Стоит ли менять вид крио протокола после неудачи?

[AnTyumen]

Добрый день, Юлиана Юрьевна!

Был 1 свежий протокол - 2 бласты отличницы - пролет. 2 свежий протокол - 2 бласты слабые - ЗБ на 7 неделе.
У меня поликистоз, своя овуляция крайне редко, эндометрий без прогиновы растет плохо (5 мм на 14 дц) - не хватает ему эстрадиола. Так же на гистероскопии был найден аденомиоз (но небольшой).

После отмены переноса в 3-м свежем протоколе из-за гиперы, осталось 3 криошки.
Решили делать крио на згт (1 табл прогиновы) - на 11дц был укол хгч 5000 (для имитации овуляции, после укола утрожестан 200), перенос на 17дц в обед. Эндометрий вырос 10,6 мм - врач к эндометрию претензий не имеет.
Подсадили бластоцисты 2AA и 2AB (разморозились отлично+хетчинг).
Но не было даже имплантации, на 12дпп при нулевом хгч эндометрий уже начал сдуваться - был 9,5 мм.

Меня смущает только, что крио получился "короткий" (своего цикла у меня нет, но когда он бывает - он очень длинный).
Но вроде как на ЗГТ это не критично и можно по сути в любой день переносить - когда эндометрий устроит?

Сейчас осталась 1 крио бластоциста 2AA.

Врач предлагает попробовать поменять вид крио протокола - сделать на небольшой стимуляции, чтобы прошла своя овуляция. При этом она сразу предупредила, что доза будет небольшая стимуляции и яичники могут на нее и не ответить (или сильно ответить). Плюс я так понимаю в том, что эндометрий зреет более естественно и будет лучше + желтые тела потом для поддержки. Т.к. у нас МФ с морфологией 0-1% то эти клетки все равно никуда "не использовать".

С вашей точки зрения - имеет ли смысл менять вид протокола на более "сложный" (подбор дозы + потенциально много фолликулов + бывает что фолликул у меня не лопается на дозе 5000 хгч - а вдруг не лопнет и на дозе в 10000 хгч? или лопнут не все).

Еще хочу уточнить - если делать перед крио циклом пайпель биопсия для микротравматизации эндометрия - на какой день цикла ее делать?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

После отмены переноса в 3-м свежем протоколе из-за гиперы, осталось 3 криошки.
Решили делать крио на згт (1 табл прогиновы) - на 11дц был укол хгч 5000 (для имитации овуляции, после укола утрожестан 200), перенос на 17дц в обед. Эндометрий вырос 10,6 мм - врач к эндометрию претензий не имеет.
Подсадили бластоцисты 2AA и 2AB (разморозились отлично+хетчинг).
Но не было даже имплантации, на 12дпп при нулевом хгч эндометрий уже начал сдуваться - был 9,5 мм.

Быть может проблема не в эндометрии?

Но вроде как на ЗГТ это не критично и можно по сути в любой день переносить - когда эндометрий устроит?

Согласна.

Врач предлагает попробовать поменять вид крио протокола - сделать на небольшой стимуляции, чтобы прошла своя овуляция. При этом она сразу предупредила, что доза будет небольшая стимуляции и яичники могут на нее и не ответить (или сильно ответить). Плюс я так понимаю в том, что эндометрий зреет более естественно и будет лучше + желтые тела потом для поддержки. Т.к. у нас МФ с морфологией 0-1% то эти клетки все равно никуда "не использовать".
С вашей точки зрения - имеет ли смысл менять вид протокола на более "сложный" (подбор дозы + потенциально много фолликулов + бывает что фолликул у меня не лопается на дозе 5000 хгч - а вдруг не лопнет и на дозе в 10000 хгч? или лопнут не все).

Я бы не стала этого делать. На мой взгляд, простая схема на ЗГТ без ХГЧ позволяет планировать перенос в необходимый день цикла, уменьшая таким образом вероятность дополнительных технических накладок.

Еще хочу уточнить - если делать перед крио циклом пайпель биопсия для микротравматизации эндометрия - на какой день цикла ее делать?

~ 18-22 день в цикле накануне. Удачи.

