Пробирка

Информированное согласие суррогатной мамы, подписываемое в клинике ЭКО

Формы этих документов не стандартизированы, мы приводим самый распространенный вариант, который вам предложат в клинике экстракорпорального оплодотворения. Советуем сразу получить или второй оригинал заявления, или его копию, заверенную главврачом (директором) клиники и печатью. Этот документ может потребоваться в органах ЗАГС.

З а я в л е н и е

Я ___________________________________________________________________________,
_____________г. рождения, паспорт: серия ________ № __________________ выдан (кем, когда) _________________________________________________________________________, проживающая по адресу __________________________________________________________
изъявляю желание стать суррогатной матерью. Я понимаю, что для этого я должна пройти клиническое обследование.
Заявляю, что изложила врачу название учреждения все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я понимаю, что результаты моего обследования будут сообщены не только мне, но и супружеской паре, страдающей бесплодием.
Я предупреждена о том, что при проведении процедуры ЭКО могут возникнуть осложнения, связанные с оперативным вмешательством, инъекциями и применением лекарственных препаратов (см. аннотацию производителя).
Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться; плод может быть больным.
Я предупреждена о том, что беременность и роды могут сопровождаться развитием осложнений.
Во время проведения этой программы я обязуюсь выполнять все назначения врача и строго следовать его рекомендациям.
Мне разъяснен порядок проведения процедуры и известно, что может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность, а также что процедура может оказаться безрезультатной.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, в том числе статьи Семенного кодекса РФ, посвященные "Суррогатному материнству", предоставленные мне врачом название учреждения, и имела возможность обсудить с ним все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение процедуры в название учреждения.
Я предупреждена о том, что название учреждения не решает юридические вопросы, связанные с усыновлением, и не участвует в обсуждении условий соглашения между бесплодной парой и "суррогатной" матерью.
Адрес и/или телефон, по которым название учреждения может сообщить важную для меня информацию ___________________________________________________________________________


"Суррогатная" мама ______________________________________________________________

Подпись ________________

Дата  ________________                                                                Врач  _____________________

Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель
Заявление составлено на основании приказа № 67 МЗ РФ от 26.02.2003