей беременности, неудачные попытки ЭКО, генитальные инфекции, общие инфекции):
• HLA DR B1 — типирование супругов;
• исследование смешанной культуры лимфоцитов супругов;
• выявление антиспермальных антител в шейке матки, в сперме, в крови у обоих супругов;
• определение полиморфизма генов цитокинов;
• гемостазиограмма;
• выявление мутации генов системы гемостаза.
Специальное при наличии контактов с вредными факторами у супругов, бесплодии неясного генеза, невынашивании беременности, аномалиях развития плода в анамнезе:
• цитогенетическое обследование супругов с анализом аберраций;
• экологическое обследование жилища;
• определение уровня тяжелых металлов в крови.

ВСЕ ПОД КОНТРОЛЕМ
Иммунологическая привилегированность матки во время беременности — понятие достаточно условное. Иммунная система матери “видит” структуры плодного яйца и только временно — в течение нескольких месяцев — дает ему “право на жизнь”. Таким образом, существование плода в полости матки не имеет почти ничего общего с существованием приживленного трансплантата. Это существование в отмеренных сроках. Плацента подвергается мощнейшему биохимическому давлению со стороны материнского организма. За 9 месяцев своей работы этот орган достигает такой степени изношенности, которая в других тканях развивается к глубокой старости.
Степень проникновения ворсинок плаценты вглубь материнских тканей тоже контролируется на ранних сроках иммунными клетками матки. Если этот процесс протекает с отклонениями, уже на ранних сроках беременности создаются условия для возникновения тяжелых видов акушерской патологии второй половины беременности (внутриутробная гипоксия плода, гестозы, отставание развития плода). Поэтому очень большое значение имеет диагностика до беременности отклонений со стороны иммунной системы будущей матери. Иммунограмма (специальное исследование крови) позволяет выявить те отклонения, которые могут повредить течению беременности. Обнаружение признаков иммунодефицита или хронической вирусной инфекции позволяет провести лечение и предотвратить развитие целого ряда инфекционных осложнений во время беременности, в родах и после родов. Специальное иммунологическое исследование будущей матери позволяет еще до зачатия выявить женщин с такими типами иммунной конституции, при которых велика вероятность развития проблем во время беременности. Это также позволяет провести соответствующую коррекцию до и во время беременности и снизить риск развития осложнений.

ПРЕДУПРЕЖДЕН – ЗНАЧИТ, ВООРУЖЕН
Существует целый ряд отклонений иммунного ответа материнского организма – так называемые аутоиммунные состояния, заключающиеся в выработке повышенных уровней антител против собственных структур. В норме в крови всегда присутствует небольшое количество этих факторов, не вызывающих развития патологии.
У некоторых женщин обнаруживается повышение уровня антител против собственных структур организма (аутоантител). Это антитела к фосфолипидам, ДНК, белкам щитовидной железы, фактору роста нервов. Такие антитела могут вызывать целый ряд проблем: невынашивание беременности, ускоренное старение плаценты, нарушение плацентарного кровообращения, неблагоприятное воздействие на развитие плода. Подобные нарушения желательно выявлять еще до беременности. Большинство из них поддается лечению. В некоторых случаях заподозрить риск развития подобных проблем позволяет HLA-типирование матери (см. выше).
Целый ряд проблем с функционированием плаценты при аутоиммунных состояниях возникает в результате развития закупорки (тромбозов) сосудов плаценты. Этот риск значительно повышается при одновременном наличии дефектов системы свертывания крови (нарушении гемостаза). Поэтому иммунологические отклонения и нарушения системы гемостаза выделяются в отдельную группу проблем течения беременности. Для диагностики отклонений системы гемостаза проводятся специальные исследования: гемостазиограмма с анализом на волчаночный антикоагулянт, определение уровня общего гомоцистеина крови, исследование на мутации системы гемостаза (мутации генов метилентетрагидрофолатредуктазы и протромбина, лейденская мутация). При обнаружении отклонений в этих анализах специальная терапия, проводимая до и во время беременности позволяет доносить беременность до конца и родить здорового ребенка.

Тема бесплодия стара как мир. В Библии вы прочтете о Рахили, которую Господь наказал бесплодием за то, что она беспричинно ревновала своего мужа. Лишь через 20 лет мучений Рахиль родила первого ребенка. В сказках разных народов существуют сюжеты о бесплодии (вспомните Снегурочку, Дюймовочку, мальчика с пальчик и других удочеренных и усыновленных героев).
Иногда бесплодие монархов приводило к тяжелым последствиям не только в семейной жизни, но и в существовании целых народов. Так, потомок французского короля Филиппа IV Красивого английский король Эдуард III предъявил свои права на оставшийся, по его мнению, без наследника французский престол, что и послужило началом Столетней войны.
А за много лет до этого магистр орден тамплиеров, отправленный Филиппом на костер, из пламени проклял короля и весь его род до седьмого колена. Три сына Филиппа царствовали недолго и умерли бездетными. И лишь дочь, выйдя замуж за английского короля, родила Эдуарда, который принес на родину матери кровь, огонь и смерть.
Но еще более удивительна история знаменитой красавицы Элеоноры Аквитанской, жены французского короля Людовика VII. За 12 лет брака Элеонора родила королю лишь двух дочерей, Людовик же требовал сына — продолжателя рода. Он настоял на разводе по этой причине. 32-летняя красавица (почти пожилая, по понятиям XII века) получив несколько предложений руки и сердца, выбрала английского короля Генриха Плантагенета и родила ему... четырех сыновей! Людовик был посрамлен в глазах всей Европы. Одним из этих сыновей был знаменитый король Ричард Львиное сердце...

ПОДВЕДЕМ ИТОГИ
Современные исследования показали, что иммунологические взаимодействия организмов матери и плода определяют течение фактически всех этапов беременности от зачатия до родов. Такие факторы, как инфекции, хронические воспалительные процессы, аборты, проводившаяся ранее антибиотикотерапия, могут нарушать тонкий иммунологический баланс между матерью и плодом и приводить к различным нарушениям течения беременности, преждевременным родам и т. п. Целый ряд состояний, как-то: обострение молочницы, бактериальный вагиноз, дисбактериоз кишечника, хронические запоры, обострение мочевых инфекций — может являться отражением дисбаланса иммунной системы во время беременности. Во всех этих случаях предпосылки отклонений, как правило, закладываются еще до беременности и касаются баланса между иммунной системой, нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Своевременная диагностика и лечение дисбактериоза до беременности позволяет уменьшить вероятность развития подобных проблем.
Изучение иммунологического взаимодействия в системе мать–плацента–плод позволило не только понять истинную причину развития многих акушерско-гинекологических проблем, но и разработать эффективные и безопасные методы лечения. Во многих случаях правильная и своевременная диагностика позволяет применить простые и эффективные меры профилактики осложнений и избежать применения малоэффективных, устаревших и потенциально опасных для плода методов лечения.
Методы иммунологии репродукции позволяют корригировать все известные отклонения безопасными для плода способами.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:02

ообщение Добавлено 04 окт 2006, 11:28 Procurator
Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщины

Уже более 20 лет ожирение рассматривается как проблема мирового масштаба. Однако возникла она не вчера. Почему же только в наши дни ученые и врачи всего мира сфокусировали внимание на ожирении? Очень долго лишняя масса тела не ассоциировалась с развитием множественной сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет типа 2, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др. Но впоследствии при анализе продолжительности жизни ученые пришли к выводу, что чем выше масса тела, тем короче продолжительность жизни, тем больше сопутствующей патологии у человека независимо от пола и возраста. Вместе с тем доказано, что женщины страдают ожирением примерно в 2 раза чаще мужчин.
Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно отметить, что в экономически развитых странах в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (M.Lean, 1998; G.Bray, 1998; L.Roberts, A.Haycox, 1999). Показатели заболеваемости ожирением в разных странах несколько различаются и определяется это не только различными условиями жизни и традициями питания, имеющими отношение к развитию ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения и в этой связи с некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы тела, так и степени ее выраженности.
Исследования эпидемиологии ожирения многочисленны (G.Mamalakis, A.Kafatos, 1996; J.Seidell, K.Flegal, 1997; G.Bray, 1998; K.Flegal, M.Caroll, R.Kuczmarski, 1998; L.Roberts, A.Haycox, 1999) и результаты этих исследований практически повсеместно весьма и весьма неутешительны. Фактически мир столкнулся с пандемией этого заболевания. Так, в настоящее время в США более 34 млн человек страдают ожирением (R.Kuczmarski, 1992; K.Flegal, M.Caroll, R.Kuczmarski, 1998). По данным J.Stern и соавт. (1995 г.), 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а также 25% детей и подростков больны ожирением. Частота ожирения нарастает с каждым десятилетием (G.Bray, 1998). По оценкам A.Wolf и G.Colditz (1996 г.), ожирение как социальная и медицинская проблема обходится американцам в 49 млрд дол. ежегодно. J.Stern и соавт. (1996 г.) приводят еще более высокие цифры. По их мнению, проблема ожирения и связанных с ним осложнений стоит Америке 70 млрд дол. ежегодно.
Что касается Европы, то здесь цифры распространения ожирения хотя и несколько ниже, чем в США, но также весьма внушительные. Частота заболевания варьирует в разных странах: она несколько выше на юге континента и несколько ниже в странах Скандинавии (J.Seidell, 1995; J.Seidell, K.Flegal, 1997). Практически везде отмечается рост частоты заболевания (G.Bray, 1998). Причем распространяющиеся в последние десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, не приостановили этих тенденций (J.Seidell, 1995).
Основным признаком ожирения является избыточное накопление жировой ткани в организме. Жировая ткань – депо поступившей энергии. Чем больше жировой ткани, тем выше количество излишне потребленной с пищей и неизрасходованной энергии. Но для более точного прогноза развития ассоциированных с ожирением патологических состояний, продолжительности жизни, скорости возможного снижения массы тела необходимо знать, что жировая ткань не гомогенна. Наиболее неблагоприятным является абдоминально-висцеральный тип ожирения, сочетающийся с комплексом гормональных и метаболических факторов риска.
Значительное количество эндокринных нарушений связано с наличием избыточной массы тела и ожирением. Клиницистами описаны следующие изменения в репродуктивной системе, ассоциированные с ожирением: нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, гирсутизм, повышенный риск рождения незрелого плода и перинатальной смертности, хронического невынашивания беременности, токсемии, риск оперативного родоразрешения, гестационного диабета и т.д.
До последнего времени определение жира в организме являлось методически сложной лабораторной задачей. Для того чтобы оценить степень ожирения, исследователями были предложены десятки различных подходов, включающих как простейшие измерения, так и самые современные и дорогостоящие методы. Несмотря на широту используемых методов, наиболее распространенным оказалось определение так называемого индекса массы тела (ИМТ) – параметра, предложенного более полутора веков назад.
• ИМТ равен отношению массы тела в килограммах на квадрат роста человека в метрах (кг/м2).
ИМТ коррелирует с содержанием жира в организме более тесно, чем все другие антропометрические соотношения между массой тела и ростом, и поэтому широко используется в эпидемиологических исследованиях и клинической практике. Одним из основных преимуществ этого параметра является высокая точность и простота определения массы и роста тела. В случае если по отношению к общей массе тела масса жировой ткани превышает 20% у мужчин и 30% у женщин, можно поставить диагноз “ожирение”.
Важной составляющей механизмов развития ожирения является сама жировая ткань, обладающая эндокринной и аутокринной функциями. Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему.
Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС гипоталамус – жировая ткань. Ключевым ее звеном является гормон лептин, секретируемый жировой клеткой (адипоцит), который способствует рациональной утилизации энергоресурсов и их использованию. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус – гипофиз – яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение ранней беременности. При этом в случае неадекватного функционирования регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг, так как центры энергетического обмена и центры регуляции репродуктивной функции находятся в ЦНС.
В идеале стратегия борьбы с ожирением должна быть направлена на обе стороны энергетического равновесия – снижение поступления энергии и увеличение энергетических затрат. После проведенных недавно исследований Национальный институт здоровья (США), Королевский колледж врачей (Великобритания) и Всемирная организации здравоохранения рекомендуют для борьбы с ожирением использовать комплексную стратегию по изменению массы тела, включающую диету, физическую активность, изменения жизненного стиля и фармакотерапию.
Сбалансированное низкожировое питание является центральным звеном программы по изменению массы тела. Основная проблема диеты заключается в отсутствии способности пациента поддерживать ее в течение длительного времени. В широкомасштабных исследованиях показано, что пациенты, использующие низкокалорийную диету, могут снижать массу тела в среднем на 15%. Хотя для достижения клинического эффекта в отношении восстановления репродуктивной функции и снижения риска возникновения сопутствующей экстрагенитальной патологии достаточно 5–10%.
Физическая активность – также ключевой компонент стратегии по борьбе с ожирением. Очень сложно создать отрицательный баланс энергии и достигнуть потери массы тела исключительно за счет физических упражнений. Однако без физических нагрузок, ведущих к большим энергетическим затратам, невозможно добиться значительного и стабильного снижения массы тела. Сегодня признается, что изнурительные физические нагрузки без применения других подходов не приводят к устойчивому снижению массы тела. Вместе с тем 30-минутные ежедневные нагрузки средней напряженности (зарядка, прогулка и т.п.) считаются необходимым условием уменьшения избытка жира.
Изменение стиля жизни определяется как набор методов и подходов для изменения поведения человека с целью изменения привычек, манер, традиций и т.п. в потреблении пищи, физической и интеллектуальной активности, социальных контактов и рассматривается как важный компонент стратегии борьбы с ожирением. Основные пути изменения стиля жизни широко варьируют от пациента к пациенту, однако существует несколько основных принципов. Каждый пациент должен быть обследован врачом индивидуально, с оценкой причин данного поведения, поступков самих по себе и их последовательности. Пациент должен быть поощрен врачом к восприятию продолжительного процесса самоконтроля и осознанию приемлемых достижимых целей. Пациенты должны получать полные и точные консультации по таким вопросам, как приготовление пищи, диетическое питание, способам справиться с рецидивами переедания. Основная задача этого пути – помочь пациентам понять, достигнуть и поддерживать приемлемые длительные изменения их жизненного стиля для снижения массы тела.
Хотя попытки фармакологического воздействия на ожирение начались еще в прошлом веке, сегодня известно лишь несколько препаратов, прошедших многолетние многоцентровые исследования, по-видимому, способствующих длительному и существенному снижению массы тела и не имеющих серьезных побочных эффектов. Одно из направлений разработки таких препаратов – ингибирование желудочно-кишечных липаз. Эти ферменты расщепляют пищевой жир, что способствует его всасыванию в кишечнике. Угнетая их активность, ингибиторы липаз могут способствовать выведению 30% потребляемого пищевого жира из организма. Это приводит к 5–7% снижению массы тела уже в первые несколько недель приема. Стабильное снижение массы тела наблюдается при этом в течение нескольких лет.
Другое направление разработки препаратов для лечения ожирения – снижение аппетита. Обычно для этого применяют ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Такие препараты могут снижать массу тела на 8% за 12 мес. Однако для широкого применения таких препаратов необходимо доказать отсутствие влияния на высшую нервную деятельность при длительном использовании препарата. Помимо ингибиторов липаз и препаратов, снижающих аппетит, еще 15–20 соединений, способных влиять на обмен липидов в организме, хотя и разрешены для использования в медицинской практике, однако не прошли детальных клинических исследований и не могут быть рекомендованы для терапии ожирения.

