Суррогатное материнство. Комментарии ESHRE

Европейское Общество Репродукции Человека представило вниманию общественности основные медицинские, этические и законодательные положения, касающиеся суррогатного материнства. Цель создания этого документа – анализ этических факторов, которые связаны с этим явлением. Что такое суррогатное материнство? Суррогатное материнство – это комплекс методов. Суррогатные матери – это женщины, которые соглашаются выносить и родить младенца для конкретной пары. При этом суррогатные матери могут являться и генетическими матерями, а могут вообще не иметь с ним генетической связи.

Когда супружеская пара вступает в программу «суррогатное материнство», при ЭКО используются гаметы будущих официальных родителей, либо донорские яйцеклетки или эмбрионы, то младенец, которого вынашивает суррогатная мать, не связан с ней генетически. Если зачатие происходило с использованием ооцитов самой суррогатной матери, то она будет его генетической мамой.

Суррогатная мать, вне зависимости от того, чьи клетки были использованы при зачатии ребёнка, обязуется отказаться от него в пользу официальных родителей. Так или иначе, такое явление, как суррогатное материнство в России, да и во всех странах, где законодательно разрешено пользоваться услугами суррогатных матерей, становится причиной множества проблем, связанных в основном с этической стороной вопроса.

..Итак, рассмотрим основные моменты, связанные с суррогатным материнством и использованием услуг суррогатных матерей. Итак, что такое суррогатное материнство?

1. История явления и реальные факты

1.1 Показания к суррогатному материнству.

1.1.1  Показаниями к полному суррогатному материнству, при котором отсутствует генетическая связь между гестационным курьером и ребенком, являются:

А. Абсолютные показания:
Отсутствие или серьезные травмы матки/ эндометрия (к ним относятся такие врожденные аномалии, как синдром Рокитанского, гистеректомия, неоперабельные дефекты матки);

Б. Относительные показания:
Медицинские противопоказания к беременности. Эти показания зависят от того, насколько тяжёлым является состояние пациентки, какова степень риска для самой будущей мамы, а также для плода. К таким показаниям относятся тяжелая изоиммунизация по резус-фактору, тяжёлые заболевания сердца и почек.

Существуют также экспериментальные показания, и они являются весомым фактором того, чтобы семейная пара обратилась к помощи ВРТ-программы «Суррогатное материнство»: ЭКО - многочисленные неудачные попытки, а также привычное невынашивание. Существуют страны, в которых для того, чтобы семья могла воспользоваться помощью суррогатных матерей, имеются показания из разряда социальных.

Донорство эмбрионов или двойное донорство гамет:
В этом случае список перечисленных выше показаний пополняется отсутствием у обоих родителей гамет либо наличием у них серьёзных генетических аномалий (встречается редко).

Стандартное донорство гамет:
Рекомендуется в том случае, когда существует комплекс показаний к суррогатному материнству. У уполномоченной матери отсутствие гамет может быть вызвано удалением ячиников, преждевременной менопаузой, онкологическим лечением, а также синдромом Тернера.

1.1.2  Суррогатное материнство с генетической связью (частичное суррогатное материнство).
Если у уполномоченной матери имеются показания для использования донорства гамет, донором ооцитов в этом случае является заменяющая мать.

1.2 Гестационным курьером может стать родственница или знакомая биологической  матери. Если речь идёт о коммерческой системе, то это абсолютно незнакомая женщина, чей социально-экономический  статус, как правило, ниже, чем у уполномоченных родителей.

1.3 Беременность при суррогатном материнстве связана с обычными рисками: преждевременный выкидыш, многоплодная беременность, эктопическая беременность, различные медицинские осложнения, которые встречаются чаще у женщин зрелого возраста, а также у пациенток, имеющих отягощённый акушерский анамнез. Любой сайт суррогатного материнства даст вам информацию о том, что при вступлении в программу «Суррогатное материнство» анализы состояния здоровья – вещь абсолютно необходимая.

1.4 Вероятность успешного исхода сопоставима с аналогичными показателями при технологии ЭКО, и зависит она от возраста матери, качества яйцеклеток, сперматозоида и др.

1.5 Аспекты социальные и психологические: исследовано небольшое количество ситуаций. 
А) Биологические родители  относятся к суррогатному материнству как к единственному шансу завести ребёнка.
Б) Если  мать с отцом  являются генетическими родителями будущего младенца, проблем возникает намного меньше. В случае если суррогатные матери связаны с ребенком генетически, возможны некоторые затруднения. 
С) Если скрининг выполнялся качественно, не обходились вниманием консультации, то у суррогатной мамочки психологических проблем возникнуть не должно. Однако не исключены ситуации, при которых момент отказа от ребёнка может сопровождаться значительными душевными терзаниями. Известны случаи, когда заменяющие матери не соглашались отдать малыша биологическим родителям. Суррогатное материнство в России в данном случае законодательно на стороне суррогатной матери.
D) Информация о том, какие психологические проблемы могут возникнуть у детей женщины, ставшей гестационным курьером, отсутствует.

