Частота возвращения пациенток к направляющему их врачу и ее взаимосвязь с длительностью бесплодия

Авторы: KIRA B. COPPERMAN, B.A.,1 JOAN C. SCHERTZ, B.S.,2 GEORGIA WITKIN, Ph.D.,1,3 BENJAMIN SANDLER, M.D.,1,3 MICHAEL BRODMAN, M.D.,3 and ALAN B. COPPERMAN, M.D.1,3

Тезисы

Цель: определить, существует ли взаимосвязь между длительностью описываемого пациенткой бесплодия перед направлением к специалисту по бесплодию и вероятностью того, что пациентка вернется к направившему ее врачу для пренатального наблюдения.

Методы: анализ нашей медицинской базы данных позволил обнаружить 430 беременных пациенток, выписанных с 1 января 2003 года по 1 марта 2004 года. Регистрировались фамилия направляющего и выписывающего акушера(ов), длительность бесплодия, предшествующее применение кломифена цитрата и количество предшествующих циклов лечения кломифена цитратом.

Результаты: из 430 пациентов у 305 (71%) имелась информация о направляющем и выписывающем акушере(ах) и полные сведения о предшествующем лечении. Медиана длительности бесплодия составляла 1,3 года (от 0,2 до 12 лет). Пятьдесят пять процентов (167 из 305) пациенток вернулись к направившему их врачу для проведения пренатального наблюдения. Если пациенток направляли к специалисту по бесплодию менее чем через 6 месяцев от начала лечения направляющим врачом, то возвращались к этому врачу 76% (35 из 46) пациенток. Если пациенток направляли через 6-12 месяцев от начала лечения, то возвращались 67% (82 из 122) пациенток. Если пациенток направляли к специалисту через 1-2 года, то к направляющему их врачу возвращались 35% (33 из 94), а если более чем через 2 года - то 40% (10 из 25) пациенток. В общей сложности 25% пациенток (77 из 305) ранее получали лечение кломифена цитратом. Если направляющий врач не назначал пациентке кломифена цитрат, то 55% (128 из 232) возвращались к этому врачу; если пациентка проводила от одного до четырех циклов кломифена, то возвращались 54% (37 из 69), а если более четырех циклов, - то 25% (2 из 8).

Выводы: Хотя на решение пациентки вернуться к направляющему ее врачу оказывают влияние многие факторы, удовлетворенность пациентки направляющим ее врачом может быть связана со своевременным направлением к специалисту ЭКО.

Введение

Сейчас, когда доступ пациентов к информации облегчен, дополнительного внимания требует понимание и удовлетворение потребностей пациентов в плане лечения, ориентированного на пациента. Удовлетворение пациентов ассоциируется с решением медицинской проблемы, осуществлением ожиданий пациентов; обменом информацией и повышением уровня знаний пациентов об их заболевании, процедурах, прогнозе; возможностью общения с сочувствующими, доступными и информированными врачами и психологическим состоянием пациента.

Практическое применение лечения, ориентированного на пациента, успешно используется в различных медицинских системах и включает различные методы: от автоматического напоминания о времени приема до полноценных медицинских информационных служб, задачей которых является группировка пациентов для проведения соответствующего лечения. Методы, используемые для достижения успешной работы таких программ, столь же разнообразны, как и сами программы. Популярными критериями эффективности являются частота использования, удовлетворенность и комплаентность. В одном сообщении показано, что медицинскими информационно-справочными службами в 1998 году было принято более 100 миллионов звонков от 35 миллионов человек. Там же  отмечается, что в национальном масштабе от 80% до 85% обратившихся пациентов избрали вариант самолечения или посетили врача на следующий день, что позволило им избежать дорогостоящего посещения отделения экстренной помощи, которое иначе явилось бы естественным вариантом поведения обратившихся. При опросе 1561 пациента в различных районах страны была отмечена высокая степень удовлетворения и комплаентности с рекомендациями педиатрических телефонных служб, работающих в вечернее и ночное время. В другом сообщении указано, что на проятжении 15-летнего периода количество посещений пациентами отделений акушерства и гинекологии увеличилось с 34 000 до 342 926, что явилось результатом внедрения ориентированной на пациентов системы оказания медицинской помощи. Как больные с хроническими заболеваниями, так и пациенты, получающие лечение на проятжении короткого времени, с большей вероятностью продолжают или завершают лечение, если они достаточно удовлетворены работой своего врача.