Нами проведено исследование, целью которого стало изучение влияния постепенного снижения массы тела, улучшение липидного и углеводного обмена на восстановление менструальной и репродуктивной функции женщин. В исследовании приняли участие пациентки с нарушениями менструальной функции на фоне НЭС и синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Всего было обследовано 138 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ожирением, обратившихся в научно-поликлиническое отделение с жалобами на нарушения менструальной и репродуктивной функции.
Всем пациенткам проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, ИМТ, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и их соотношения.
В качестве способа постепенного снижения массы тела был использован препарат нецентрального действия “Ксеникал” в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи на фоне низкожировой гипокалорийной диеты. Наблюдение за пациентками проводилось в течение года.
Предварительные результаты исследования показали хорошую переносимость и приемлемость препарата. Не отмечено ни одного случая отказа от использования, так как до начала исследования было проведено тщательное консультирование и разъяснение всех возможных побочных реакций, причин их возникновения и методов их устранения.
Динамика снижения массы тела за 6 мес составила в среднем 10,3 кг, за 1 год – 14,7 кг. Снизились показатели ИМТ за год с 35,5 до 24,7 кг/м2 и соотношение ОТ/ОБ с 0,9 до 0,72.
Помимо контроля за массой тела и менструальной функцией всех женщин обследовали на возможные нарушения углеводного и липидного обмена, также проводился контроль АД.
Исходно периодическая артериальная гипертензия отмечалась у 43,5% пациенток, к концу года – у 13,0%.
После проведения перорального теста на толерантность к глюкозе у 12,3% женщин выявлен сахарный диабет типа 2, у 62,3% – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), у 25,4% – нормальная толерантность к глюкозе. Через год терапии ксеникалом наблюдалась следующая картина: сахарный диабет типа 2 у 5,8%, НТГ у 26,1%, норма у 68,1% женщин (рис. 1).
Соответственно изменялись параметры липидного спектра крови. Средние показатели общего холестерина (ОХЛ) снизились в среднем с 5,4 до 4,7 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) с 3,1 до 2,6 ммоль/л, уровень триглицеридов (ТГ) с 1,6 до 1,4 ммоль/л. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) повысились в среднем с 1,0 до 1,5 ммоль/л (рис. 2).
За период наблюдения восстановление менструальной функции без какой-либо дополнительной гормональной терапии отмечено у 76,2% пациенток. Если в начале исследования дисфункциональные маточные кровотечения в анамнезе, рецидивирующие с периодичностью 2–6 мес, отмечались у 21,5% женщин, то через год число рецидивов снизилось до 1,4%, у 20,1% пациенток менструальноподобные кровотечения стали умеренными. У 30,2% женщин с аменореей к концу исследования менструальноподобные реакции возникали с интервалом 2–3 мес, постпонирующие циклы отмечены у 20,1%. Олигоменорея до начала наблюдения была диагностирована у 48,3% женщин, к концу года терапии – у 12,3% женщин. В целом регулярный менструальный цикл через год восстановился у 76,2% женщин, овуляторный – у 46,1%. Хроническая ановуляция, диагностированная до начала исследования у 66,1% пациенток, сохранялась у 20,3%. Спонтанная беременность, без применения стимуляторов овуляции, наступила у 6 из 91 женщины, страдающих ановуляторным бесплодием, в период от 1 года до 2 лет в процессе и после снижения массы тела (рис. 3).
Таким образом, достижения последних лет позволяют по-новому, в том числе и с позиций гинеколога, подойти к проблеме ожирения и рассматривать ее как одну из значимых причин нарушений репродуктивной системы у женщин.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали непосредственную связь нарушений менструальной и репродуктивной функции с избыточной массой тела и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является первым и необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы.


ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПРЕДПРИНИМАТЬ КАКИЕ-ЛИБО МЕРЫ Smile
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:03

Сообщение Добавлено 04 окт 2006, 12:18 Procurator
Предменструальный синдром

W ЭТО ДЛЯ ТЕХ, КОГО ЭТО ВОЛНУЕТ, ОСТАЛЬНЫМ ВРЯД ЛИ БУДЕТ ИНТЕРЕСНО... в том числе реклама некого препарата ЯРИНА....

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий за 2 – 10 дней до начала менструации и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС исчезают в первые ее дни или сразу после окончания.
Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость,
нагрубание и болезненность молочных желез,
вздутие живота,
тошнота, иногда рвота,
нарушение сна и координации,
отечность конечностей различной степени выраженности,
боли в спине и области таза,
увеличение веса,
зуд кожи,
боли в области сердца,
тахикардия.
При ПМС также могут отмечаться головная боль, головокружение, запоры, жажда. Нередко пациентки жалуются на изменение вкуса, повышение аппетита, повышение температуры, озноб, ухудшение памяти, зрения; может появиться тяга к алкоголю или сладостям и т.д.. Часто отмечаются раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед “ожидаемым несчастьем”, ощущение одиночества, плохое настроение или быстрая его смена и др.
Основа диагноза ПМС – циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника – вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патологические симптомы.
Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. У 5–10% женщин симптомы ПМС ярко выражены. ПМС страдают женщины детородного возраста. Данный синдром наблюдается при овуляторном цикле, чаще у женщин умственного труда, живущих в городах (Ю.А. Комарова, 1987). Теории, созданные для объяснения возникновения ПМС
В течение многих лет различными исследователями разных стран предпринимались многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет всех симптомов, которые могут встречаться.
Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков (J.A. Johnson, 1970), что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (W.S.Peart, 1978), который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС.
В основе теории водной интоксикации лежит нарушение водно-солевого обмена. Вода – самое распространенное химическое соединение в мире. Общее содержание воды в организме человека составляет 55%. Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости. Плазма крови состоит из воды (интраваскулярная вода около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела или 2–2,5 литра. Межклеточная (интерстициальная) жидкость составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 литров. Трансклеточная жидкость (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма: спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.), желудочный и кишечный соки, жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча), жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.), влага камер глаза.
Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления. Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентные звенья. Центральное звено – это центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующими в формировании чувства жажды или водного комфорта. Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка, кишечника и других тканей), дистантные рецепторы (главным образом зрительные и слуховые). Импульсация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-, баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют: увеличение осмолярности плазмы крови, гипогидротация клеток и увеличение уровня ангиотензина II. Регулярные стимулы от нейронов центра жажды (нервные, гуморальные) адресуются эффекторным структурам, которые включают почки, потовые железы, кишечник, легкие. Эти органы в большей (почки) или в меньшей (например, легкие) степени обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Также важными регуляторами главного механизма изменения объема воды в организме – экскреторной функции почек – являются антидиуретический гормон (АДГ), система “ренин-ангиотензин-альдостерон”, предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, простагландины (Пг) и минералокортикоиды (П.Ф.Литвицкий, 2002). При ПМС эффективность этой системы недостаточна, в результате чего развивается гипергидрия и отек. Exclamation При ПМС чаще всего развивается гиперосмолярная гипергидратация, характеризующаяся повышенной осмолярностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Возникающий гиперальдостеронизм приводит к избыточной реабсорбции в почках натрия и воды и обусловливает возрастание объема и осмолярности внеклеточной жидкости. Последнее ведет к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, при ПМС развивается смешанная дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная гипогидратация.
По мнению большинства авторов, задержка жидкости в организме – это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она более выражена. В литературе имеется множество сообщений о предменструальной задержке жидкости в организме женщины. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг – головная боль, тошнота, рвота; кишечник – вздутие живота; суставы – боли в суставах, в области позвоночника, глаза – ухудшение зрения и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота также часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника.
Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков. Кроме того, внеклеточная гипергидротация и внутриклеточная гипогидротация приводят к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышению сердечного выброса, увеличению артериального и центрального венозного давления, отеку мозга, повышению внутричерепного и внутриглазного давления, гипоксии клеток, головной боли, сонливости, раздражительности, агрессивности, депрессии, бессоннице, нарушению пищевого поведения, снижению либидо и другим нервно-психическим расстройствам. Кроме того, сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмолярностью плазмы крови и гипогидратацией клеток, приводящая к дополнительному поступлению воды, усугубляет тяжесть состояния пациентки и может привести в тяжелых случаях к гиперосмолярному синдрому (за счет избытка натрия и/или глюкозы).
Сторонники гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона считают, что в 1-ю фазу цикла под воздействием эстрогенов происходит увеличение уровеня ренина и ангиотензина II в плазме крови, что приводит к повышенной выработке и выделению альдостерона. Во 2-ю фазу цикла прогестерон в отличие от эстрогенов не увеличивает концентрацию ренина, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего еще более увеличивается секреция альдостерона и его выделение. Таким образом, при ПМС происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях (первичный альдостеронизм), а прогестерон является антагонистом альдостерона и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма. Сторонники данной теории считают, что именно гиперальдостеронизм может объяснить механизм развития многих симптомов ПМС.
Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла. Например, витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. D.P. Rose (1978) после обзора литературы, довольно противоречивой, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстроген-индуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличению уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии – только предположение, и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.
По мнению врачей из США, предменструальный синдром, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком магния и кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция. Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, так же как и недостаточность витаминов В6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина Е1.
Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др.
Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводит увеличению пролактина во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и на концентрацию нейротрансмиттеров мозга.
Еще G.E.Abraham (1980) и E.Geller (1982) полагали, что на настроение влияют именно эстрогены. Они влияют на активность моноаминоксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии.
Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи.
Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. В литературе имеется сообщение о 23-летней женщине, предъявляющей жалобы на появление изъязвлений во рту и на вульве во время предменструального периода; автор расценил это как аллергическую реакцию на эндогенный прогестерон. Также был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период.
Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса. Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. S.L.Israel (1938) считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны над подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении ПМС. Некоторые авторы отмечают наследственный фактор заболевания.
Таким образом, существует огромное количество различных теорий, объясняющих развитие предменструального синдрома. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная. Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.