Е) Очень мало информации о том, какие проблемы существуют по отношению к ребенку, рождённому заменяющей матерью. Он может стать источником конфликта между уполномоченными родителями и суррогатной мамочкой, кроме того, существует риск, что уполномоченные родители могут отказаться от него. 

2. Общие принципы этики

Существуют определённые возражения по отношению к суррогатному материнству, связанные с моральной стороной вопроса, кроме того, имеются некоторые осложнения и риски. Однако эти возражения не должны стать причиной официального запрета на процедуру. Тем не менее, необходимо наличие определенных правил, которые предоставят защиту обеим сторонам.

2.1. Оплата услуг суррогатной матери. 
Существуют определённые сложности, связанные с оплатой услуг суррогатной матери. В этот список включены  манипулирование человеческим телом,  оскорбление достоинства человека, а также эксплуатация и насилие над женщинами. Если учитывать все эти возражения, можно сделать вывод, что оптимальным вариантом может стать суррогатное материнство, осуществляемое из альтруистических соображений. Женщине, согласившейся стать гестационным курьером, необходимо лишь возместить расходы на медицинские услуги, если на протяжении беременности возникнут какие-либо осложнения. Кроме того, суррогатной маме следует компенсировать утрату актуального дохода, а также затраты, которые связаны непосредственно с беременностью.

2.2. Автономность.
Ограничения собственной автономности – обязательная сторона соглашения для обеих сторон. После того, как наступила беременность, невозможно одностороннее изменение решения. Если уполномоченные родители разводятся, соглашение всё равно остаётся тем же. Исключение составляет смерть обоих родителей. При этом принятие решения по отношению к новорождённому принимается суррогатной матерью. Она имеет право оставить его себе, или отказаться от него, отдав на усыновление. 
По обоюдному соглашению сторон ограничения автономности касаются также гестационного курьера. Она должна соблюдать все рекомендации врачей,  вести себя ответственно. Кроме того, соглашение включает  вероятность решения вопроса о преждевременном прерывании беременности, если у будущего ребёнка обнаружены тяжёлые пороки развития.

2.3. Информированное согласие.
2.3.1 Смысл суррогатного материнства заключается в том, что женщина соглашается родить ребёнка для бесплодной пары, то есть уполномоченных родителей. Никаких прав на новорождённого она не должна иметь. Очень важно в процессе соглашения установить, что основная ответственность за младенца ложится на плечи уполномоченных родителей. Заменяющая мать должна чётко понимать, что после рождения малыша она обязана передать его биологическим родителям. Если при процедуре зачатия использовались ооциты суррогатной матери, не исключены некоторые осложнения. Точной статистики по эотму вопросу не велось, но лучше всего к этому виду суррогатного материнства не прибегать.

2.3.2 Официальными родителями будущего ребёнка являются уполномоченные родители, которые должны быть информированы об этом. Именно они несут моральную ответственность за малыша, начиная с самых первых дней проекта.

2.3.3 Родственники заменяющей матери.
Партнёр женщины, согласившейся стать суррогатной матерью, должен предоставить официальное согласие, поскольку их отношения также должны быть защищены законом. Кроме того, в некоторых странах супруг заменяющей мамы считается официальным отцом будущего ребёнка до тех пор, пока уполномоченные родители не заберут новорождённого. Нельзя также забывать  об интересах детей, которые имеются у сурмамы.

2.4. Безопасность. 
Сайт суррогатного материнства может дать информацию о необходимых мерах безопасности, однако окончательное решение должен выдать специалист. В ходе выполнения процедуры должны соблюдаться меры безопасности, аналогичные тем, что используются при донорстве ооцитов. Суррогатной матери необходимо пройти обследование на гепатиты В и С, а также на ВИЧ. В полость матки следует в идеале переносить лишь один эмбрион, но очень высокого качества, в крайнем случае, рекомендуется перенос двух эмбрионов – если качество ооцитов вызывает сомнения. У суррогатной мамы не должно быть никаких противопоказаний  - психологических или медицинских  - к беременности и родам. Рекомендуется одной и той же женщине становится суррогатной матерью не более одного раза, за исключением случаев, когда эти услуги требуются одним и тем же уполномоченным родителям.

3. Другие этические принципы

3.1. Ход беременности
3.1.1. Антенатальный скрининг. 
Составляя соглашение, сторонам необходимо принять решение о том, как будут соблюдаться стандартные рекомендации к осуществлению антенатального скрининга.

3.1.2. Наблюдение. 
Женщина соглашается стать гестационным курьером добровольно, поэтому ей следует вести здоровый образ жизни, как любой другой беременной женщине, учитывая рекомендации врачей.

