Информация по мужскому бесплодию
СообщениеДобавлено: 13 авг 2010, 14:31
Девочки, мне попалась на глаза хорошая научная статья о том, когда не нужно делать хирургического извлечения сперматозоидов. Напишу сюда вкратце собственный перевод с английского на русский, может кому-то будет полезным. Авторы Sharf и Ghunaim.
Хирургическое извлечение спермы революционизировало лечение азооспермии. Однако, та легкость, с которой оно может быть сделано, может приводить к тому, что хирургическое извлечение часто используется там, где к этому нет показаний или используется в неоптимальном варианте. В этой статье собраны потенциальные ошибки. Мы слишком часто видели случаи, когда хирургические методы были применены неоправданно.
1. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы, если только это не истинная азооспермия.
У 20% мужчин, диагностированных с азооспермией, при центрифугировании спермы, находят сперматозоид, которые не нашли при рутинном анализе спермы. Таким образом, эякулят мужчин с азооспермией, должен быть подвергнут центрифугированию до того, как принимается решение о хирургических методах извлечения. Существует мнение, то нужно применять хирургию у мужчин с низким количеством спермы в эякуляте и высокой степень повреждения ДНК в ней. Однако, хирургические методы могут вызвать осложнения и Американская ассоциация репродуктологов не рекомендует использование этих методов для получения сперматозоидов у мужчин с наличием сперматозоидов в эякуляте.
2. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом
Примерно 1% мужчин с азооспермией диагностируются с с гипогонадотропным гипогонадизмом. Очень низкий тестостерон, очень низкий ФСГ и клинические симптомы гипогонадизма присуствуют у таких мужчин. Они нуждаются в корректной диагностике и заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Если мужчина хочет стать отцом, ЗГТ проводится гонадотропинами, если нет, то тестостероном. При правильном лечении, сперматогенез восстанавливается почти у всех мужчин с таким диагнозом. ЗГТ может занять около года, после лечения, как правило, следует спонтанная беременность. Если лечение, не принесло восстановления спермтаогенеза до уровня, достаточного для спонтанной беременности, то могут использоваться методы ВРТ, опять же, со спермой из эякулята, а не после биопсии.
3. НЕ используйте хирургическое извлечение спермы как метод первого выбора у мужчин с ретроградной эякуляцией.
Ретроградная эякуляция должна быть исключена у всех мужчин с низким объемом эякулята (меньше 1 мл). Для этого исследуется пост-оргазменная моча. Терапией первой линии является медикаментозное лечение с помощью альфа-симпатомиметиков. Если медикаментозное лечение не помогает, то сперма, выделенная из специально подготовленной пост-оргазменной мочи, может быть использована для ВРТ. При ретроградной эякуляции хирургическое извлечение спермы является последней опцией в ряду других методов.
4. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы и ИКСИ без предварительного генетического тестирования и консультирования
Частота встречаемости структурных и числовых хромосомных аномалий увеличена среди мужчин с азоспермией. Например, у мужчин с необструктивной азооспермией, частота встречаемости числовых хромосомных нарушений может достигать 15%. В основном, это синдром Кляйнфельтера и сбалансированные транслокации. Генетическое тестирование и последующее консультирование, должно быть проведено для обнаружения этих аномалий, потому что это может прояснит диагноз, определиться с нужностью предимплантационной генетической диагностики и оценит риски передачи генетических патологий потомству.
В дополнение к стандартному кариотипирование, пациенты с азооспермией должны проходить скрининг на микроделеции Y хромосомы, потому что делеции обнаруживаются у 10-15% мужчин с азооспермией. Сыновья мужчин с делециями, могут потенциально унаследовать их генетически и испытывать такие же проблемы с фертильностью в дальнейшем.
Кроме того, мужчины с врожденным отсутствием семявыносящих протокв с двух сторон, с аномалиями семенных пузырьков, с эякулятом маленького объема и очень кислой реакцией, должны быть протестированы на мутации CFTR (ген муковисцидоза). Мутации этого гена обнаруживаются почти у всех мужчин с двусторонним отсутствием семявыносящих протоков, но не у всех диагностируются при рутинном скрининге. Жены мужчин с таким диагнозом тоже должны быть обследованы на мутации в гене муковисцидоза, для того чтобы оценить риск рождения детей, больным муковисцидозом и возможного применения ПГД.
5 НЕ используйте хирургическое извлечение спермы, если нет возможности исследовать свежий препарат.
Диагностическое хирургическое извлечение спермы проводится для того, чтобы оценить есть ли сперматозоиды в яичках. Диагностика может быть проведена двумя путями - немедленное изучение свежего препарата или гистологическое изучение зафиксированного препарата. Однако, сперму в свежих препаратах находят чаще, чем по результатам гистологического анализа. Таким образом, если полагаться только на результаты гистологического анализа, некоторые пациенты будут неправильно диагностированы как не имеющие тестикулярной спермы и будут лишены шанса на потенциально успешное лечение.
6 НЕ полагайтесь на результаты единичной тестикулярной биопсии или на результаты биопсии только одного яичка.
