IVM и оперативная лапароскопия

понедельник, августа 9, 2010 - 00:07
IVM и оперативная лапароскопия

IVM и оперативная лапароскопияТакой метод лечения бесплодия, как IVM (in vitro maturation)  в программах ЭКО, вызывает всё больший интерес. IVM – это  вариация  стандартного метода экстракорпорального оплодотворения. Заключается этот способ в том, что из яичников заранее извлекаются незрелые ооциты, причём выполняется эта процедура без стимуляции овуляции, в естественном менструальном цикле. Ооциты ещё неспособны к оплодотворению, поэтому их дозревание осуществляется in vitro, после чего их можно использовать при процедуре ЭКО.

Данный метод лечения бесплодия весьма актуален, учитывая многочисленные ограничения, которые распространяются на процедуру ЭКО:

- недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, несмотря на  высокие дозами гонадотропинов;

- угроза возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как  при сопутствующем синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), так и без него;

- необходимость в лечении онкологических заболеваний. В этом случае  стимуляция овуляции может быть противопоказана, либо ограничена, но при этом существует  необходимость сохранения репродуктивного материала для того, чтобы у женщины была возможность  забеременеть позднее, либо воспользоваться услугами суррогатной матери;

- сактосальпинксы больших размеров.

Кроме того, использование IVM позволяет существенно снизить стоимость донорских ооцитов, что является немаловажным материальным фактором. Если незрелые ооциты были получены в срок с 8-го по 12-ый день цикла, когда размер фолликула в среднем достигает 10-14 мм, дозревание происходит в 55-84% случаев. 70-90% из них оплодотворяются, и в 23,3-38,5% случаев наступает беременность.

Оперативная лапароскопия всё чаще применяется при различных проблемах репродуктивной функции у пациенток. Как правило, эндоскопические операции переносят 60% женщин, которым назначают ЭКО. Но можно использовать  лапароскопию не только с диагностической или лечебной целью, но и для того, чтобы одновременно с этим получить из яичников незрелые ооциты.

В исследовании приняли участие 22 пациентки: 10 из них были в возрасте 20-29 лет, 11 – от 30 до 35 лет, и одна женщина – старше 35 лет. У 17 пациенток отмечалось первичное бесплодие, у 5 – вторичное. Период бесплодия составил в среднем 4-5 лет. Оперативная лапароскопия проводилась пациенткам  по следующим показаниям:

- сактосальпинксы и спаечный процесс в малом тазу (9 женщин);

- эндометриоз (7 женщин);

- синдром поликистозных яичников (4 женщины);

- диагностическая лапароскопия (2 женщины).

У шести пациенток была выявлена сочетанная патология. Женщин готовили к процедуре IVM перед оперативной лапароскопией точно так же, как и без проведения операции:

1. Отбор пациенток, который осуществлялся по нескольким критериям:

- возраст пациенток не должен превышать 35 лет. Женщину, которой на момент проведения отбора, исполнилось 39 лет, включили в исследования по той причине, что при проведении лапароскопии врачам удалось получить из её фолликулов 10 ооцитов;
- отсутствие операций на яичниках;- нормальный вес (не более 85 кг);
- недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, несмотря на  высокие дозами гонадотропинов;
- угроза возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как  при сопутствующем синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), так и без него;
- необходимость в лечении онкологических заболеваний.

2. Контроль роста фолликулов:
Мониторинг осуществляется, начиная со второго дня менструального цикла, при этом пациентка должна сдать кровь на содержание эстрадиола. В 4-х случаях пациенткам назначали минимальную стимуляцию яичников, с использованием клостилбегита и Гонал Ф.

3. За 36 часов до пункции женщинам вводится триггерная доза хорионического гонадотропина (ХГ):
Во время оперативной лапароскопии выполняется пункция фолликулов, в процессе которой получают незрелые ооциты. Их культивируют в течение 28-30 часов до стадии М II, для чего используется среда «MediCult IVM System». Одновременно эндометрий пациентки подготавливают к процедуре имплантации эмбрионов, для этого ей назначают утрожестан (до 400 мг в ежесуточно), а также прогинова – 10-12 мг.