[Буде ляля]

Добрый день. У меня очень длинный цикл, овуляция бывает с 20 по 30 дц. Было 2 крио на ЗГТ. В первом протоколе эстрогены были начаты с 6 дц, 2 дивигеля и 1 прогиновы. Второй протокол был начат с 3 дц с 2 прогинов, после подсадки увеличили до 3. Был крио в ец. Все это было без имплантации. Врач предположил, что возможно этой дозой эстрогенов овуляция была не заблокирована. И назначил сейчас месяц пропить фемоден или марвелон, а с 3 дц начать с 3 таблеток прогиновы. Я так поняла, этим самым вероятность наступления овуляции снижается. Не могли бы вы пояснить, а как оки в данном случае могут помочь?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

У меня очень длинный цикл, овуляция бывает с 20 по 30 дц. Было 2 крио на ЗГТ. В первом протоколе эстрогены были начаты с 6 дц, 2 дивигеля и 1 прогиновы. Второй протокол был начат с 3 дц с 2 прогинов, после подсадки увеличили до 3. Был крио в ец. Все это было без имплантации. Врач предположил, что возможно этой дозой эстрогенов овуляция была не заблокирована. И назначил сейчас месяц пропить фемоден или марвелон, а с 3 дц начать с 3 таблеток прогиновы. Я так поняла, этим самым вероятность наступления овуляции снижается. Не могли бы вы пояснить, а как оки в данном случае могут помочь?

Перенос оттаянных эмбрионов в ЕЦ с подтвержденный овуляцией и в цикле на ЗГТ дает одинаковые результаты.
Препараты ЗГТ в 75-80% подавляют свою овуляцию, делая цикл более управляемым. Но часть циклов даже на приеме эстрагенов и гестагенов остаются овуляторными. Эта ситуация предполагает одновременное влияние на эндоментрий нескольких факторов (ЗГТ и овуляция со своими биологическими часами). Процесс сложнее контролировать. Назначение КОКов в этом случае оправдано с точки зрения надежного подавления овуляции в цикле накануне.
Но по-прежнему не снят вопрос: эндоментрий ли виновник неудачи?

[Буде ляля]

А для чего подавлять овуляцию в цикле накануне? Это как-то влияет на протокольный цикл?
Вопрос, конечно, остается открытым. В крио переносили эмбрионы класса АА, АБ и ББ. На папель биопсии патологий не выявлено.

[AnTyumen]

Врач предлагает попробовать поменять вид крио протокола - сделать на небольшой стимуляции, чтобы прошла своя овуляция. При этом она сразу предупредила, что доза будет небольшая стимуляции и яичники могут на нее и не ответить (или сильно ответить). Плюс я так понимаю в том, что эндометрий зреет более естественно и будет лучше + желтые тела потом для поддержки. Т.к. у нас МФ с морфологией 0-1% то эти клетки все равно никуда "не использовать".
С вашей точки зрения - имеет ли смысл менять вид протокола на более "сложный" (подбор дозы + потенциально много фолликулов + бывает что фолликул у меня не лопается на дозе 5000 хгч - а вдруг не лопнет и на дозе в 10000 хгч? или лопнут не все).

Я бы не стала этого делать. На мой взгляд, простая схема на ЗГТ без ХГЧ позволяет планировать перенос в необходимый день цикла, уменьшая таким образом вероятность дополнительных технических накладок.
Удачи.

Спасибо за ответ! Да, я понимаю, что скорее всего причина в самих эмбрионах - но с ними уже ничего не сделаешь - они заморожены какие есть. Была мысль, что вообще их не трогать и идти в свежий с CGH проверкой - но думаешь, а вдруг этот оставшийся один крио-отличник - и есть мой будущий ребенок?

По теме - а в чем разница ЗГТ с уколом ХГЧ и ЗГТ без ХГЧ укола? У меня врач просто сторонник уколов ХГЧ - и в самом крио и поддержке после крио на ЗГТ они тоже есть - хотя вроде желтого тела нет и влиять не на что...
Или вреда от этих уколов тоже не будет?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

А для чего подавлять овуляцию в цикле накануне?

Я могу сказать только одно: назначение КОК подавляет овуляцию в цикле его приема. Зачем это надо? Вопрос к Вашему доктору. В ряде случаев это оправданный шаг.

Это как-то влияет на протокольный цикл?

Ниже вероятность существования ретенционных образований в яичниках, например...

В крио переносили эмбрионы класса АА, АБ и ББ.

Что не говорит об отсутствии генетических изменений в них.

На папель биопсии патологий не выявлено.

Хорошо.