3.1.3. Преждевременное прерывание беременности. 
С этической точки зрения, прерывание беременности невозможно без серьёзных на то показаний. Если беременность протекала нормально, её прерывание возможно с согласия уполномоченных родителей. Но по закону у сурмамы есть право на самостоятельные действия,  что необходимо учитывать уполномоченным родителям. Никто не может запретить гестационному курьеру прерывать беременность, равно как и принудить её к такому шагу.

3.1.4. Роды.
Суррогатную мать никто не может вынудить действовать по совету врачей, но, тем не менее, она должна стремиться к таким действиям, которые наиболее благоприятно скажутся на её здоровье, а также на здоровье будущего ребёнка.

3.2. Сила соглашения. 
Юридически воздействовать на суррогатную мать невозможно до тех пор, пока она не родит. Поэтому сторонам так важно прийти к обоюдному согласию по всем вопросам, которые только могут возникнуть. По соглашению, ответственность за ребёнка несут уполномоченные родители, а сурмама, решившая оставить малыша себе, может получить обвинение в похищении новорождённого. Это же соглашение обязывает уполномоченных родителей забрать ребёнка даже если он родится с патологиями, либо если родится двое или трое детей.

3.3.Забота о благополучии детей, рожденных с помощью суррогатного материнства. 
Отсутствуют продолжительные наблюдения  в отношении того, какие психологические и социальные последствия имеет эта процедура. Никто не занимался серьёзным изучением последствий отношений сурмамы с парой, которая воспользовалась её услугами. Не следует исключать возможность развития серьезных конфликтов. Не рекомендуется скрывать от ребёнка способ его зачатия и рождения. Следует учитывать  тот факт, что впоследствии ребёнок может изъявить желание узнать о подробностях своего генетического происхождения, особенно это касается случаев, когда зачатие осуществлялось с использованием ооцитов донора или суррогатной матери.

3.4. Обязанности доктора.
На врача не распространяются юридические или моральные обязательства по отношению к программе суррогатного материнства. При согласии сотрудничать по этой программе, врач должен:
- убедиться, что для суррогатного материнства имеются необходимые показания;
- предоставить обеим сторонам всю информацию о медицинских,  психологических, юридических, социальных, моральных и эмоциональных аспектах этого процесса;
- обеспечить грамотное ведение беременности, при необходимости оказывать консультирование.

Ведение беременности суррогатной матери осуществляется так же, как и в случае с обычной беременностью. Однако не исключено дополнительное консультирование. 

3.5. Суррогатное материнство с участием родственников.
Суррогатное материнство внутри семьи может быть нескольких видов: различные поколения(мать и дочь), одно поколение, например, с участием двух сестёр. Существуют определённые опасения, связанные с возможностями морального принуждения к суррогатному материнству. Кроме того, отсутствует определённость по отношению к будущему ребенку. Если гестационным курьером согласилась стать мать или сестра женщины – риск снижается. А  когда дочь вынашивает ребёнка для своей матери, повышается риск давления и зависимости.

4. Рекомендации и советы

4.1. Суррогатное материнство – один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Абсолютным показанием для него является отсутствие матки, к числу относительных показаний относят различные проблемы со здоровьем, которые не позволяют женщине выносить и родить здорового ребёнка. Поскольку и суррогатные матери, и генетические родители - обе стороны, вовлечённые в этот процесс, подвержены риску, не рекомендуется расширять список относительных показаний.

4.2. Оплата услуг суррогатной матери: возможна компенсация.

4.3.При вступлении в программу  «Суррогатное материнство» в Москве (или любом другой городе и регионе) необходимо пройти рекомендованное обследование.

4.4. Суррогатная мама должна соответствовать возрастным требованием: не старше 35 лет при частичном суррогатном материнстве,  не старше 45 лет - при полном. У женщины должен иметься как минимум один свой ребёнок, что обеспечит свободу принятия решения. При вступлении в программу «Суррогатное материнство» анализы для женщины, решившей стать суррогатной мамой, являются непременным условием. Их результаты предоставляются в репродуктивный центр, в котором по программе «Суррогатное материнство» (в Москве или любом другом городе) будет производиться оплодотворение.

4.5. Рекомендуется предоставить определённое время на осмысление ситуации, чтобы у сторон было время пересмотреть принятое решение.

4.6. Рекомендуется осуществлять перенос лишь одного эмбриона, для того, чтобы избежать развития  многоплодной беременности, которая представляет собой   риск для здоровья самой суррогатной матери, а также ребенка, которого она вынашивает. Очень редко разрешается перенос двух эмбрионов – но не более!

4.7. Рекомендуется осуществление специальных научных исследований, которые позволят проанализировать, как развивалась дальше судьба ребёнка, его уполномоченных родителей, а также заменяющей мамы, её семьи. Особое внимание следует уделить исследованию психологического влияния этого процесса на родных детей сурмамы.

4.8. Уполномоченные родители должны чётко понимать, что у суррогатной матери есть законное право самостоятельно решать, как ей поступить со своей беременностью.