Лечение
Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает: психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А,В,С и половых гормонов. Довольно эффективна физиотерапия. Физические упражнения снимают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дает прекрасный результат. В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон и т.д.). Гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и назначается в зависимости от выявленных изменений. При лечении ПМС также используются КОК. Можно также использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200–400 мг в день). Однако многие пациенты плохо переносят адренэргические побочные эффекты и менопаузальные симптомы. В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации. В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2–3 нед 2–3 цикла. При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во 2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния, в течение 8 – 10 дней.

Гормональные методы терапии предменструального синдрома


Предменструальный синдром (ПМС) – симптомокомплекс, возникающий в дни, предшествующие менструации, и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями [1]. Несмотря на его широкую распространенность в популяции, до настоящего времени не выработано единой стратегии лечения пациенток с ПМС. Учитывая цикличность течения и предположение о ведущей роли гормональных изменений в патогенезе ПМС, для его терапии используются различные гормональные средства, эффективность которых проанализирована в данном обзоре.

Гестагены
Применение гестагенов в терапии ПМС основано на недоказанном предположении о том, что причиной ПМС является дефицит прогестерона [2–4]. В плацебо-контролируемом исследовании показано, что прогестерон не приводит к значимому улучшению предменструальной симптоматики [5]. В большинстве исследований, в которых применялись суппозитории с прогестероном, было выявлено отрицательное влияние препарата на течение ПМС. Незначительный позитивный эффект применения прогестерона был показан в исследованиях, в которых применялся микронизированный прогестерон [6, 7]. Этот результат, возможно, является следствием повышения уровней аллопрегнанолона и прегнанолона (метаболиты прогестерона) в крови, которые оказывают положительное действие на настроение и поведенческие реакции. Введение же прогестерона в суппозиториях и пессариях не увеличивает содержание этих метаболитов в плазме [8, 9]. Синтетические прогестагены (дидрогестерон, норэтистерон и медроксипрогестерон) более эффективны, чем плацебо, при лечении соматических симптомов ПМС и не эффективны для устранения психической симптоматики [10–12].
Таким образом, к настоящему времени не получено убедительных данных в пользу целесообразности применения гестагенных препаратов при ПМС.

Эстрогены
Проведено несколько исследований эффективности эстрогенов при ПМС (табл. 2). Для предотвращения гиперпластических процессов эндометрия на протяжении каждого 28-дневного цикла лечения назначали прогестагены в течение 12 последних дней.
При применении конъюгированных эстрогенов у 11 женщин с ПМС не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с группой плацебо в отношении выраженности предменструальной симптоматики [20]. Более того, 9 женщин, получавших эстрогены, отметили ухудшение самочувствия перед началом менструации. Тем не менее в двух рандомизированных контролируемых исследованиях было показано преимущество применения эстрогенов при ПМС по сравнению с плацебо. В первом проведено сравнение применения пластыря с эстрадиолом (200 мкг) и плацебо в течение 3 менструальных циклов [19]. Было выявлено статистически значимое улучшение самочувствия женщин, получавших эстрадиол. Во второе исследование включены 20 женщин, страдающих так называемой предменструальной мигренью. Эстрадиол применялся в виде накожного геля в дозе 1,5 мг/сут. Оказалось, что применение геля с эстрадиолом приводит к уменьшению количества менструальных циклов, сопровождающихся мигренью [21].
Таким образом, эффективность терапии эстрогенами в сочетании с гестагенами или гестагенами в отдельности до настоящего времени оценивается неоднозначно, однако результаты большинства исследований свидетельствуют об отсутствии или низкой их эффективности по сравнению с плацебо.
Обоснованием применения половых стероидов при ПМС является предположение о патогенетической роли снижения их уровня перед менструацией. Согласно другой точке зрения, у больных ПМС в предменструальные дни, наоборот, имеется относительный избыток эстрогенов и прогестерона, который может быть устранен применением препаратов, блокирующих овуляцию, – даназола, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и комбинированных оральных контрацептивов.

Даназол
Даназол ингибирует овуляцию и уменьшает уровень 17b-эстрадиола в плазме крови [22]. Показано, что его применение приводит к исчезновению симптомов ПМС у 85% женщин [23]. Препарат наиболее эффективен у больных, страдающих масталгией перед менструацией. В исследовании, проведенном Hahn и соавт. [24], симптомы ПМС снизились примерно на 50% (из них 43,8% случаев полностью исчезли) в группе, получавшей лечение даназолом, и только на 15% – в группе плацебо (ПОДРОСТКИ!?) Smile .
U.Halbreich и соавт. [25] обследовали 24 женщины, которые получали в течение первого месяца плацебо, а затем даназол по 200 мг/сут 90 дней. Установлено, что в 20 из 23 ановуляторных и только в 6 из 32 овуляторных циклов симптомы ПМС отсутствовали. Таким образом, было доказано, что терапевтический эффект препарата связан с подавлением овуляции и устранением колебаний половых стероидных гормонов в течение менструального цикла, а не с плацебо-аффектом. Однако возможность использования даназола ограничена значительной частотой андрогенобусловленных побочных эффектов (акне, себореи, уменьшение размера молочных желез, огрубение голоса, аллопеции, увеличение массы тела). В исследованиях, посвященных применению даназола, доля выбывших пациенток достигает 40% [26].
Для уменьшения выраженности побочных эффектов предложено применение даназола только в течение лютеиновой фазы менструального цикла. При сокращении дней приема препарата также установлено статистически значимое уменьшение общего показателя выраженности ПМС по сравнению с группой плацебо [27]. Наряду с этим отмечено снижение частоты побочных эффектов, которое в этом случае не имело статистически значимого отличия от группы плацебо (табл. 3) [27, 28].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), подавляя циклическую активность яичников, приводят к значительному уменьшению или даже купированию симптомов ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном I.Sundstrom и соавт. [29], применение бусерелина (100 мкг/день) привело к значительному снижению раздражительности и депрессии перед менструацией. Позитивное влияние было отмечено и в отношении ряда других психологических характеристик (дружелюбность, хорошее настроение). Отмечено значительное уменьшение физических симптомов – вздутия живота и головной боли. При этом показатель болезненности и нагрубания молочных желез не изменился [29, 30]. Длительное использование аГнРГ ограничено побочными эффектами (приливы, потливость, головная боль, сухость слизистых оболочек, изменение либидо, смена настроения, депрессия, уменьшение размеров молочных желез, снижение минеральной плотности костной ткани), вызванными гипоэстрогенемией. Предварительные данные свидетельствуют о том, что гормонозаместительная "add-back"-терапия препаратами, содержащими низкие дозы эстрогенов и гестагенов, может предотвратить некоторые побочные явления. В то же время при одновременном приеме аГнРГ и препарата для заместительной "add-back"-терапии эстрогензависимые симптомы ПМС не возникали, а прогестагензависимые проявления ПМС тем не менее присутствовали [31]. Это наблюдение накладывает ограничение на применение препаратов, содержащих половые стероиды, на фоне терапии аГнРГ у женщин, страдающих ПМС.
Таким образом, агонисты ГнРГ обладают высокой эффективностью в терапии ПМС, однако в связи с побочными эффектами они рекомендуются в основном пациенткам, резистентным к терапии другими лекарственными средствами (табл. 4) [32].

Мифепристон
В начале 90-х годов XX века для терапии ПМС был предложен синтетический стероидный антипрогестероновый препарат мифепристон. Основанием для этого явились представления о том, что при ПМС наблюдается повышенный уровень прогестерона во время лютеиновой фазы цикла [33].
Проведенные исследования показали, что прием мифепристона приводит к более раннему наступлению менструации, однако при этом симптомы ПМС не становятся менее выраженными [34], а в некоторых случаях даже усиливаются (табл. 5) [35].

