Пробирка

Информированное согласие генетических родителей, подписываемое в клинике ЭКО

Формы этих документов не стандартизированы, мы приводим самый распространенный вариант, который вам предложат в клинике экстракорпорального оплодотворения. Советуем сразу получить или второй оригинал заявления, или его копию, заверенную главврачом (директором) клиники и печатью. Этот документ может потребоваться в органах ЗАГС.

В случае, если вы одинокая женщина, вступающая в программу суррогатного материнства, то в графе данных мужа, поставьте прочерки.

З а я в л е н и е

Мы, супруги: жена ____________________________________________________________________________
и муж __________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
по нашему добровольному согласию просим провести нам лечение бесплодия методом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки).
Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО может иметь осложнения, связанные с оперативным вмешательством (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарств, предусмотренные их производителем).
В связи с невозможностью вынашивания беременности _____________________________________________
(Ф.И.О. жены полностью)
_________________________________________________ просим осуществить перенос полученных эмбрионов
в полость матки __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. "суррогатной" матери полностью)
Нам известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.
Нам разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО в программе "Суррогатное материнство" и известно, что
- для нашего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых, возможно, потребуется изменить план или метод лечения;
- лечение может оказаться безрезультатным;
- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода.
Мы понимаем, что в случае наступления беременности необходимо пройти пренатальную диагностику наследственных и врожденных болезней плода. Мы предупреждены о том, что беременность и роды могут сопровождаться рядом осложнений.
Мы: жена _________________________________________________________________________________
и муж ____________________________________________________________________________________,
обязуемся взять на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье.
Заявляем, что изложили  врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье.
Мы понимаем, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения.
Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию, в том числе статьи Семейного кодекса РФ, посвященные "Суррогатному материнству", Приказ МЗ РФ № 67, предоставленные нам название учреждения, и имели возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение процедуры в название учреждения.
Мы предупреждены о том, что название учреждения не решает юридические вопросы, связанные с усыновлением, и не участвует в обсуждении условий соглашения между бесплодной парой и "суррогатной" матерью.
Адрес и/или телефон, по которым  название учреждения может сообщить важную для нас информацию ________________________________________________________________________________________________
Жена _____________________________________________________________________ Подпись______________
(Ф.И.О. полностью)
Муж ______________________________________________________________________ Подпись_____________
(Ф.И.О. полностью)
Дата  ________________________                   Врач _______________________

Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель
Заявление составлено на основании приказа № 67 МЗ РФ от 26.02.2003