Женское бесплодие, как и мужское, представляет собой актуальную проблему медицины. Существует множество причин бесплодия, однако выявить их с абсолютной точностью является трудной задачей. Значит, выработка стратегии лечения может оказаться малоэффективной. Растёт количество заболеваний, вызванных нарушениями работы эндокринной системы, сейчас - около 40 % всех гинекологических патологий, постепенно наблюдается тенденция к увеличению данных показателей. Касательно причин бесплодия, эндокринные заболевания провоцируют каждый второй случай.
Всё больше становится медикаментозно индуцированных беременностей. Связано это с внедрением принципов гормонального скрининга, диагностической, лечебной эндоскопии. Тут требуется постоянное наблюдение в периоде гестации, выбор наиболее целесообразной тактики родов. Каждому пациенту необходим индивидуальный подход - выбор верного метода родоразрешения имеет огромное значение для матери, плода.
Было проанализировано 112 случаев, которые можно назвать медикаментозно индуцированными, их течение, процесс самих родов, также послеродовой период. Бесплодие 68-и женщин являлось первичным, остальных – вторичным. У 8-ми были в анамнезе срочные роды, у 3-х - роды срочные, у 8-и - имелась эктопическая беременность, у 9-и – ранние выкидыши, 16 - делали аборты. Возраст женщин 24-42 года.
По типу причин бесплодия мы выделили 3 группы женщин:
1) пациентки с эндокринным бесплодием – 56
2) пациентки с трубным беспл. – 35
3) пациентки, причиной болезни которых стали различные гинекологические заболевания, такие, как генитальный эндометриоз, хронический сальпингооофорит, миома матки.
Среди наиболее эффективных методов лечения сегодня выделяют:
1 группа (эндокринное бесплодие)
Лапароскопическая резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), последующая гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами; стимуляция овуляции клостилбегитом; терапия гестагенами при гиперпластических процессах эндометрия; лечение парлоделом при гиперпролактинемии.
2 группа (трубное бесплодие)
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО); лапароскопия, фимбриопластика; гидротубации, последующая противовоспалительная терапия.
3 группа (различные гинекологические заболевания)
Эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе; противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите; консервативная миомэктомия при миоме.
Высказывая наше мнение, хотелось бы заметить, наиболее целесообразной будет такая схема ведения беременности:
- момент установления беременности, устанавливается диспансерное наблюдение;
- после того, как будут получены положительные результаты на наличие в крови или моче хорионического гонадотропина (ХГ), необходимо сделать УЗИ, чтобы с максимальной точностью определить срок, а также выяснить, где было локализовано плодное яйцо.
Перед зачатием следует сделать гормональное исследование, также исследование гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), 17-кетостероидов (17-КС).
Уровень ХГ крови, результаты ультразвукового исследования считаются самыми точными критериями, позволяющими выяснить, насколько полноценно протекает гестация, правда, это возможно только при сроках от 3-х до 9-и недель. Тогда для диагностики не важны показатели эстрадиола, даже если они являются повышенными, поскольку подобный эффект может наблюдаться при остановившейся беременности.
При медикаментозно индуцированной беременности нужно обязательно выполнить стимуляцию жёлтого тела. Спустя неделю после наступления овуляции, пациентке назначают инъекции ХГ дозой 10 000 ЕД, 3 раза/неделя. Затем, 3-й неделя - назначают прогестерон, одновременно с ним либо эстрадиол, либо гестагенный препарат, например, дюфастон, туринал.
Наличие гиперандрогении предполагает лечение дексаметазоном, оно продолжается после наступления беременности, пациентки с гиперпролактинемией должны продолжать лечение парлоделом, нопролаком.
Вначале гестации выполняется коррекция лечения, одновременно контролируется уровень гормонов. При гиперандрогении назначаются сначала минимальные дозы дексаметазона – полтаблетки, при этом важно контролировать показатели 17-КС. Затем препарат употребляют соответственно поддерживающей дозе до 35-36 недель. Если показатели 17-КС достигнут нормального уровня, дозу можно снизить. До самых родов дексаметазон рекомендуют принимать пациенткам, имеющим гиперандрогению надпочечникового генеза.