Комбинированные оральные контрацептивы
В настоящее время наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении ПМС является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), обеспечивающих подавление овуляции и уменьшающих колебания секреции гонадотропинов и половых стероидов. Однако результаты исследований эффективности КОК у женщин, страдающих ПМС, оказались противоречивыми. В нескольких исследованиях у женщин, применяющих КОК, было выявлено уменьшение проявлений психоэмоциональных симптомов перед менструацией, в особенности сниженного настроения [36, 37]. Напротив, другие работы показали, что при использовании КОК выраженность симптоматики ПМС не только не уменьшается, а может даже усугубляться (табл. 6) [38, 39].
Комбинированные гормональные контрацептивы, в состав которых входит этинилэстрадиол и синтетические прогестагены (левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, гестоден и др.), в той или иной степени обладают эстрогенной и андрогенной активностью, что может вызывать побочные эффекты, сходные с симптомами ПМС [42]. Антиминералокортикоидной активности, характерной для эндогенного прогестерона, не имеют большинство применяемых синтетических прогестагенов – производных 19-нортестостерона и 17a-гидроксипрогестерона. Выраженной антиальдостероновой активностью обладает новый прогестаген дроспиренон, входящий в состав низкодозированного КОК "Ярина", представляющего комбинацию 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг гестагена дроспиренона [43]. Дроспиренон – производное 17a-спиролактона – обладает прогестагенным, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами, свойственными натуральному прогестерону [44, 45
Влияние препарата на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препятствует задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, может оказывать лечебный эффект при ПМС. Антиминералокортикоидной активностью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у пациенток, принимавших препарат "Ярина" [46, 47], в отличие от КОК с другими гестагенами, при приеме которых отмечается некоторое увеличение массы тела [48, 49]. Задержка натрия и воды, а как следствие и увеличение массы тела, возникающее при применении КОК, является эстрогензависимым побочным эффектом. Дроспиренон препятствует возникновению данных проявлений. Кроме того, вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.
Антиандрогенная активность дроспиренона выражена в 5–10 раз сильнее, чем у прогестерона, хотя несколько ниже, чем у ципротерона ацетата [48, 50, 51]. Известно, что многие КОК снижают секрецию андрогенов яичниками, оказывая, таким образом, положительное влияние на угревую сыпь и себорею. Кроме того, этинилэстрадиол вызывает повышение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который уменьшает свободную фракцию андрогенов в плазме крови. Несмотря на это, некоторые гестагены обладают способностью блокировать вызываемое этинилэстрадиолом повышение ГСПС в крови. Дроспиренон в отличие от других гестагенов не снижает уровень ГСПС. Кроме того, он блокирует рецепторы к андрогенам и, таким образом, снижает секрецию сальных желез. Было доказано, что применение препарата "Ярина" в течение 9 циклов уменьшает степень выраженности себореи и акне на 60%. Еще раз необходимо отметить, что этот эффект развивается благодаря подавлению овуляции, антиандрогенной активности дроспиренона и отсутствию снижения концентраций ГСПС [52].
Таким образом, за счет эффектов дроспиренона КОК "Ярина" является препаратом, который может более эффективно воздействовать на проявления ПМС. Во-первых, применение препарата позитивно сказывается на субъективной оценке общего самочувствия. Перед началом менструации многие женщины отмечают ухудшение самочувствия. Это связано как с наличием соматических симптомов ПМС, так и с изменением психологического статуса, что приводит к более негативному восприятию изменений в организме в предменструальные дни. Позитивное влияние ярины на общее самочувствие женщин перед менструацией было доказано в открытом неконтролируемом исследовании, проведенном D.Apter и соавт. [53]. Оценку проводили с помощью опросника здоровья The Psychological General Weil-Being Index (PGWBI), который включает такие показатели, как беспокойство, пониженное настроение, хорошее самочувствие, способность к контролированию своих эмоций, здоровье в целом, энергичность. Уже к 3-му циклу лечения отмечена тенденция к улучшению показателя общего самочувствия. В конце 6-го месяца терапии был выявлен статистически значимый стойкий рост этого параметра. Кроме того, оценивали степень выраженности соматических симптомов. Уменьшение чувства вздутия живота произошло к 6-му циклу приема препарата у 77,3% участниц исследования, а нагрубание молочных желез снизилось у 69% женщин. В 52% случаев больные отмечали снижение отечности конечностей. Масса тела оставалась стабильной или даже несколько снижалась. Этот эффект развивается за счет антиминералокортикоидной активности дроспиренона и как следствие уменьшения задержки жидкости в организме. Несмотря на то что в этом исследовании не была предусмотрена группа плацебо, этот недостаток компенсирован длительностью лечения (12 мес), так как известно, что уже через 3–6 мес эффект плацебо нивелируется [54]. В другом исследовании, проведенном в США в 2002 г. J.Borenstein и соавт. [55], оценивали предменструальные симптомы и качество жизни до начала лечения и через 2 цикла терапии. Использование ярины привело к улучшению физических и психоэмоциональных симптомов ПМС, а также общего самочувствия и качества жизни.
E.Boschitsch и соавт. [56] провели сравнительную оценку применения ярины и препарата, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, в терапии ПМС. В группе получавших ярину отмечено значимое снижение массы тела. Кроме того, произошло статистически достоверное уменьшение тяжести предменструальных симптомов, таких как подавленное настроение, задержка жидкости, повышенный аппетит. Позитивное влияние препарат оказал на кожные проявления. Количество элементов угревой сыпи снизилось на 62,5%, себорея уменьшилась на 25,1%. При определении приемлемости препаратов оценку проводили по трем вопросам: будете ли вы рекомендовать препарат другим женщинам; хотите ли вы продолжить прием препарата; благоприятно ли отразился прием препарата на вашем состоянии. Принимавшие ярину 85,2% женщин рекомендовали бы препарат другим по сравнению с 77,6% в группе этинилэстрадиола и дезогестрела. Продолжить прием препарата хотели бы 75,6 и 69,4%, благоприятным прием препарата посчитали для себя 71,4 и 67,7% больных соответственно.
В исследовании C.Brown и соавт. [57] пациенткам было предложено заполнить 23-компонентный опросник Women's Health Assessment Questionnaire в начале наблюдения и после завершения 6-го цикла приема. В конце 6-го цикла было отмечено улучшение показателей по шкалам, характеризующим задержку жидкости и эмоциональный статус по сравнению с положением на момент начала исследования. Следует особо отметить, что результаты были аналогичны в группах пациенток, не пользовавшихся ранее КОК и использовавших препараты, не содержащие дроспиренон.
В работе E.Freeman и соавт. 82 женщины с диагнозом “предменструальное дисфорическое расстройство”, которое считается одной из наиболее тяжелых форм ПМС и проявляется преимущественно эмоциональными и поведенческими симптомами, были рандомизированы в группы, одна из которых получала комбинацию этинилэстрадиола и дроспиренона, а другая плацебо в течение 3 менструальных циклов. У пациенток, получавших лечение комбинацией этинилэстрадиола и дроспиренона, отмечено значительно более выраженное улучшение по показателям опросника СОРЕ (the Calendar of Premenstrual Experiences) по всем 22 пунктам. Достоверная разница между группами была получена по фактору 3 – постоянный непереносимый аппетит, акне (табл. 7) [58, 59].
Таким образом, применение КОК, содержащего прогестаген дроспиренон, является методом выбора в терапии ПМС как по показателю эффективности, так и в связи с хорошей переносимостью и минимальным количеством возможных побочных эффектов, большинство из которых самостоятельно купируются через 1–2 цикла приема препарата. Но несмотря на то что прием КОК, в особенности содержащего в своем составе дроспиренон, приводит к исчезновению или значительному уменьшению проявлений ПМС, в течение 7-дневного перерыва у некоторых женщин вновь появляются головная боль, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, отеки [60, 61].
В связи с этим был предложен продленный режим приема КОК, когда женщина принимает препарат непрерывно в течение 63 дней. Более 20 лет назад было завершено первое исследование по применению "3-циклового" режима приема КОК, содержащего в своем составе 50 мкг этинилэстрадиола. После приема трех упаковок в непрерывном режиме следовал 7-дневный перерыв, во время которого наступала менструальноподобная реакция. Несмотря на высокое содержание эстрогенов в исследуемом препарате, новый режим приема КОК оказался приемлемым, и эксперимент был признан успешным [62]. Сторонники продленного режима считают, что ежемесячная менструальноподобная реакция на фоне приема КОК не является физиологически необходимой [63–65]. Во время приема КОК пролиферативная активность эндометрия незначительна, что не требует ежемесячной десквамации [66]. Несмотря на то что прием КОК по стандартной схеме напоминает менструальный цикл женщины, кровотечение отмены является реакцией, вызванной перерывом в приеме препарата, и не имеет физиологического обоснования, а также не влияет положительно на здоровье женщин [67]. Большинство пациенток позитивно относятся к более редкому появлению менструации, причем с увеличением возраста респонденток, это число возрастает. По данным P.Sulak и соавт., 70% женщин в возрасте от 15 до 49 лет предпочитают иметь менструацию не чаще 1 раза в 3 мес [68]. Кроме того, что прием КОК в продленном режиме позволяет предотвратить появление симптомов ПМС, он положительно влияет на качество жизни женщин, способствует сокращению количества дней временной утраты нетрудоспособности, позволяет оптимизировать время наступления менструальноподобной реакции.
К настоящему времени проведено более 10 крупных рандомизированных исследований применения КОК в продленном режиме. Использовались как монофазные, так и трехфазные КОК, препараты различались по содержанию этинилэстрадиола и гестагенному компоненту. Различным было и количество дней непрерывного приема препарата.
Результаты этих исследований показали, что для использования в продленном режиме оптимальными являются монофазные КОК, содержащие более 20 мкг этинилэстрадиола [69], и прогестаген, обладающий сильной антипролиферативной активностью в отношении эндометрия [70].
В проведенном в 2001 г. исследовании было показано значительное уменьшение головной боли, дисменореи и предменструальных симптомов при использовании в продленном режиме КОК, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 300 мкг норгестрела [71]. Высокая эффективность продленного режима КОК при терапии ПМС показана в paботах M.Kwiecien и соавт. (2003 г.); F.Anderson и соавт. (2003 г.); I.Wiegratz и соавт. (2004 г.) и др. [72–74]. При анализе частоты побочных эффектов на фоне продленного режима КОК показано, что она не отличается от таковой при обычной схеме приема препаратов [71, 73, 75]. Вопреки предположениям при использовании режима 63/7 не было выявлено более значимых нарушений метаболизма липидов или изменения коагуляции, чем при стандартном 21/7 варианте [76].
Хотя все исследователи отмечают некоторое увеличение частоты мажущих выделений из половых путей и кровотечений прорыва при использовании продленного режима приема препарата по сравнению со стандартной 21-дневной схемой, интересным оказался тот факт, что женщины спокойно воспринимают эти побочные эффекты, так как в целом самочувствие улучшается, и симптомы основного заболевания исчезают или значительно уменьшаются [77]. Приемлемость продленного режима настолько высока, что 80% женщин хотели бы продолжить прием КОК по 3-цикловой схеме после окончания исследования [78].
Учитывая эти данные, было проведено исследование эффективности КОК с дроспиреноном в продленном режиме для терапии ПМС [79]. В нем приняли участие 1433 женщины, 175 из которых получали препарат непрерывно в течение 42–126 дней. Оказалось, что отечность конечностей уменьшилась на 49% у больных, принимавших препарат в продленном режиме, по сравнению с 34% у пациенток, использовавших стандартную 21-дневную схему. Болезненность молочных желез снизилась на 50 и 40%, чувство вздутия живота – на 37 и 29% соответственно. Также более эффективным является продленный режим приема у женщин с угревой сыпью. Частота кровотечений прорыва составила 15% в начале терапии и имела тенденцию к снижению по мере продолжения приема препарата. Не было отмечено значимых побочных эффектов. Таким образом, продленный режим может усилить терапевтические эффекты ярины, развивающиеся за счет антиминералокортикоидной активности и антиандрогенной активности дроспиренона. Субъективная оценка больными такого режима приема препарата настолько высока, что 97% рекомендовали бы его другим.
Приведенные данные говорят о том, что среди различных препаратов, влияющих на концентрацию половых стероидных гормонов в крови, лишь немногие оказались эффективными в терапии ПМС. Применение некоторых из них ограничено побочными эффектами. Монофазный КОК "Ярина" имеет доказанную эффективность и минимальное количество побочных эффектов. Важным представляется воздействие препарата сразу на несколько звеньев патогенеза ПМС. Проведенные наблюдения демонстрируют влияние ярины как на соматические, так и на психоэмоциональные проявления ПМС. Применение препарата в продленном режиме усиливает его терапевтическое действие. Наконец, сравнительно меньшее количество побочных эффектов, возникающих при применении ярины, а также положительное ее влияние на совокупность субъективных симптомов ПМС существенно повышают комплаентность пациенток к проводимой терапии.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:04

Сообщение Добавлено 05 окт 2006, 07:22 Procurator
Стандарты ультразвукового исследования в первом триместре беременности

W В этой статье Вы сможете узнать (в том числе): что и на каких сроках формируется у Вашего ребеночка...


Общая часть

Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.

Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:

осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).

При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.

В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:

Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.

Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) - КТР.

Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).

Определение локализации хориона и исключение его патологии.

Изучение экстраэмбрионарных образований.

Исследование анатомии эмбриона/плода.

Оценку внутреннего зева.

Визуализацию стенок матки и придатков.

[B]У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).[/[/COLOR]B]

Установление маточной беременности

Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 - 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке 5 - 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо - анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 - 6 недель его средний диаметр 5 - 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. Exclamation Exclamation Exclamation С 5 недель визуализируется эмбрион - гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.


Биометрия в ранние сроки

При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.

При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину - при поперечном сканировании. Все измерения проводят строго по внутреннему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.

КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания. Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.

Оценка жизнедеятельности эмбриона

Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность.
Двигательная активность появляется после 7 недель Exclamation Exclamation Exclamation беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже - движения конечностей и наконец - генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально - с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 - 130 уд/мин в 6 - 8 нед до 200 в 9 - 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед - неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 - 8 недель - крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.


Изучение экстраэмбриональных образований

Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 - 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение - неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия - амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.


Определение локализации хориона[/SIZE]

На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).


Состояние яичников

Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.


Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона

Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель Exclamation Exclamation Exclamation , появляется основной ориентир - срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока - полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре - извилины головного мозга, с 30 недель - сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности - с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Exclamation Exclamation Exclamation Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока - физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь - после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие - с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 - 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель - размер метэнцефалической полости - не более 5 мм, с 10 до 14 недель -
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца - 3 %, 5 мм - 80 %, 7 мм - 100 %.


Оценка внутреннего зева шейки матки

Размеры шейки матки: длина - 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева - 23-26 мм, к 18 недель - 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева - 2-3 до 5 мм.

Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):

укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки
Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки. Exclamation Exclamation Exclamation

Визуализация стенок матки и придатков

Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.

Диагностика патологии беременности в первом триместре

АНЭМБРИОНИЯ ПЛОДА
Устанавливается на основании выявления "пустого" плодного яйца с 8 - 9 - 10 нед. беременности, т.е. отсутствует эмбрион.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА/ЭМБРИОНА
Основные критериии:

отсутствие сердечной деятельности,
отсутствие двигательной активности,
несоответствие размеров матки, плодного яйца, эмбриона сроку беременности

УГРОЗА ВЫКИДЫША
УЗ критерии:

локальное утолщение миометрия,
изменение конфигурации плодного яйца,
изменения шейки матки:укорочение длины,увеличение передне-заднего равмера,увеличение диаметра внутреннего зева.

НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ
Происходит отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровянистыми выделениями.

УЗ критерии:

локальное утолщение миометрия,
ретрохориальная гематома как анэхогенное образование между стенкой матки и хорионом, но может ее и не быть.
Для клинициста важно дать информацию о состоянии эмбриона: анэмбриония, живой эмбрион, мертвый. Тактика при этом разная: при наличии живого эмбриона проводится терапия, направленная на сохранение беременности.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

УЗ критерии:

нечеткие контуры плодного яйца,
деформация плодного яйца,
неоднородная структура содержимого плодного яйца,
эмбрион без признаков жизнедеятельности, в зависимости от давности гибели, либо в неизмененном виде, либо в виде отдельных фрагментов.

ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:

плодное яйцо визуализируется в шеечно-перешеечной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абортом в ходу: УЗ картина та же, помогает клиника: боли, кровотечение.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
УЗ критерии:

расширение полости матки с наличием в ней неоднородного содержимого, стенки полости неровные, нечеткие контуры,
утолщение стенки матки за счет гипертонуса,
наличие гиперэхогенного образования в полости - плацентарный полип.


ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
УЗ критерии:

несоответствие размеров матки сроку беременности,
полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен "снежной бури", множественные кистозные образования различной величины и формы,
наличие двухсторонних лютеиновых кист.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии: Зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая, прогрессирующая с анэмбрионией, неразвивающаяся, последняя бывает 2х видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием осумкованной гематомы: по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.

свободная жидкость в позадиматочном пространстве,
гиперплазия эндометрия,
некоторое увеличение размеров матки,
наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами,
при прогрессирующей внематочной беременности: рядом с маткой - плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:

в полости матки определяется несколько плодных яиц, эмбрионов.
Необходимо повторное исследование, т.к. часто анэмбриония одного из плодных яиц или гибель эмбриона на ранних его стадиях с последующей резорбцией плодного яйца или выкидышем погибшего эмбриона.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:05

Сообщение Добавлено 05 окт 2006, 07:51 Procurator
W К вопросу о марипоса писала, что ей назначили в поддержке крайнон....

aygun
Серфер Регистрация: 04-03-2006
Проживание: Москва
Сообщений: 13

Крайнон гель

Ув. Борис Александрович!
Эффективно ли применение в поддержке 8% геля "кринон" (или "Крайнон")? Или всё-таки рациональней "Утрожестан"?
Спасибо!


boris
Модератор форума Бесплодный брак
Регистрация: 27-07-2001
Проживание: Санкт-Петербург
Сообщений: 973


Не принципиально

__________________
С уважением
к.м.н. Б. Каменецкий
врач акушер-гинеколог Российско-Финского Центра «АВА-ПЕТЕР» ,
г.Санкт-Петербург.

Для консультации и/или проведения процедуры ЭКО/ИКСИ Вы можете предварительно записаться ко мне на прием по тел: (812) 325- 92- 72; 312- 30- 65

Состав и форма выпуска
Гель вагинальный гомогенный, белого или почти белого цвета, мягкой консистенции, со специфическим запахом.


1 аппликатор (1.125 г)
прогестерон 90 мг

Прочие ингредиенты: глицерол, парафин легкий жидкий, глицерид гидрированного пальмового масла, карбомер 974Р, сорбиновая кислота, поликарбофил, натрия гидроксид, вода очищенная.
1 доза (1.125 г) - аппликаторы вагинальные полиэтиленовые одноразового использования (1) - пакеты (6) - пачки картонные.
1 доза (1.125 г) - аппликаторы вагинальные полиэтиленовые одноразового использования (1) - пакеты (15) - пачки картонные.

Регистрационный номер №:
гель вагинальный 90 мг/1 доза: аппликаторы 6 или 15 шт. - ЛС-000427 01.07.05

Фармакологическое действие

Прогестерон. Вызывает секреторную трансформацию эндометрия, подготавливая его к имплантации эмбриона/эмбрионов. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб.
Прогестерон ингибирует секрецию гипоталамических факторов высвобождения ФСГ и ЛГ, угнетает образование в гипофизе гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию.
В вагинальном геле прогестерон включен в полимерную систему доставки, которая связывается со слизистой оболочкой влагалища и обеспечивает непрерывное высвобождение прогестерона по крайней мере в течение 3 дней.

Показания

– поддержание лютеиновой фазы, в т.ч. после применения вспомогательных репродуктивных технологий;
– вторичная аменорея или дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные дефицитом прогестерона;
– заместительная гормонотерапия.

Режим дозирования

Для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных методик, начиная со дня переноса эмбриона, гель применяют в дозе 1.125 г (90 мг прогестерона - 1 аппликатор) и вводят ежедневно интравагинально в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
При вторичной аменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, обусловленных дефицитом прогестерона, 1.125 г геля (90 мг прогестерона) вводят интравагинально через день с 15 по 25 день цикла. При необходимости доза может быть уменьшена или увеличена.
При проведении заместительной гормонотерапии 90—180 мг прогестерона (1-2 аппликатора) вводят 1-2 раза/сут.

Побочное действие

Со стороны ЦНС: головная боль, сонливость.
Со стороны пищеварительной системы: боли в животе.
Со стороны половой системы: болезненность молочных желез; редко - межменструальные кровотечения, раздражение слизистой оболочки влагалища в месте аппликации.

Противопоказания

– вагинальные кровотечения неясной этиологии;
– порфирия;
– злокачественные опухоли половых органов или молочных желез;
– острые тромбозы или тромбофлебиты, тромбоэмболические заболевания,
– острое нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе);
– неразвивающаяся беременность;
– лактация;
– повышенная чувствительность к прогестерону или к другим компонентам препарата.

Беременность и лактация

Крайнон не следует применять при беременности за исключением применения в ранний период беременности в процессе проведения вспомогательных методов репродукции.
Крайнон не следует применять в период лактации (грудного вскармливания).

Особые указания

В состав препарата Крайнон входит сорбиновая кислота, которая может вызывать местную кожную реакцию (контактный дерматит).
При длительной терапии необходимо проводить регулярные гинекологические осмотры для того, чтобы исключить возможность развития гиперплазии эндометрия.
При применении Крайнона следует определять уровень хорионического гонадотропина или проводить УЗИ (для предотвращения возникновения "угрожающего" аборта).
С осторожностью назначают препарат при нарушении функции печени.
При внезапном кровотечении, также как и в случае нерегулярных вагинальных кровотечений, следует исключить нефункциональную причину. При возникновении вагинального кровотечения неясной этиологии следует провести соответствующее обследование.
С осторожностью и под постоянным контролем назначают препарат пациентам с эпилепсией, мигренью, астмой, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями функции почек (из-за возможной задержки жидкости в организме).
Следует внимательно наблюдать за пациентами, имеющими в анамнезе депрессию и отменить препарат при усилении депрессии.
На фоне применения эстрогенов и прогестагенов у некоторых пациентов может наблюдаться снижение толерантности к глюкозе (механизм этого нарушения неизвестен). На фоне применения препарата больные сахарным диабетом должны находиться под тщательным наблюдением.
Влияние препарата на способность к вождению автомобиля и управлению другими механизмами
Пациенты, применяющие Крайнон, должны соблюдать осторожность при занятиях видами деятельности, требующими повышенного внимания (т.к. возможно появление чувства усталости). Употребление алкоголя может усилить этот эффект.

Передозировка

В настоящее время о случаях передозировки препарата Крайнон не сообщалось.

Лекарственное взаимодействие

Применение препарата Крайнон вместе с другими интравагинальными средствами не рекомендуется.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С; не замораживать. Срок годности – 3 года.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:05

Сообщение Добавлено 05 окт 2006, 08:37 Procurator
Беременность и резус-конфликт

W А у Вас какая группа крови??? У меня лично отрицательная.... но и у мужа отрицательная.... Smile

Большинство людей плохо представляют себе, что такое резус-фактор, поскольку в обычной жизни его наличие или отсутствие никак не проявляется. Однако в случае беременности разное сочетание резусов родителей может привести к резус-конфликту. Резус-фактор - это антиген (белок), который находится на поверхности красных кровяных телец - эритроцитов. Он может присутствовать (положительный резус), или отсутствовать (резус отрицательный).
Резус-конфликт возникает либо при переливании резус-несовместимой крови, либо при беременности женщины с отрицательным резусом, если кровь у плода - резус-положительная.
Когда в кровь матери с отрицательным резусом попадают эритроциты плода, несущие на себе белки системы резус, они воспринимаются ее иммунной системой как чужеродные. Организм начинает вырабатывать антитела для уничтожения эритроцитов ребенка. При этом в его крови появляется большое количество билирубина, который может повредить его мозг. Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить выработку новых эритроцитов, увеличиваясь при этом в размерах. Но они могут не справится с восполнением убыли эритроцитов. В случае серьезных нарушений это может привести к гибели плода.

Угроза резус-конфликта существует только в том случае, если будущая мать резус-отрицательна (Rh-), а отец резус-положителен (Rh+). При такой ситуации в 75% случаев мать и ребенок будут резус-несовместимыми. Однако отрицательный резус-фактору женщины и положительный у мужчины - это еще не повод отказаться от создания семьи. Первая беременность такой пары чаще всего проходит нормально. Если ранее женщина не встречалась с резус-положительной кровью, то у нее нет антител, а следовательно, и риска резус-конфликта с плодом. При первой беременности антител вырабатывается не так много. Если же количество проникших в кровь матери эритроцитов плода было значительным, в организме женщины остаются "клетки памяти", которые при последующих беременностях организуют быструю выработку антител против резус-фактора.

При резус-несовместимой беременности многое зависит и от того, чем она закончилась. После выкидыша резус-сенсибилизация возникает в 3-4% случаев, после медицинского аборта - в 5-6%, после внематочной беременности - приблизительно в 1% случаев, а после нормальных родов - в 10-15%. Риск сенсибилизации увеличивается после кесарева сечения или отслойки плаценты. Все зависит от того, сколько эритроцитов плода проникнет в кровоток матери.

В женской консультации беременную обязательно проверяют на резус-фактор. Если он отрицательный, необходимо определить резусную принадлежность отца. При риске резус-конфликта (у отца - Rh+) кровь женщины неоднократно исследуется на наличие в ней антител к эритроцитам плода и их количество.

По уровню антител в крови будущей матери врач может определить возможное начало резус-конфликта и сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка. Кроме того, сразу после родов определяют резус-фактор у младенца. Если он положительный, то матери не позднее 72 часов после родов вводят антирезусную сыворотку (антирезусный иммуноглобулин), которая предупредит развитие резус-конфликта при следующей беременности.

Такую же профилактику антирезусной сывороткой резус-отрицательные женщины должны проводить после внематочной беременности, аборта, выкидыша, переливания резус-положительной крови, переливания тромбоцитарной массы, отслойки плаценты, травмы у беременной и манипуляциях на плодных оболочках.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:05

оплодных беременностей стало больше

На 87 нормальных родов приходится одна двойня, на 87 двоен - одна тройня. На 10 миллионов родов - одни сиамские близнецы. Однако в последнее время, в связи с бурным развитием новых методов лечения бесплодия, число многоплодных беременностей заметно увеличилось.

У врачей отношение к многоплодной беременности (к ней относятся и двое, и трое, и более детей в утробе) очень настороженное. Это обоснованно: нагрузка на организм женщины в таком случае значительно выше - у будущей мамы раньше появляются утомляемость, одышка, расстройства мочеиспускания и запоры. Такие беременности в 2-3 раза чаще, чем обычные, протекают с осложнениями: беременность может прерваться, один из плодов может погибнуть, у женщины возможны токсикоз и анемия.


К тому же роды могут быть преждевременными, с родовыми травмами, слабостью родовой деятельности и кровотечениями. Новорожденные, как правило, имеют низкую массу тела. Рождение тройни или четверни практически никогда не протекает гладко.

Многоплодная беременность с самого начала находится под особым контролем врачей. На позднем этапе женщину госпитализируют в стационар, родоразрешение делают с помощью кесарева сечения.