Прагматическая оценка ориентированного на пациента лечения и удовлетворенности пациентов основывается на таких показателях, как «возвращение к врачу» или «намерение вернуться»; оба эти показателя имеют четкое экономическое значение. Было обнаружено, что влияние удовлетворенности пациента на его намерение вернуться к врачу и желание порекомендовать другим данную службу в значительной степени коррелируют между собой. Действительно, в лонгитудинальном исследовании, проведенном  на базе системы неспециализированной первичной помощи было показано, что взаимоотношения между пациентом и врачом являются достоверным прогностическим фактором привязанности пациента к своему врачу. Однако концепция возвращения к врачу не была подробно изучена у пациенток, получающих лечение по поводу бесплодия.

Частота отказа от лечения у пациенток с бесплодием составляет до 65%. Известно, что психологическая нагрузка, плохой прогноз, безуспешность лечения и финансовые соображения существенно влияют на решение пациентки продолжать лечение. Неудивительно, что небольшое количество методов лечения и низкий уровень обусловленных лечением беременностей и родов являются факторами, прогнозирующими удовлетворенность пациенток вспомогательными репродуктивными технологиями. Кроме того, имеются данные о том, что в случаях, когда лечение бесплодия осуществляется специалистами, а не врачами общей практики, частота прекращения пациентками лечения снижается.

Специалисты по репродуктивным технологиям и бесплодию обычно рекомендуют пациенткам, направленным акушерами-гинекологами, вернуться к направляющему их врачу для пренатального наблюдения и родов. Однако иногда пациентка просит, чтобы для проведения наблюдения беременности ее перевели к другому врачу. Неизвестно, связано ли это требование с удовлетворенностью пациентки, изменениями страхового покрытия при смене врача или проведением лечения. Задача данного исследования -  определить, является ли длительность бесплодия (согласно сообщению пациентки) перед обращением к специалисту прогностическим фактором возвращения пациентки к направившему ее врачу для акушерского наблюдения.

Материалы и методы

Демографические данные 430 беременных пациенток, выписанных с 1 января 2003 года по 1 марта 2004 года, были получены из электронной медицинской базы данных Нью-Йоркской ассоциации репродуктивной медицины. Дополнительная информация была получена из амбулаторных карт пациенток. Собранные данные включали фамилии направившего и выписывающего акушера, длительность бесплодия, предшествующее лечение кломифена цитратом и общее количество циклов лечения кломифена цитратом. Западный Экспертный совет организаций дал исключительное согласие на этот ретроспективный анализ деидентифицированных данных.

Статистический анализ был проведен с использованием программы Analyse-It (Лидс, Великобритания) в сочетании с Microsoft Excel 2001. Оценка параметрических переменных проводилась с помощью t-теста Стьюдента, а для непараметрических переменных использовался тест хи-квадрат. Статистическая значимость была установлена на уровне p < 0,05.

Результаты

Полные медицинские записи, включая сведения о направляющем и выписывающем акушере(ах) и предшествующем лечении бесплодия, были получены у 305 (71%) из 430 пациенток. Медиана длительности бесплодия составляла 1,3 года (диапазон - от 0,2 до 12 лет). Среди этих 305 пациенток 167 (55%) вернулись к направившему их врачу для акушерского наблюдения. Однако среди пациенток, которые были направлены к специалисту по бесплодию после 6 и менее месяцев лечения, вернулись к направившему их врачу значительно (p < 0,05) больше пациенток (76%; 35 из 46), чем среди тех, кто был направлен к специалисту через 12-24 месяца (35%; 33 из 94) или более чем через 24 месяца (40%; 17 из 42) (рисунок 1).

Среди 305 пациенток 77 (25%) в ходе лечения направившим их врачом получали кломифена цитрат, 232 (75%) кломифена цитрат в этот период не получали. Среди пациенток, не получавших кломифена цитрат, 128 (55%) вернулись к направившему их врачу. Среди пациенток, получавших кломифена цитрат, к направившему их врачу вернулись 39 из 77 (51%) (рисунок 2). Пациентки, которые прошли от одного до четырех курсов лечения кломифена цитратом, чаще возвращались к своему врачу, чем те, кто получил более четырех циклов лечения: 54% (37 из 69) и 25% (2 из 8), соответственно (различие статистически незначимо).

Обсуждение

На протяжении последних лет основным аспектом повышения качества медицинской помощи является лечение, ориентированное на пациента. Центральным принципом лечения, ориентированного на пациента, является признание того факта, что врачи, пациенты и, в соответствующих случаях, их семьи должны установить партнерские взаимоотношения, для того чтобы при принятии решений учитывались желания, потребности, ценности и предпочтения пациентов. Это подразумевает сочетание координации, интеграции, непрерывности ведения, обучения, обмена информацией, физического комфорта и эмоциональной поддержки. Одним из параметров, позволяющих количественно оценить лечение, ориентированное на пациента, является удовлетворенность пациента – характеристика, которая считается показателем качества медицинской помощи.