Зрелые ооциты оплодотворяют спермой (мужа или донора), путём инъекции сперматозоида (ИКСИ). Полученные эмбрион культивируют в специальной среде (Universal IVF) в течение 2-3 суток. На стадии 2-4, либо 6-8 бластомеров эмбрионы переносят в полость матки. 3 эмбриона, полученные у одной пациентки, были заморожены на стадии 4-х бластомеров. Для того, чтобы определить необходимость в гормональной коррекции, кровь пациенток исследовалась на концентрацию прогестерона и эстрадиола. На 14-й день выполнялся анализ на определение ХГ крови, что позволяло определить наступление беременности.

Все пациентки поступили в центр по лечению бесплодия утром, в день, когда им была назначена лапароскопия. Предварительно каждую из них готовили к операции.

Лапароскопия выполнялась в основном   под спинальной анестезией, а в двух случаях – с использованием эндотрахеального наркоза.

У спинальной анестезии имеется ряд преимуществ:
- значительно  меньшая потребность в анальгетиках (наркотических и ненаркотических), которые применяются в послеоперационном периоде;
- отсутствие осложнений, которые являются следствием интубации трахеи в процессе эндотрахеального наркоза;
- сравнительно невысокая  себестоимость в сравнении с эндотрахеальным наркозом и внутривенной анестезией.

Спинальная анестезия должна осуществляться с тщательным соблюдением всех пунктов методического протокола, в первую очередь, тщательный мониторинг состояния пациентки (PS, АД, сатурация газов, контроль капнограммы), а также поддержание в процессе операции внутрибрюшного давления на уровне не более 15 мм.рт.ст.

Оперативная лапароскопия осуществлялась с использованием эндоскопической аппаратуры, производства фирм  ППП (Казань) и Карл Шторц (Германия).Если пациентка нуждалась в операции на гениталиях, то эта процедура проводилась после пункции ооцитов, с использованием биполярной коагуляции. Для пункции фолликулов применялся обычный вакуум отсос.

Визуализация фолликулов не всегда была возможна. На одном яичнике делали по несколько проколов, но кровотечения из них практически не было. В 3-х случаях применяли биполярную и термокоагуляцию, что было необходимо для гемостаза.

Сравнивая качество и количество ооцитов, которые были получены после минимальной стимуляции и совсем без неё, не было обнаружены существенной разницы. Минимальное количество ооцитов, которые удалось получить от одной пациентки, составило 1 ооцит, максимальное – 22. В среднем, на одну пункцию пришлось около 7 ооцитов. 58% из них в течение 28-30 часов дозрели до стадии М II в среде «MediCult IVM System». После инсеминации спермой мужа или донора, оплодотворение наступило в 76,1% случаев. Показатель дробления – 90,8%.

Таким образом, в ходе исследований были получены следующие выводы:

1. IVM представляет собой реальную альтернативу стандартной процедуре ЭКО. Это позволяет снизить расходы на лечение бесплодия, а также избежать такого серьёзного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников.

2. Для получения ооцитов в процессе IVM можно использовать не только трансвагианльный способ, но лапароскопический метод, при котором становится возможным совмещение оперативного вмешательства с процедурой пункции яичников.

3. IVM позволяет эффективно решать проблемы репрудоктологии, что позволяет использовать этот метод лечения бесплодия на практике, так же, как и другие вспомогательные репродуктивные технологии.

лапароскопия, Оперативная лапароскопия, СГЯ, Синдром гиперстимуляции яичников, стимуляция суперовуляции, in vitro, IVM, центр по лечению бесплодия, СПКЯ, Стимуляция овуляции, Вспомогательные репродуктивные технологии, Экстракорпоральное оплодотворение, ИКСИ, Эко, Лечение бесплодия, in vitro maturation, синдром поликистозных яичников, сактосальпинкс, хорионический гонадотропин, пункция фолликулов, ВРТ
Добавить комментарий
Это интересно
Когда короли не могут: три истории разводов
22.11.2017
0
337

В стародавние времена методов точной диагностики бесплодия не существовало.

Женская психосоматика
13.11.2017
0
550

Психосоматика (от греческого psyche — душа и soma — тело) — это направление в ме

Один или два? Вечный вопрос
13.10.2017
0
3753

Повысить шансы на беременность или рисковать здоровьем детей?

Яндекс.Метрика