В случае необструктивной азооспермии, биопсия только одного из яичек не является адекватной для исключения наличия сперматозоидов, так как сперматогенез может быть сохранен только в нескольких отельных местах. Взятие нескольких биоптатов показывает, что сперма может быть найдена у 60% мужчин с необструктивной азооспермией. Также следует проводить биопсию обоих яичек, так как показано, что после односторонней биопсии, у 20% пациентов, локальный сперматогенез присутствовал в другом яичке.
7 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы если недоступно оборудование и условия для замораживания спермы.
Сперма, извлеченная при диагностической биопсии может быть заморожена и в дальнейшем использована для ИКСИ.
8 НЕ делайте повторное хирургическое извлечение спермы, если не прошло достаточно времени для восстановления яичек после предыдущей биопсии
Факт развития изменений в яичках в результате воспаления или кровотечения после биопсии является признанным. Эти изменения могут понизить эффективность сперматогенеза. Было показано, что вероятность найти сперматозоиды при повторной биопсии после первой успешной биопсии меньше, если повторная проведена через 3-6 месяцев, и шансы найти сперму выше, если повторная биопсия проведена более чем через полгода после первой.
9 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы при обструктивной азоспермии без предварительной оценки успешности хирургической коррекции обструкции
У хирругической коррекции обструкции есть много преимуществ перед методом биопсия+ИКСИ. Если хирургическая коррекция окажется успешной, то это позволит паре достичь нескольких беременностей, в то время как при методе биопсия+ИКСИ, каждый раз новая попытка ИКСИ будет требоваться для достижения беременности. Кроме того, хирургическое лечение обструкции позволяет избежать многоплодной беременности связанной с ИКСИ и многочисленных подсадок эмбрионов. В-третьих, хирургическая коррекция обструкции может оказаться экономически более эффективной, чем биопсия и многочисленные попытки ИКСИ. Поэтому, мы считаем, что биопсия+ИКСИ должны быть предложены только тогда, когда хирургическая коррекция обструкции не представляется целесообразной или не принесла результатов.
В заключение
Хирургическая экстракция сперматозоидов произвела поистине революционные изменения в лечении пациентов с азооспермией.Научные данные говорят о том, что результаты такого лечения сравнимы с результатами лечения мужского бесплодия, при котором используется эякулированная сперма. Такой успех привел к тому. что многие клинические врачи, в своем желании помочь пациентам, применяют тактику "увидел-полечил" (диагностировал азооспермию и сделал биопсию). Однако, предостережения были высказаны о слишком широком применении и быстром распространения необоснованного применения биопсии для лечения мужского бесплодия. Клинические врачи были замечены в предпочтительном применении инвазивных и дорогих методов (хотя и успешно) лечения мужского бесплодия вместо простых и потенциально успешных методов.
Хирургическое извлечение спермы революционизировало лечение азооспермии. Однако, та легкость, с которой оно может быть сделано, может приводить к тому, что хирургическое извлечение часто используется там, где к этому нет показаний или используется в неоптимальном варианте. В этой статье собраны потенциальные ошибки. Мы слишком часто видели случаи, когда хирургические методы были применены неоправданно.
1. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы, если только это не истинная азооспермия.
У 20% мужчин, диагностированных с азооспермией, при центрифугировании спермы, находят сперматозоид, которые не нашли при рутинном анализе спермы. Таким образом, эякулят мужчин с азооспермией, должен быть подвергнут центрифугированию до того, как принимается решение о хирургических методах извлечения. Существует мнение, то нужно применять хирургию у мужчин с низким количеством спермы в эякуляте и высокой степень повреждения ДНК в ней. Однако, хирургические методы могут вызвать осложнения и Американская ассоциация репродуктологов не рекомендует использование этих методов для получения сперматозоидов у мужчин с наличием сперматозоидов в эякуляте.
2. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом
Примерно 1% мужчин с азооспермией диагностируются с с гипогонадотропным гипогонадизмом. Очень низкий тестостерон, очень низкий ФСГ и клинические симптомы гипогонадизма присуствуют у таких мужчин. Они нуждаются в корректной диагностике и заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Если мужчина хочет стать отцом, ЗГТ проводится гонадотропинами, если нет, то тестостероном. При правильном лечении, сперматогенез восстанавливается почти у всех мужчин с таким диагнозом. ЗГТ может занять около года, после лечения, как правило, следует спонтанная беременность. Если лечение, не принесло восстановления спермтаогенеза до уровня, достаточного для спонтанной беременности, то могут использоваться методы ВРТ, опять же, со спермой из эякулята, а не после биопсии.
3. НЕ используйте хирургическое извлечение спермы как метод первого выбора у мужчин с ретроградной эякуляцией.
Ретроградная эякуляция должна быть исключена у всех мужчин с низким объемом эякулята (меньше 1 мл). Для этого исследуется пост-оргазменная моча. Терапией первой линии является медикаментозное лечение с помощью альфа-симпатомиметиков. Если медикаментозное лечение не помогает, то сперма, выделенная из специально подготовленной пост-оргазменной мочи, может быть использована для ВРТ. При ретроградной эякуляции хирургическое извлечение спермы является последней опцией в ряду других методов.
4. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы и ИКСИ без предварительного генетического тестирования и консультирования
Частота встречаемости структурных и числовых хромосомных аномалий увеличена среди мужчин с азоспермией. Например, у мужчин с необструктивной азооспермией, частота встречаемости числовых хромосомных нарушений может достигать 15%. В основном, это синдром Кляйнфельтера и сбалансированные транслокации. Генетическое тестирование и последующее консультирование, должно быть проведено для обнаружения этих аномалий, потому что это может прояснит диагноз, определиться с нужностью предимплантационной генетической диагностики и оценит риски передачи генетических патологий потомству.
В дополнение к стандартному кариотипирование, пациенты с азооспермией должны проходить скрининг на микроделеции Y хромосомы, потому что делеции обнаруживаются у 10-15% мужчин с азооспермией. Сыновья мужчин с делециями, могут потенциально унаследовать их генетически и испытывать такие же проблемы с фертильностью в дальнейшем.
Кроме того, мужчины с врожденным отсутствием семявыносящих протокв с двух сторон, с аномалиями семенных пузырьков, с эякулятом маленького объема и очень кислой реакцией, должны быть протестированы на мутации CFTR (ген муковисцидоза). Мутации этого гена обнаруживаются почти у всех мужчин с двусторонним отсутствием семявыносящих протоков, но не у всех диагностируются при рутинном скрининге. Жены мужчин с таким диагнозом тоже должны быть обследованы на мутации в гене муковисцидоза, для того чтобы оценить риск рождения детей, больным муковисцидозом и возможного применения ПГД.
5 НЕ используйте хирургическое извлечение спермы, если нет возможности исследовать свежий препарат.
Диагностическое хирургическое извлечение спермы проводится для того, чтобы оценить есть ли сперматозоиды в яичках. Диагностика может быть проведена двумя путями - немедленное изучение свежего препарата или гистологическое изучение зафиксированного препарата. Однако, сперму в свежих препаратах находят чаще, чем по результатам гистологического анализа. Таким образом, если полагаться только на результаты гистологического анализа, некоторые пациенты будут неправильно диагностированы как не имеющие тестикулярной спермы и будут лишены шанса на потенциально успешное лечение.
6 НЕ полагайтесь на результаты единичной тестикулярной биопсии или на результаты биопсии только одного яичка.
В случае необструктивной азооспермии, биопсия только одного из яичек не является адекватной для исключения наличия сперматозоидов, так как сперматогенез может быть сохранен только в нескольких отельных местах. Взятие нескольких биоптатов показывает, что сперма может быть найдена у 60% мужчин с необструктивной азооспермией. Также следует проводить биопсию обоих яичек, так как показано, что после односторонней биопсии, у 20% пациентов, локальный сперматогенез присутствовал в другом яичке.
7 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы если недоступно оборудование и условия для замораживания спермы.
Сперма, извлеченная при диагностической биопсии может быть заморожена и в дальнейшем использована для ИКСИ.
8 НЕ делайте повторное хирургическое извлечение спермы, если не прошло достаточно времени для восстановления яичек после предыдущей биопсии
Факт развития изменений в яичках в результате воспаления или кровотечения после биопсии является признанным. Эти изменения могут понизить эффективность сперматогенеза. Было показано, что вероятность найти сперматозоиды при повторной биопсии после первой успешной биопсии меньше, если повторная проведена через 3-6 месяцев, и шансы найти сперму выше, если повторная биопсия проведена более чем через полгода после первой.
9 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы при обструктивной азоспермии без предварительной оценки успешности хирургической коррекции обструкции
У хирругической коррекции обструкции есть много преимуществ перед методом биопсия+ИКСИ. Если хирургическая коррекция окажется успешной, то это позволит паре достичь нескольких беременностей, в то время как при методе биопсия+ИКСИ, каждый раз новая попытка ИКСИ будет требоваться для достижения беременности. Кроме того, хирургическое лечение обструкции позволяет избежать многоплодной беременности связанной с ИКСИ и многочисленных подсадок эмбрионов. В-третьих, хирургическая коррекция обструкции может оказаться экономически более эффективной, чем биопсия и многочисленные попытки ИКСИ. Поэтому, мы считаем, что биопсия+ИКСИ должны быть предложены только тогда, когда хирургическая коррекция обструкции не представляется целесообразной или не принесла результатов.
В заключение
Хирургическая экстракция сперматозоидов произвела поистине революционные изменения в лечении пациентов с азооспермией.Научные данные говорят о том, что результаты такого лечения сравнимы с результатами лечения мужского бесплодия, при котором используется эякулированная сперма. Такой успех привел к тому. что многие клинические врачи, в своем желании помочь пациентам, применяют тактику "увидел-полечил" (диагностировал азооспермию и сделал биопсию). Однако, предостережения были высказаны о слишком широком применении и быстром распространения необоснованного применения биопсии для лечения мужского бесплодия. Клинические врачи были замечены в предпочтительном применении инвазивных и дорогих методов (хотя и успешно) лечения мужского бесплодия вместо простых и потенциально успешных методов.