Пациенткам с неоперированной микропролактиномой (или после безрезультатной операции) назначают парлодел – трёхкратно по 10-20 мг. Как правило, дозы достаточно, чтобы рост аденомы прекратился. Сейчас парлодел зачастую замещают синтетическим аналогом – норпролаком.
Если осложнений не наблюдается, то дальнейшее ведение беременности можно осуществлять по такой схеме:
1-ый триместр – 1 раз/месяц;
2-й триместр – 1 раз/2 недели;
3 –й триместр – каждую неделю.
Чаще всего вследствие индуцированной беременности возникает такое осложнение, как выкидыш. 1-2-ой триместр - угроза прерывания может достигать 58 % случаев, 3-ий триместр – 21% случаев. Группа пациенток, страдающих эндокринным фактором бесплодия, имеет показатели выше среднего – 61,3%, группа пациенток с трубным – наоборот, немного ниже, 57,9%. Терапия при угрозе выкидыша назначается ввиду определённых ситуаций. Девушкам с эндокринным фактором бесплодия обязательно назначается гормональная терапия (1-2-ой триместр).
Женщинам после экстракорпорального оплодотворения для предотвращения угрозы выкидыша (2-ой триместр) назначаются спазмолитические препараты, бета-адреномиметики. У пациенток с гиперандрогенией угроза выкидыша во 2-м триместре в 60% случаев имеет симптомы, схожие с истмико-цервикальной недостаточностью. УЗИ с применением вагинального датчика позволяет провести раннюю диагностику.
Плацента заканчивает формирование при сроке гестации 16 недель. Тогда же происходит становление её функций. Тогда УЗИ позволяет определить, где локализована плацента, насколько размеры плода соответствуют гестационному сроку. Определить пороки развития плода можно на 20-21-ой неделе. Проводится УЗИ с одновременной оценкой плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока. Используется допплерометрический метод, который позволяет установить первичную плацентарную недостаточность.
Гормональное исследование эффективнее всего можно осуществить благодаря тесту, определяющему содержание трёх гормонов (анализ крови): альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина. Если уровень гормонов снижен, можно заподозрить первичную плацентарную недостаточность. Для подтверждения диагноза следует назначить дополнительное обследование, вероятно проведение стационарного лечения.
19,3% случаев у пациенток (индуцированная беременность) характеризовалось диагностированием фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Риску развития наиболее подвержены женщины при эндокринном факторе бесплодия. При подозрении на ФПН, задержку развития плода, следует проверить эффективностью назначенного лечения с помощью УЗИ. Делать это необходимо примерно 1 раз/ 2 недели, до самых родов. Эффективность лечения ФПН проявляется состоянием плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока, а также приростом массы плода.
Срок 32-34 недели - делают анализы, позволяющие определить уровень (анализ плазмы крови) кортизола, эстрадиола, а также плацентарного лактогена. Если показатели ниже нормы, скорее всего, беременность протекает с осложнениями, риск преждевременного выкидыша повышается. Резко увеличенное содержание кортизола (срок беременности более 32 недель) означает существование угрозы преждевременного родоразрешения.
Клинические признаки ФПН отсутствуют, УЗИ выполняют, уточняя расположение плода, его зрелость, локализацию, степень зрелости плаценты, выявление патологии пуповины, состояние плодово-плацентарного кровотока.
Присутствие миомэктомии (учитывается анамнез) означает необходимость контроля состояния рубца во время УЗИ.
Среди возможных осложнений чаще всего развивается гестоз (64,5%). Показатели групп мало отличаются друг от друга. Тяжёлые формы развиваются редко. Причиной служит тщательное амбулаторное наблюдение, позволяющее вовремя выявить водянку, прегестоз, также более эффективной терапией, заинтересованностью самой женщины, чтобы вынашивание ребенка завершилась благополучно. Установление диагноза, лечение гестоза осуществляется традиционными методами.
Индуцированная беременность часто сопровождается многоплодием (каждый шестой случай), опухолями придатков матки, эктопией плодного яйца. Процесс стимуляции овуляции позволяет созревать сразу нескольким фолликулам, может стать причиной образования лютеиновых кист. Подозрение на наличие опухолевидных образований придатков обязывает произвести дифференциальную диагностику (кистома, киста яичника). Уточнить диагноз позволяет УЗИ, иногда назначается лечебная, диагностическая лапароскопия. Подтверждение наличия кистозных измнений яичников отбрасывает вариант специальной терапии, так как подобное состояние считается нормой в данном случае.