Однояйцовые близнецы развиваются из одной яйцеклетки. Это происходит, когда несколько сперматозоидов оплодотворяют многоядерную яйцеклетку либо при разделении зародыша на две части при дроблении оплодотворенного яйца, когда из каждой части получается отдельный эмбрион. Однояйцовые близнецы растут в матке вместе и имеют общие оболочки и плаценту. У них общее кровообращение. Так как генетика у однояйцовых близнецов одинаковая, то они всегда рождаются однополыми и очень похожими друг на друга. Обычно одна из плодных оболочек все же находится между плодами. Если ее нет, то возможно сращение тканей и образование сиамских близнецов.

Разнояйцовых близнецов объединяет только общее место жительства. Они живут в матке, как в коммунальной квартире. У каждого своя плацента, независимая система кровообращения, собственные оболочки. Гибель одного, как правило, облегчает жизнь другому. Двуяйцовые близнецы получаются при одновременном оплодотворении нескольких яйцеклеток разными сперматозоидами. Генетика у таких близнецов разная, они могут быть разнополыми и не похожими друг на друга.

W То бишь получается, что ЭКОшницам грозят только разнояйцевые блтзнецы?Smile)

Почему же двойни, тройни и т.п. рождаются чаще у пар, которые лечились от бесплодия? Это связано с тем, что при лечении используют вещества, стимулирующие овуляцию. У женщин происходит созревание сразу нескольких (до десяти) яйцеклеток. При другом методе лечения бесплодия - экстракорпоральном оплодотворении - в матку подсаживают сразу несколько эмбрионов. И хотя обычно приживается только один, но могут сохраниться и несколько. Благодаря этим методам иногда развиваются супермногоплодные беременности, когда рождается сразу четверо и более детей.

Поскольку наличие более чем двух плодов довольно часто приводит к осложнениям, иногда применяют методы селективной редукции эмбрионов. Редукция эмбрионов - хирургическая манипуляция по оптимизации числа эмбрионов при многоплодии. Проводится в 7-8 недель под общей анестезией. Под контролем ультразвукового датчика с помощью пункции иглой избирательно удаляют нужное количество эмбрионов. Такая процедура производится лишь по медицинским показаниям и только с разнояйцовыми близнецами, системы кровообращения которых независимы. При этом выбирают самых маленьких и слаборазвитых эмбриончиков, оставляя в матке одного-двух. К селективной редукции эмбрионов прибегают также в случае обнаружения у одного из плодов какой-либо аномалии развития. Около 20 процентов многоплодных беременностей самостоятельно переходят в одноплодную из-за ранней гибели одного из эмбрионов (так называемый "синдром исчезновения двойни").

Если имеются родственники-близнецы, то вероятность многоплодной беременности выше.
Зачатие в первые шесть месяцев после отмены оральных контрацептивов также повышает вероятность двойни.
С увеличением возраста матери вероятность многоплодной беременности возрастает.
Предрасполагает к рождению близнецов и большое число половых актов.
В конце лета число многоплодных родов больше.
Как вести себя при многоплодной беременности
Прежде всего не стоит ничего бояться. Организм женщины способен на многое. Как и при беременности, главное - это бережное отношение к своему состоянию и выполнение всех рекомендаций врача.

В связи с повышенным риском осложнений следует регулярно наблюдаться в женской консультации.
Несколько раз в течение беременности следует пройти расширенное обследование в стационаре.
Необходимо ограничивать физическую нагрузку, но и лежать «пластом» тоже не стоит.
Не следует есть больше обычного или пить витамины в повышенных дозах.
В остальном поведение ничем не должно отличаться от поведения обычной беременной женщины.

http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st38.html
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:06

Сообщение Добавлено 05 окт 2006, 11:31 Procurator
Родительский инстинкт - что это и зачем он нам нужен?

Инстинктивное поведение - то, что нам досталось от наших предков, - обычно принято приписывать животным. Однако многое в нашем поведении определяется инстинктами, хотя, мы об этом даже не подозреваем. Более того, существует точка зрения, что инстинкты присущи человеку даже в большей степени, чем животным!

Обычно под инстинктом подразумевается способность действовать целесообразно, бессознательно и без предварительного научения, т. е. предполагается существование некоей «слепой» реакции. Однако в этом смысле инстинктивное поведение в чистом виде у человека практически не существует. Исследования показали, что любая деятельность предполагает гибкое приспособление. Представьте себе, что в нас заложена общая команда, замысел, «жесткий» стратегический план, а вот какую мы выберем тактику - зависит от конкретной жизненной ситуации.

Каким же образом, с помощью какой тактики реализуются в человеке важнейший замысел природы - инстинкты материнства и отцовства?

Количество детей в семье нередко зависит от выраженности родительского инстинкта. Материнский инстинкт направлен на вынашивание потомства, заботу о нем. Отцовский инстинкт ориентирован главным образом на защиту матери и потомства. Как материнский, так и родительский инстинкты - прежде всего преломление инстинкта самосохранения в виде инстинкта продолжения рода. Большую роль здесь играет его социальная обусловленность, поскольку человек может выжить только в сообществе и на него сильное влияние оказывает пример родителей и нормы, принятые в обществе, в котором он живет.

Инстинкт самосохранения как влечение к жизни более индивидуален и эгоцентричен в своей основе, поскольку направлен на поддержание своей жизни. Инстинкт самосохранения является антиподом смерти, исключением самой ее возможности, и в этом его защитное значение. Инстинкты же материнства и отцовства альтруистичны по своему содержанию, подразумевая жертвенность и бескорыстие.

Все три инстинкта находятся во взаимо-связи. Без инстинкта самосохранения невозможно вынашивание, то есть сохранение беременности. Сама беременность как осознанная необходимость обусловлена инстинктом материнства и имеет своей целью продолжение рода. Следовательно, можно говорить о взаиморазвитии инстинктов самосохранения, материнства (отцовства) и продолжения рода.

Инстинкт самосохранения часто проявляется страхами и тревогой при кажущихся или реальных угрозах для жизни и благополучия. Это особенно заметно при беременности, когда страх или тревога становятся более выраженными при включении инстинктов материнства и продолжения рода. Потому так легко и пугаются женщины при беременности.

Инстинкт самосохранения и инстинкт материнства могут быть и взаимоисключающими понятиями. Это случаи потребительского или карьерного эгоизма, когда ребенок, с точки зрения матери, посягает на ее материальные блага или препятствует ее карьере. Чем более высок уровень достижений у женщин, тем меньше они способны на материнство.

Вспомним звезд кино и шоу-бизнеса, не имеющих и не желающих иметь детей, которые могли бы испортить их фигуру, отнять время, заставить делиться любовью и т. д. Здесь высок, если не чрезмерен, уровень достижений и более чем развит инстинкт самосохранения, но полностью вытеснен или отсутствует инстинкт материнства.

В ряде случаев инстинкт материнства не развивается в дальнейшем только потому, что он сильно, но однобоко развит у родителей. Девушка никогда не станет зрелой женщиной, а тем более матерью, если навсегда останется в роли дочери для своей матери, всеми средствами поддерживающей такое положение. Любая угроза лишиться взрослой дочери, когда она выйдет замуж, отделится, будет иметь детей, непереносима для матери и означает страх одиночества, отсутствие поддержки. То, что такая мать эгоист, - несомненно. Более того, она узурпатор, и дочь выступает в роли заложницы ее безопасности.

Другой вариант трансформации инстинкта материнства или отцовства - замещение всепоглощающей деятельностью, связанной с обучением и воспитанием. Достаточно вспомнить Н. К. Крупскую, А. С. Макаренко, В. А. Сухомлинского и многих других выдающихся бездетных педагогов и психологов.

У детей, имеющих братьев и сестер и ставших взрослыми, родительский инстинкт скорее будет, подчеркнут, чем ослаблен. Подобная закономерность тем более выражена, чем лучше были отношения между сибсами (кровными родственниками, в данном случае братьями и сестрами). Сказываются и отношения между родителями. Особую чувствительность в этом плане обнаруживают девочки 5-7 лет при конфликте родителей, когда они, все как одна, отказываются от роли матери в воображаемой игре «семья». Они предпочитают быть собой, в то время как их сверстницы из благополучных семей, наоборот, стремятся выбрать роль матери, соответствующей возрастной потребности в ролевой идентификации с родителем того же пола. Так что бабушкам и дедушкам придется иной раз долго ждать внуков у единственного отпрыска, в детстве которого они без конца выясняли отношения друг с другом.

Далеко не всегда инстинкт материнства развит пропорционально количеству детей в семье. Большое их количество (как, например, на юге) нередко результат экономической зависимости семьи, когда нужны все новые и новые работники, или отражает социальный заказ - необходимость воспро-изводства рода и его защитников. Всем известна и высокая дето рождаемость у матерей с хроническим алкоголизмом, не очень развитые дети, которых остаются без заботы. Зато они защищают мать от любых дисциплинарных мер, уже не говоря о легализованном праве не работать и постоянно получать пособие. Отсутствует инстинкт материнства, обязательно включающий в себя заботу о детях, и у несовершеннолетних «мам», отдающих детей неизвестно кому прямо в роддоме, и у женщин, делающих много абортов, вместо рождения детей.

Противоположная ситуация - инстинкт материнства более чем развит, но в силу разных причин имеется только один, да еще рано рожденный ребенок. В этом случае инстинкт материнства реализован не до конца, что грозит матери в будущем развитие болезненного невротического состояния с ведущим депрессивным мироощущением и страхом смерти.

Почему это происходит? Именно после 30 лет мужчины и женщины достигают либо определенной психосоматической гармонии между психической и физической сторонами бытия, позволяющими им благополучно завершить первую треть своей жизни, либо они, игнорируя физические, данные природой функции своего организма, живут только в представляемом мире принципов, надежд и иллюзий. Если их психика при этом не уравновешивается, остается много нереализованных возможностей, неиспользованных ресурсов, то у энергичных от природы мужчин от неосуществленной потребности в самоутверждении нарастает недовольство - внутренняя агрессия. Не находящее выхода нервное напряжение приводит к функциональным нарушениям в соматической (внутренней) сфере организма. Выражается это так называемыми психосоматическими расстройствами или заболеваниями типа язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы, гипертонии начальной степени, стенокардии, невродермита, экземы и псориаза, сексуальных расстройств.

В происхождении подобных психосоматических нарушений ведущая роль принадлежит психологическому фактору - стрессу, нарушающему баланс-взаимодействие психических и физических сфер организма. У женщин стресс после 30 лет обусловлен не столько психологическими, сколько физиологическими причинами. Биологически, состояние физической зрелости у женщины означает реализацию природной, генетически заданной программы материнства в виде рождения второго или третьего ребенка. Другими словами, существует определенный, наиболее целесообразный психологический ритм реализации репродуктивных функций женского организма. Безусловно, он индивидуально своеобразен, но есть и общие закономерности воспроизводства потомства не позднее 7 лет - цикла, когда организм женщины еще «хранит» опыт родов, не «забыл» его, да и сами роды могут пройти относительно успешнее, чем спустя более длительное время. Тогда расстройства нервно-психической и физической сфер организма женщин с упадком сил, апокалиптическим мироощущением и страхом смерти устраняет появление в них новой жизни. Продолжение жизни в ребенке отбирает у смерти ее роковое значение - фатальность, и эгоцентрический страх смерти поглощается альтруистической заботой о беззащитном существе. Восстановление жизненных ресурсов женского организма происходит тем успешнее, чем более выражен инстинкт материнства.
При кормлении грудью, повседневном уходе за ребенком, заботе и оказании своевременной помощи инстинкт материнства все больше становится чувством материнства. Это не простой процесс, и в ряде случаев инстинкт материнства быстро угасает, так и не развившись в чувство. Например, у матерей, родивших скорее из чувства долга, необходимости, чем из страстного желания иметь детей. Или у матерей с гипертрофированной рациональной стороной интеллекта, чрезмерно рассудочных, расчетливых и критичных, обладающих подчеркнутым стремлением к лидерству и профессиональным достижениям. Или у технократические направленных матерей, недостаточно чувственных и непосредственных в отношениях с детьми. Все перечисленные характеристики матерей «надежно» блокируют естественное, гармоническое развитие чувства материнства. В свою очередь, незавершенность, неразвитость или односторонность чувства материнства сказывается на качестве эмоционального контакта с ребенком обычно в сторону его меньшей выраженности, формального, излишне рационального подхода к эмоциональным нуждам ребенка. Вследствие этого страдают такие стороны его психического развития, как чувство отзывчивости и привязанности.

