Пробирка

Выписка из клиники, где проводилась процедура экстракорпорального оплодотворения

Документ любезно предоставлен крупнейшим оператором программ суррогатного материнства в России – компанией MART тел. +7 (495) 608-25-45

Справка выписывается в свободной форме. Утвержденной формы по состоянию на 01/05/2010 года не существует. Мы приводим наиболее распространенный образец.

На  бланке клиники

В связи с невозможностью вынашивания беременности (Ф.И.О биологической мамы) в результате достигнутых договоренностей между Ф.И.О. суррогатной мамы и супругами Ф.И.О. обоих супругов, после проведенного ______________дата полного клинико-лабораторного обследования в соответствии с Приказом №67 Минздрава РФ от 26.02.2003 г., в полость матки Ф.И.О. суррогатной мамы произведен перенос ________________ указать количество) эмбрионов, принадлежащих биологическим родителям Ф.И.О. родителей.

У Ф.И.О. суррогатной мамы наступила маточная беременность (плодность), беременность подтверждена при ультразвуковом исследовании.


УЗИ от (дата): срок беременности



С (срок) беременности Ф.И.О. суррогатной мамы наблюдается в медицинском центре по месту жительства



Лечащий врач                                     Ф.И.О.

Директор клиники                                Ф.И.О.


Дата, печать


Телефон для связи