Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства:
Тел.
Жалобы на отсутствие беременности в течении лет
Аллергологический анамнез
Гемотрансфузии
Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен ………….
Перенесенные болезни
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни
Перенесенные женские заболевания при половой жизни
Менструальная функция
Половая функция
Предохраняет ли себя от беременности
Репродуктивная функция
Год Беременность Особенности течения
Гинекологические заболевания:
Год Операция, показания Объем операции
Гистеросальпингография
Анализы
1.Инфекция (дата анализа)
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
2. Группа крови резус фактор
3. Клинический анализ крови (Дата)
Показатель значение норма, единицы измерения
4. Общий анализ мочи
5. Биохимический анализ крови (Дата)
Показатель значение норма, единицы измерения
6. Гемостазиограмма (Дата)
Показатель значение норма, единицы измерения
7. Гормональное обследование: (Дата) – 3 й - 5й день менстр. цикла
Гормоны показатели норма, единицы измерения
прогестерон – 21-й день цикла дата
8. ПЦР анализ на ЗППП: (Дата)
Инфекиця результат
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА от (Дата)
Инфекции Ig M IgG, единицы измерения
10. Мазок на флору (Дата):
11. Кольпоскопия
12. УЗИ органов малого таза на 5-7 дни цикла:
13. УЗИ молочных желез (Дата)
14. УЗИ щитовидной железы (Дата).
15. ЭКГ (Дата)
16. ФЛГ (Дата) Заключение: патологии не выявлено.
Консультации:
17. Терапевт: (Дата). Диагноз:
Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет.
Муж
Инфекция (Дата)
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
Cпермограмма (с результатами и нормами) можно табличкой
Заключение:
Диагноз: Бесплодие I (II)(Ставит врач)
Зав. отделением ______________________________
Зав. консультацией ___________________________
Леч. врач ____________________________________
М.П. лечебного учреждения
Дата «_____»________________ г.
Для всех анализов ставьте дату и результат, если есть, то и норму (нормы у разных лабораторий варьируются), УЗИ расписывать целиком и с заключениями. Если где-то наблюдаетесь (у эндокринолога например), то от этого врача тоже нужна справка, что беременность не противопоказана!
УДАЧИ!!!






