Пробирка

Информированное согласие замужней суррогатной мамы, подписываемое в клинике ЭКО

Мы приводим информированное согласие суррогатной матери, состоящей в браке. В этом документе есть графы для заполнения мужем СМ. Однако имейте в виду, что это согласие может быть выражено супругом сурмамы в любой письменной форме.

Требования клиники экстракорпорального оплодотворения о нотариальном заверении согласия мужа СМ – НЕЗАКОННЫ!

Заявление

Я ___________________________________________________________________________________________,
_____________г. рождения, паспорт: серия ________ № __________________ выдан (кем, когда) ________________________________________________________________________________, проживающая по адресу __________________________________________________________________________________________
изъявляю желание стать суррогатной матерью. Я понимаю, что для этого я должна пройти клиническое обследование.
Заявляю, что изложила врачу (название учреждения) все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я понимаю, что результаты моего обследования будут сообщены не только мне, но и супружеской паре, страдающей бесплодием.
Я предупреждена о том, что при проведении процедуры ЭКО могут возникнуть осложнения, связанные с применением лекарственных препаратов (см. аннотацию производителя).
Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться; плод может быть больным.
Я предупреждена о том, что беременность и роды могут сопровождаться развитием осложнений.
Во время проведения этой программы я обязуюсь выполнять все назначения врача и строго следовать его рекомендациям.
Мне разъяснен порядок проведения процедуры и известно, что может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность, а также, что процедура может оказаться безрезультатной.
Я______________________________________________________________________________________________,
___________г. рождения,  паспорт: серия _________ № __________________ выдан (кем, когда) ________________________________________________________________________________, проживающий по адресу __________________________________________________________________________________________
муж ____________________________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации брака серия _______ № ______________ выдано (кем, когда) ________________________________________________________________________________________________
согласен на участие моей жены в программе ЭКО в качестве суррогатной матери.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию, предоставленную нам (название учреждения), в том числе статьи Семейного кодекса РФ, посвященные "Суррогатному материнству", и имели полную возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение процедуры в (название учреждения).
Мы предупреждены о том, что (название учреждения) не решает юридические вопросы, связанные с усыновлением, и не участвует в обсуждении условий соглашения между бесплодной парой и "суррогатной" матерью.
Адрес и/или телефон, по которым название учреждения может сообщить важную для нас информацию: ________________________________________________________________________________________________
Жена («суррогатная мать») ________________________________________________________________________
Подпись: ____________________
Муж ___________________________________________________________________________________________
Подпись: ____________________

Дата  _______________________                                                                Врач  _____________________