Наличие всех перечисленных факторов является условием адекватного формирования, как чувства материнства, так и эмоционального контакта с ребенком, привязанности и любви к нему. Тогда и малыш ответит тем же, будет контактным с матерью, привязанным и любящим ее, хотя последнее и будет выражено спустя несколько лет после рождения.

Инстинкт и чувство материнства могут быть усилены и болезненно заострены до степени так называемого «невроза материнства», когда мать не может найти ни минуты покоя, действия ее непоследовательны, а поступки противоречивы. То ей кажется, что с ребенком обязательно должно что-то случиться, и она не отводит от него глаз, окружая плотным кольцом опек и педантично соблюдая режим сна и кормления, то пускает все на самотек, не обращая внимания на желания и плач ребенка. В последнем случае мать находится уже в состоянии болезненного торможения и депрессии. Подобные проявления материнского поведения встречаются после первых родов и во многом идут от неопытности в сочетании с максималистским желанием выполнить все как можно лучше, гипертрофированным чувством ответственности и опасениями сделать что-либо не так, как нужно, неправильно. Здесь также наносится психический урон ребенку из-за развития у него повышенного уровня беспокойства и большего риска невротизации.

Родительский инстинкт, как вы, наверное, уже поняли, охраняет, таким образом, не только физическое и психическое здоровье наших потомков, но и нас самих.

Итак, подведем итоги. Пройдемся по факторам развития инстинкта материнства, чтобы выделить те из них, которые психологичес-ки формируют чувство материнства (отцовства), его эмоциональную сторону.

1. Выраженность инстинкта материнства и отцовства у прародителей и родителей - соответствующее генетическое влияние в сочетании со средовым воздействием в виде положительного опыта семейных отношений в детстве.

2. Желание иметь детей, установка на них - при нежеланности ребенка все последующие факторы могут «не работать», то есть не включать инстинкт материнства.

3. Положительный отклик на беременность - заранее планируемый день зачатия, что получает адекватный эмоциональный отклик

. 4. Нежность к зарождающейся жизни - первое шевеление ребенка создает волнующее ощущение сопричастности, желания быть вместе с ребенком.

5. Чувство жалости и сострадания к ребенку - первый крик новорожденного вызывает чувство огромной радости, как у творца новой жизни, вместе с чувством облегчения и удовлетворения от завершения родов.

6. Чувство близости с ним - первое прикладывание к груди означает первый опыт соучастия в жизни ребенка, близость чувств и непосредственность ощущений.

7. Эмоциональная отзывчивость матери - первая улыбка ребенка в ответ на симпатию, доброжелательное, любящее отношение взрослых создает эмоцио-нальный контакт между матерью и ребенком.
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:07

ообщение Добавлено 06 окт 2006, 07:34 Procurator
Фиброзно-кистозная мастопатия
W Более подробно....

Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисгормональных заболеваний молочной железы в последние годы приобретают все большую актуальность. Это связано со стойкой тенденцией к росту доброкачественных заболеваний молочных желез, в том числе фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) [1].
Изучение демографических аспектов эпидемиологии заболеваний молочных желез показывает, что репродуктивное поведение, характеризующееся снижением числа родов, поздним деторождением, большим количеством абортов, укорочением периода грудного вскармливания, во многом определяет рост заболеваемости ФКМ.
Несмотря на успехи медицины, возросшие возможности ранней диагностики и усилия ученых всего мира, число женщин, страдающих ФКМ, не снижается, а имеет тенденцию к росту, делая своевременную диагностику заболеваний молочных желез проблемой не только онкологов, но и врачей других специальностей.
При диффузной форме мастопатии может преобладать железистый, фиброзный или кистозный компонент.
По степени выраженности диффузного поражения молочных желез различают 3 степени, деление которых носит условный характер по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.
Степень 1 – нерезко выраженная. Состояние, при котором жировая ткань преобладает над паренхиматозной.
Степень 2 – средней выраженности. Жировая ткань и плотные структуры находятся приблизительно в равных соотношениях.
Степень 3 – резко выраженная. Структура молочных желез представлена преимущественно железистыми элементами, жировая ткань представлена скудно.
Такое распределение по степени выраженности имеет определенное значение, поскольку позволяет не только диагностировать, но и подбирать тактику лечебных мероприятий и сроки повторных исследований.
ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз) характеризуется высокодифференцированной гиперплазией долек железы. Клинически проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Аденоз наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания, а также у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние.
Для ФКМ с преобладанием фиброза характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, пременопаузального возраста.
ФКМ с преобладанием кистозного компонента характеризуется наличием множественных кистозных образований эластической консистенции. Кистообразование характерно для женщин в возрасте старше 50 лет. Довольно часто в кистах возможно возникновение пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований.

Патогенез мастопатии
Процессы роста, развития и формирования молочных желез находятся под сложным контролем эндокринной системы. Их состояние меняется в зависимости от гормонального фона, как в результате физиологических процессов (в динамике менструального цикла в различные возрастные периоды жизни женщины), так и при патологических состояниях репродуктивной системы [2].
Значительную роль в патогенезе развития дисгормональных заболеваний молочных желез играет нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, в то время как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности [3, 4].
Основная роль прогестерона заключается в стимуляции развития альвеол. Под его влиянием в лютеиновую фазу происходят отек и набухание внутридольковой стромы, реактивная трансформация эпителия и миотелия. Именно этим объясняется повышение чувствительности, некоторое нагрубание, увеличение молочных желез до менструации.
Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. У некоторых женщин вследствие подобной пролиферации развивается обструкция протоков при наличии персистирующей секреции в альвеолах. С течением времени это приводит к увеличению альвеол и формированию кистозных полостей.
Роль гиперэстрогении в формировании гормонально-зависимых заболеваний молочных желез подтверждается многими клиническими наблюдениями о наличии мастопатии у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, ановуляторным бесплодием, миомой матки, эндометриозом, т.е. при патологии, для которой характерна гиперэстрогения.
Известно, что у 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями выявлена патологическая перестройка молочных желез. Отмечено, что у женщин с нерегулярным менструальным циклом преимущественно по типу олигоменореи поражение молочных желез отмечается в 64,5%, причем гиперпластические процессы в молочных железах обнаруживаются в 2 раза чаще, чем в эндометрии. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, сопутствующее поражение молочной железы обнаруживается в 57,6% случаев. При вторичной аменорее патология молочных желез встречается у 43,6% пациенток, среди пациенток с синдромом поликистозных яичников – в 25% случаев [5, 6].
Полученные данные позволили сформулировать концепцию о единстве патогенетических механизмов, приводящих к изменениям в молочных железах и гениталиях при различных формах нейроэндокринной патологии.
Частота и выраженность патологических изменений молочных желез коррелирует с частотой и длительностью гинекологических заболеваний. Поэтому больные с дисфункцией яичников, гиперпластическими процессами эндометрия, хроническим аднекситом, генитальным эндометриозом и миомой матки составляют группу высокого риска по развитию заболеваний молочных желез.
В генезе развития патологии молочных желез среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролактин [7].
Пролактин стимулирует обменные процессы в тканях молочных желез на протяжении всей жизни женщины. Совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочной железы, стимулируя лактацию.
Пролактин способствует активному росту эпителиальных клеток, особенно в сочетании с прогестероном, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов эстрадиолу, в связи с чем может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез. Под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе, ускоряется рост эпителиальных клеток, что оказывает большое влияние на развитие доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез [8].
Известно, что хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду секреции лютеинизирующего гормона, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы. При этом галакторея является частым, но не обязательным симптомом. Как уже указывалось, пролактин способен повышать содержание рецепторов эстрадиола в ткани молочной железы, а также оказывать прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах репродуктивной системы, реализующийся путем усиления синтеза эстрогенов в яичниках [4].
Вне беременности и лактации патологическое повышение пролактина может явиться причиной напряжения молочных желез: нагрубания, болезненности, увеличение объема.
Таким образом, гиперпролактинемия как самостоятельный фактор и особенно в сочетании с гиперэстрогенией обусловливает высокий риск развития заболеваний молочных желез.
гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы, влияют на процессы синтеза и метаболизма стероидных гормонов яичников. Эстрадиол в свою очередь стимулирует функцию щитовидной железы, так как повышает ее чувствительность к тиреотропному гормону.
Отклонение от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне, может способствовать прогрессированию нарушений органогенеза гормонально-зависимых структур и формированию гиперпластических процессов.
Действие тиреоидных гормонов, основных регуляторов метаболических процессов на уровне ядра клеток, наиболее активно проявляется в формировании железистого аппарата и стромы молочных желез. Под их влиянием в молочной железе регулируется уровень рецепторов эпидермального ростового фактора, который стимулирует процессы пролиферации эпителиальных клеток и тормозит их функциональную дифференцировку.
В литературе накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о связи мастопатии с заболеваниями щитовидной железы. У 64% женщин с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы [9].
Если раньше мастопатию связывали с развитием тиреотоксикоза, то в последние годы установлено, что чаще при этом диагностируется снижение тиреоидной активности щитовидной железы. В настоящее время считают, что снижение функции щитовидной железы повышает риск развития мастопатии более чем в 3 раза.
В репродуктивный период андрогены в той или иной степени снижают интенсивность циклических изменений, создавая субстрат для формирования гормонозависимого патологического процесса. Следует отметить, что андрогены надпочечников способны оказывать влияние на гормоночувствительные ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при контакте с соответствующими рецепторами.
В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени [5].
Значительная роль в регуляции молочных желез отводится гормонам поджелудочной железы, в частности инсулину, который совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие протоков в молочных железах.
Имеются данные и о роли простагландинов в возникновении мастопатии. Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов железы, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевой обмен, что приводит к тканевой гипоксии [10]. Простагландины способствуют развитию симптомов масталгии – болей в молочных железах, особенно в предменструальные дни, вызывают отек тканей.

Таким образом, можно отметить, что основные биологические процессы в молочной железе протекают под воздействием различных гормональных факторов путем их непосредственного взаимодействия друг с другом через различные механизмы и нарушение сложных гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковых взаимоотношений изменяет чередование циклических процессов в женском организме. Поломка их приводит к возникновению заболеваний, морфологическим субстратом которых является пролиферация эпителия выводных протоков и железистых структур молочных желез.

Терапевтические подходы к лечению мастопатии
Знание сложных механизмов структурно-функционального развития молочной железы и методов диагностики его нарушений чрезвычайно важно для определения терапевтических подходов к ФКМ.
Терапия ФКМ традиционно предполагала применение средств, нормализующих нейропсихический статус, улучшающих функцию паренхиматозных органов, адаптогенов, витаминов, ферментов, неспецифических противовоспалительных средств, препаратов йода. Широкое распространение в последние годы получили различные гомеопатические средства, фитотерапия.
Безусловно, назначение перечисленных препаратов является обоснованным и направлено на различные звенья процесса формирования патологических изменений в ткани молочной железы. Но, учитывая гормональную зависимость ткани молочной железы, патогенетической терапией ФКМ является гормональная коррекция нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
В лечении ФКБ ведущее место занимает системный подход, который подразумевает обязательное лечение экстрагенитальной патологии, коррекцию функций важнейших органов и систем (в том числе печени), психоэмоционального статуса женщины.



СИМПТОМЫ МАСТОПАТИИ
Мастопатия включает в себя комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов, при этом на первый план выступает циклическая болезненность и нагрубание молочных желез, обусловленная венозным застоем и отечностью стромы (симптомы мастодинии).
Для диффузной формы мастопатии характерны болевые ощущения в молочных железах различного характера и интенсивности, усиливающиеся за несколько дней до ожидаемой менструации. В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде продолжительных болей, иррадиирующих в область плеча, подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии. Мастодиния нередко сочетается с головными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, чувством страха.