Пациенток необходимо госпитализировать заранее, при сроке 37-38 недель. Даже если гестация протекает без осложнений, госпитализация необходима, чтобы оценить, насколько организм готов родить, также необходимо просто оценить состояния плода. Приняв во внимание данные показатели, врачи принимают решение, выбирая метод родоразрешения. Если присутствуют какие-то осложнения, нужно госпитализировать пациентку вне зависимости от срока, причём выбирается стационар, где имеется круглосуточная служба неонатологов, акушеров, анестезиологов.
У наблюдаемых пациенток срочные роды имели место в 94, 6 % случаев. Шесть пациенток имели преждевременные роды. 30,6% завершились кесаревым сечением, причём более половины операций были плановыми. Плановое абдоминальное родоразрешение осуществлялось при наличии сопутствующей экстрагенитальной, генитальной паталогий, когда организм даже ограниченно был готов к родам биологически.
Пятнадцати женщинам кесарево сечение было назначено экстренно, причиной являлись аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты. Причём больше всего аномалий родовой деятельности было отмечено у 1-ой группы беременных. 78 родов проходило самостоятельно. Родоразрешение с родовозбуждением методом амниотомии осуществлялось в 25% случаев. У 30% пациенток родовая деятельность начиналась самостоятельно.
1-ая, 2-ая группы отмечались несвоевременное излитием околоплодных вод (32 % / 36% случаев соответственно). 1-ая группа гораздо чаще имела развитие аномалий родовой деятельности – 32%, 2-ая же группа имела показатель всего лишь 10%.
Наиболее благоприятно роды протекали у 2-й группы (трубный фактор бесплодия). Самопроизвольные роды длились 9,5 часов (среднее значение) - 1-ая группа, 7,5 часов – 2-ая, 8 часов – 3-я группа. Девочек родилось в 1,8 раза меньше, чем мальчиков. У родившихся детей отсутствовали уродства, пороки развития. Масса новорождённых колебалась от 2100 до 4800 г.
12% случаев характеризовалась задержкой внутриутробного развития младенцев, у трёх детей она сочеталась с гипотрофией. Подобные отклонения наблюдались при многоплодной беременности.
Удовлетворительное состояние было отмечено у 92,4 % малышей. Все они получили оценку от 7 баллов и более по шкале Апгар. Один ребёнок появился с небольшой асфиксией, оценка – 6 баллов. Четверо детей родились с тяжёлой асфиксией, у одной девочки была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия (4-7 баллов), две девочки родились недоношенными (двойня), кроме того, при этом была отмечена преждевременная отслойка плаценты. Оценка по шкале Апгар – 1-3 / 4-7 баллов. Один мальчик имел тугое трёхкратное обвитие пуповиной (5-7 баллов).
Дети, родившиеся с тяжёлой асфиксией, были доставлены в реанимационное отделение спустя 1-2 дня после рождения. Одного малыша отделение патологии новорождённых решило взять на пятые сутки. Пациентки после родов обошлись без специфического лечения, с гиперпролактинемией без подавления лактации.
Иногда индуцированная беременность может спровоцировать гипогалактию, фактором риска является пожилой возраст женщины либо наличие гормональных патологий. Избавиться от недуга можно благодаря правильному питанию, назначению специальных упражнений. Применяются также физиотерапевтические методы: пульсирующая локальная отрицательная декомпрессия, ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами. Стимуляцию лактации вызывают препараты корня женьшеня, препараты пчелиного маточного молочка (апилак, апилактоза), витаминотерапия.
Подводя итоги, необходимо отметить следующее: индуцированная беременность протекает с некоторыми особенностями:
- более высокий риск развития эктопической, многоплодной беременностей;
- угроза невынашивания;
- необходимость гормонального лечения (ранние сроки гестации);
- вероятность развития фетоплацентарной недостаточности;
- более высокий риск осложненного течения родов.
При разных причинах бесплодия гестация и роды протекают различно. Хотя, согласно нашему исследованию, тщательное обследование, своевременное лечение возникающих осложнений способствуют тому, что беременность таких пациенток протекает без серьёзных осложнений, заканчиваясь нормальными родами.