Рисунок1. Процент пациенток, которые вернулись к направившему их акушеру, в зависимости от длительности лечения перед направлением к специалисту по бесплодию. *p < 0,05.

Рисунок 2. Процент пациенток, которые вернулись к направившему их врачу, в зависимости от числа циклов лечения кломифена цитратом, которое они получали перед направлением к специалисту.

В нескольких недавно проведенных исследованиях сообщается о финансовом значении удовлетворенности пациентов. Garman et al.16 обнаружили небольшую, но статистически значимую взаимосвязь между удовлетворенностью пациентов стационара и вероятностью их возвращения к своему врачу. На примере изученной популяции медики рассчитали, что финансовая значимость удовлетворенности пациентов составляет 2,3 миллиона долларов дополнительного дохода. Важнейшим фактором удержания пациентов является ответственность врача общей практики, выражающаяся в разъяснении пациенту и семье пациента медицинской информации.

Недавно Anderson et al.3 описали долгосрочные исходы ориентированной на пациента инициативы на медицинском факультете Техасского университета в Галвестоне. Занимаясь разработкой проектов клиник, обеспечивающих широкий спектр разнообразных услуг для жителей ближайшей местности, они сформулировали надежную бизнес-стратегию, которая позволила им расширить охват пациентов. На протяжении 5-летнего периода число родов возросло приблизительно на 50%: с 4320 до 6400 (к 2004 году). При серьезной конкуренции удовлетворенность пациента может служить фактором, гарантирующим последующий доход.

По ходу нашего анализа была выявлена значимая тенденция, связанная с нежеланием пациенток возвращаться к направляющему их акушеру для проведения пренатального наблюдения, если продолжительность бесплодия перед направлением к специалисту составляла свыше 1 года (p < 0,05). Как и результаты исследования Garman, наши данные могут иметь важное финансовое значение для направляющего врача. Хотя финансовые аспекты не входили в план нашего первоначального анализа, мы воспользовались возможностью провести некоторые расчеты, исходя из полученных нами сведений. В настоящее время средняя общая стоимость внесетевых услуг акушерского наблюдения в штате Нью-Йорк составляют около 7000 долларов США, а стоимость в сети страхования – около 3000 долларов. В нашем анализе 46% (n = 142) беременных пациенток не вернулись к направлявшем их врачу, что соответствует ожидаемой потере дохода от 426 000 до 994 000 долларов.

Следует обратить внимание на некоторые ограничения нашего исследования. По определению, наш анализ не позволяет учесть пациенток, которым не удалось добиться успеха после того, как врач общей практики направил их к специалисту. В клинике, которая не предоставляет возможностей вспомогательных репродуктивных технологий, 60% пациенток, обращающихся для лечения бесплодия, прекращают лечение, не достигнув беременности. Кроме того, мы не оценивали удовлетворенность пациенток, получавших наше лечение или лечение, назначенное направлявшим их врачом. Вместо этого отказ от возвращения к направившему врачу мы учитывали в качестве меры неудовлетворенности пациенток.

Причиной отказа от возвращения может также быть изменение плана страхования пациенток или изменение статуса врачей, то есть их перехода с внутрисетевых услуг на внесетевые. Хотя изученная популяция невелика, мы отметили тенденцию пациенток к поиску других возможностей акушерского наблюдения в тех случаях, когда пациентки прошли более четырех циклов лечения кломифена цитратом, назначавшегося направляющим их врачом. Сейчас, когда работодатели периодически изменяют страховые условия своих сотрудников, пациенты меняют работодателей, а врачи переходят из одной системы здравоохранения (страховой) в другую и наоборот, существует возможность того, что отказ некоторых пациенток вернуться к направляющему их врачу связан с этими изменениями. Следует, однако, отметить, что нет причин полагать, что пациентки, страховые условия которых изменились, имеют большую или меньшую вероятность проведения лечения кломифена цитратом или лечения на протяжении более продолжительного периода времени до направления к специалисту по бесплодию. Эти факторы при  нашем анализе не оценивались.

Выводы

Хотя на решение пациентки вернуться к направляющему ее врачу оказывают влияние многие факторы, наши данные свидетельствуют о том, что удовлетворенность пациентки может быть связана со своевременным направлением к специалисту. В случае если длительность лечения бесплодия до направления к специалисту превышает 1 год, пациентки более склонны отказаться от возвращения к направляющему их акушеру.



JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH
Том 16, № 7, 2007 год
© Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/jwh.2006.0306