W Кстати, девчонки, действительно, у меня долгое время была проблема с болезненностью во второй половине цикла, но вот после ЭКО (1 протокола) тьфу-тьфу-тьфу - НЕ БЕСПОКОИТ, а пила, конечно же, как и все, ГОРМОНЫ:))) Пока отдаю хвалу прогестерону Smile


Методы оценки состояния молочных желез

В настоящее время считается общепризнанной необходимость ежегодного обследования состояния молочных желез у женщин старше 30 лет. Однако с профилактических позиций его целесообразно проводить у всех женщин с дисфункцией яичников, гормонально-зависимыми заболеваниями яичников, матки и патологией щитовидной железы. Большинство авторов подчеркивают значение комплексного подхода, включающего клинический, цитологический, рентгенологический, ультразвуковой методы обследования [2, 16, 17].
Клинический метод
Наиболее доступным, простым и безопасным из них является клинический метод. Он предполагает анализ анамнестических данных, осмотр и пальпацию молочных желез. Недостаток этого метода очевиден: зачастую клинические опухоли выявляются с опозданием, частота диагностических ошибок может составлять 40–50%.

Рентгенологическое исследование
Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Этот вид обследования позволяет распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% наблюдений, в том числе непальпируемого рака молочной железы [19–21].
Более точными методами рентгенологического исследования, не получившими широкого распространения в связи с дороговизной и высокой дозовой нагрузкой, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Одним из информативных методов исследования молочной железы является ультразвуковой (УЗИ), позволяющий выявить основные формы доброкачественных заболеваний молочных желез [18–21]. Кроме того, УЗИ является самым безопасным на сегодня методом при обследовании беременных, кормящих женщин, детей и подростков, молодых женщин в возрасте до 35 лет. Недостатком его является невозможность выявления микрокальцинатов, являющихся одним из первых признаков злокачественного перерождения, а также низкая информативность при чрезмерном развитии жировой ткани.
Цитологический метод
Цитологический метод исследования при диагностике злокачественных опухолей информативен в 93–95% случаев. Чувствительность данного метода составляет 97–98,7%, специфичность – от 76 до 80% [11].

Термометрия
В середине прошлого века при обследовании молочных желез широко применялся метод термографии. Являясь абсолютно безвредным, он прост и доступен. Однако термография не позволяет детализировать структуру железы, а при небольших, глубокорасположенных узлах эффективность метода сводится к нолю [11, 12].
Более перспективным считается метод СВЧ-радиотермометрии, так как он позволяет определить изменение глубинной температуры тканей и органов, являющейся интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов, и может служить относительным показателем их морфофункционального состояния [4, 13].


Гормональные средства
Следует отметить, что назначение гормональных средств требует тщательного предварительного обследования и правильного подбора препаратов, поскольку при неудачном выборе терапии может наблюдаться обострение болевого синдрома, пролиферация тканей молочных желез, вплодь до развития узловых образований, возникновения кист и т.д.
Для консервативного лечения мастопатии в последние годы успешно применяют антиэстрогены. Одним из таких препаратов является тамоксифен, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в тканях молочных желез. Многолетний опыт показывает, что препарат успешно применяется в онкологической практике в терапии рака молочных желез. Кроме того, с внедрением антиэстрогенов в клиническую практику появилась реальная возможность успешного лечения ФКМ. После 10–12-недельного приема препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет снижения объема гиперплазированных элементов.
В последние годы изучается эффективность представителя нового поколения антиэстрогенов – ралоксифена, блокирующего a-эстрогеновые рецепторы молочной железы и эндометрия. В клинике препарат применяется для профилактики остеопороза в виду его специфического действия на костную ткань. В настоящее время проводится изучение возможности применения ралоксифена при доброкачественных заболеваниях молочных желез.
Учитывая большую роль гиперпролактинемии в патогенезе мастопатии, логичным представляется назначение полусинтетического алкалоида спорыньи парлодела, обладающего свойствами гипоталамического и гипофизарного агониста дофамина.
Бромкриптин нашел широкое применение в гинекологической, неврологической, нейрохирургической практике, в частности для лечения микро- и макроаденом гипофиза [1, 15]. Весьма эффективно и патогенетически обосновано применение препарата у больных с пролактиномами гипофиза, а также при функциональной гиперпролактиновой аменорее и бесплодии. При мастопатии препарат назначают с целью коррекции проявлений латентной гиперпролактинемии.
Доказано благоприятное влияние антагонистов гонадотропинов и агонистов рилизинг-гормонов на все формы гиперпластических процессов в молочных железах. Их назначение особенно показано при сочетании ФКМ с миомой матки и/или эндометриозом. При использовании антагонистов гонадотропинов (даназол, неместран) наблюдается снижение активности пролиферативных процессов как железистого, так и фиброзного компонентов на фоне инволюции этих структур [3].
Даназол – производное синтетического стероида 17a-этинилтестостерона. Препарат вызывает снижение частоты пульсирующих выбросов гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Не оказывает эстрогенного действия, обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом.
Среди гормональных препаратов последнего поколения, применяемых при лечении ФКМ, внимания заслуживает комбинированный стероидный препарат "Ливиал" (тиболон). В клинической практике ливиал применяют для лечения больных с менопаузальными расстройствами. Уникальность данного препарата заключается в том, что активное стероидное соединение, являясь производным 19-норстероидов, оказывает одновременно эстрогенное, гестагенное и слабоандрогенное действие. Препарат обладает способностью изменять метаболизм эстрадиола путем быстрого и активного связывания его с эстрогенными рецепторами молочных желез и перехода эстрадиола в менее активную фракцию – эстрон сульфат, который практически не вызывает пролиферативных процессов в органах-мишенях.
В ведении больных мастопатией важная роль принадлежит низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивам (КОК). История их использования берет свое начало с 1960 г., когда G.Pincus доказал, что применение эстроген-гестагенных препаратов подавляет овуляцию у 100% женщин [16]. Позже были выявлены лечебные свойства КОК при гиперпластических процессах молочных желез. Многие исследователи сходятся во мнении о протективном действии этих препаратов в отношении доброкачественных заболеваний и рака молочных желез [16, 17]. При длительном применении низкодозированных КОК частота ФКМ снижается на 40%, это связано с обеспечением функционального покоя основных структур молочных желез [3, 18].
Механизм действия КОК включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Лечебное воздействие препаратов выражается в уменьшении и исчезновении симптомов масталгии в течение первых месяцев применения, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты (40%) ФКМ. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, предпочтительны низкодозированные гормональные контрацептивы, (мерсилон, фемоден, регулон, новинет, силест и др.) [22, 23].
С момента появления первых КОК содержание в одной таблетке эстрогенного компонента уменьшилось более чем в 7 раз, а гестагенного – более чем в 130 раз. Научные исследования в области пероральной контрацепции направлены на разработку прогестинов, которые обладали бы высокой прогестагеновой и антиовуляторной активностью в низких дозах [7, 10].
Одним из результатов этих исследований явилась разработка гестодена – гестагена III поколения с улучшенными клинико-фармакологическими свойствами, который, в частности, входит в состав препаратов Фемоден, Логет, Линдинет.
По сравнению с другими гестагенами гестоден, являясь наиболее активным, не метаболизируется при первичном прохождении через печень, обладает 100% биодоступностью и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону.
Наличием у гестодена некоторого антиминералокортикоидного действия объясняется меньшая частота таких побочных эффектов, как напряжение молочных желез, головные боли, по сравнению с другими гестагенами. Мы имеем большой опыт применения препаратов компании "Гедеон-Рихтер", в частности для контрацепции у женщин с ФКМ.
Линдинет является низкодозированным КОК и характеризуется высокой контрацептивной эффективностью, регуляцией менструального цикла и низкой частотой побочных эффектов.
В состав препаратов "Новинет" и "Регулон" входит дезогестрел – прогестаген III поколения, являющийся производным левоноргестрела. Активным метаболитом дезогестрела является 3-кетодезогестрел, обладающий уникальной селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью при пероральном введении.
Несмотря на метаболические превращения, биодоступность дезогестрела (часть принятой вовнутрь дозы, которая достигла системного кровотока) составляет более 80%.
Помимо метаболических превращений на активность прогестагенов также оказывает влияние связывание с альбуминами и глобулинами крови. Связываясь с глобулинами, стероиды становятся неактивными. Связывание с альбуминами неспецифично и непрочно. Только свободный прогестаген может связываться с рецепторами того или иного органа и оказывать на него то или иное воздействие.
Так, в крови только 12–32% общего 3-кетодезогестрела связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, 66% связывается с альбумином и лишь 2–3% остается свободным. Таким образом, 3-кетодезогестрел в небольшом количестве связывается с глобулином и реальное воздействие на организм оказывает около 68–70% 3-кетодезогестрела, находящегося в организме женщины.
Отличительной особенностью линдинета, новинета и регулона является минимальное содержание этинилэстрадиола (не более 35 мкг), что сводит к минимуму риск развития эстрогензависимых побочных эффектов. Установлено, что гестагены III поколения гестоден и дезогестрел, содержащиеся в этих препаратах, снижают пролиферативную активность опухолевых клеток молочных желез и, следовательно, являются наиболее предпочтительными.
Таким образом, в арсенале врачей имется много возможностей в диагностике, лечении и профилактике ФКМ. Но до сих пор современной науке еще не удалось до конца установить причину развития ФКБ и создать узконаправленные патогенетические лекарственные средства, однако существующие уже сейчас препараты позволяют с достаточной эффективностью воздействовать на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этим заболеванием.

W Вот видите какой широкий выбор лекарств предлагается сегодня для лечения мастопатии!!! У нас есть выбор! Laughing
Аватара пользователя
 Div
Администратор
 
Сообщения: 4206
Зарегистрирован: 31 июл 2006, 12:43
Откуда: Московская область
Благодарил (а): 49 раз.
Поблагодарили: 129 раз.
Пол: Женский
Сколько попыток ЭКО: 0
Сколько у вас детей: 1
Re: ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ от Полинки

Div » 25 апр 2009, 16:08

Сообщение Добавлено 06 окт 2006, 09:23 Procurator
W Вставал ли перед Вами когда-нибудь вопрос о том, почему те или иные лекарства выпускаются в разной форме и, соответственно, есть разные пути его введения??? а еще недавно, я услышала такую фразу по интересующей меня теме "парентеральный путь введения препарата"... и заинтересовалась.... а кроме того, некоторые лекарства, говорят, нельзя запивать молоком... попробуем ВМЕСТЕ разобраться в этом вопросе.... Very Happy

Путешествие таблетки, или как действует организм на лекарство


Действие организма на лекарства. Пути и способы введения препаратов. Современные лекарственные формы и упаковки. Как отличить подделку. Лекарства-дженерики. Фармакокинетика: всасывание, распределение, превращение и выведение лекарств.

Обычно, принимая лекарство, мы не слишком задумываемся о его дальнейшей судьбе в организме. Это понятно. Нам важен результат, а не понимание того, что происходит внутри нас, когда лекарство попадает туда. А ведь, прежде чем принести облегчение, лекарство должно совершить настоящее путешествие, чтобы оказаться в нужном месте, в нужное время, да еще не растерять своего оружия. Этот путь может быть длинным или коротким, но он всегда сложен, и на каждом шагу "маленького доктора" поджидают заранее расставленные ловушки, барьеры и водовороты биохимических превращений. Давайте же мысленно попробуем проследить за каждым шагом нашего "отважного путешественника".

Наука, которая изучает взаимодействие лекарств и живых организмов, называется фармакологией, и она является частью обширного комплекса медицинских наук. Происхождение слова "фармакология" греческое: от "фармакон" - лекарство и "логос" - наука. Но еще в словаре древних египтян можно найти определение "фармаки", что в переводе звучит как "дарующие исцеление".

Лекарство - это то, что лечит, приносит облегчение при болезни или же способствует выздоровлению. Согласно этому определению, лекарством может стать и хорошая беседа, и внимание со стороны близких или незнакомых нам людей. Но для фармакологии лекарством является вещество, которое, попадая в живой организм, вызывает изменение биологических функций за счет химического или физико-химического взаимодействия. Лекарство может быть твердым, жидким или газообразным, иметь маленький или большой размер молекул, а также обладать целым рядом других физических, физико-химических и химических свойств, каждое из которых отражается на его биологическом действии. Лекарство может быть аналогом природных веществ или синтезируемых в нашем организме (например, алкалоид или гормон) или быть веществом, которое не