[Иванова Юлиана Юрьевна]

Да, я понимаю, что скорее всего причина в самих эмбрионах - но с ними уже ничего не сделаешь - они заморожены какие есть. Была мысль, что вообще их не трогать и идти в свежий с CGH проверкой - но думаешь, а вдруг этот оставшийся один крио-отличник - и есть мой будущий ребенок?

Очень здравые рассуждения. Поддерживаю.

По теме - а в чем разница ЗГТ с уколом ХГЧ и ЗГТ без ХГЧ укола? У меня врач просто сторонник уколов ХГЧ - и в самом крио и поддержке после крио на ЗГТ они тоже есть

Вреда, думаю, не будет. Вопрос: будет ли польза? Тем более, что Вы сами ответили на вопрос

хотя вроде желтого тела нет и влиять не на что...

Удачи.

[Буде ляля]

Спасибо за ответ. Скажите, а при большой дозе эстрогенов больше вероятности того, что овуляции не будет? Я так понимаю, 2 таблетки прогиновы-доза не большая.

[Иванова Юлиана Юрьевна]

Скажите, а при большой дозе эстрогенов больше вероятности того, что овуляции не будет?

Вероятность выше, но не 100%.

[AnTyumen]

Удачи.

Спасибо!
От стимуляции в крио решила отказаться.
Но врач меня озадачил новой тактикой:
Попробовать подольше растить эндометрий - что может по толщине он и хороший - а по структуре не успевает созреть.

По факту:
первый протокол - короткий - подсадка на 17дц (эндометрий 10,5) - пролет
второй - длинный - подсадка на 22дц (эндометрий 14 мм) - имплантация, ЗБ на 7 неделе
третий - крио - подсадка на 17дц (эндометрий 10,6) - пролет.

Имеет ли смысл попробовать действительно подсаживать попозже?. Дождаться 12 мм например?
Или (со слов врача) просто больше прогестерона в поддержку назначить (обычно 1 крайнон).

[Иванова Юлиана Юрьевна]

От стимуляции в крио решила отказаться. Но врач меня озадачил новой тактикой: Попробовать подольше растить эндометрий - что может по толщине он и хороший - а по структуре не успевает созреть.
По факту:
первый протокол - короткий - подсадка на 17дц (эндометрий 10,5) - пролет
второй - длинный - подсадка на 22дц (эндометрий 14 мм) - имплантация, ЗБ на 7 неделе
третий - крио - подсадка на 17дц (эндометрий 10,6) - пролет.
Имеет ли смысл попробовать действительно подсаживать попозже?. Дождаться 12 мм например?
Или (со слов врача) просто больше прогестерона в поддержку назначить (обычно 1 крайнон).

В своей практике, я обычно провожу перенос оттаянных бластоцист 5-го дня на 18-21 ДМЦ при толщине эндометрия 8-12 мм. Высокие дозы прогестерона не помешают имплантации. Возможно сочетание разных форм прогестерона (вагинальные и внутримышечные, например).

[Счастливая_]

У меня был крио на блокаде, перенос боастоцисты экспандир, с хетчингом на 27 дц. Все было ок, и Э 11м, и рецептивность эндометрия, но сегодня хгч <0,1. Даже не было прикрепления. Аналогично и в первую попытку. Подскажите, а с какой целью вообще использовать крио на блокаде? Что дает эта блокада?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

У меня был крио на блокаде, перенос боастоцисты экспандир, с хетчингом на 27 дц. Все было ок, и Э 11м, и рецептивность эндометрия, но сегодня хгч <0,1. Даже не было прикрепления. Аналогично и в первую попытку. Подскажите, а с какой целью вообще использовать крио на блокаде? Что дает эта блокада?

Из плюсов: более управляемым цикл, меньше неприятных сюрпризов.

[Буде ляля]

Скажите, а при большой дозе эстрогенов больше вероятности того, что овуляции не будет?

Вероятность выше, но не 100%.

А какая доза дивигеля или прогиновы с большой вероятностью предотвратит овуляцию?

Меня тошнит от прогиновы, доктор сказал, что заменит на что-нибудь трансдермальное. Я правильно понимаю, что 1 таблетка прогиновы по 2 мг примерно по дозе соответствует 1 г дивигеля?

Ка вы считаете, в КРИо на ЗГТ имеет смысл мониторить эстрадиол и прогестерон?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

А какая доза дивигеля или прогиновы с большой вероятностью предотвратит овуляцию? Меня тошнит от прогиновы, доктор сказал, что заменит на что-нибудь трансдермальное. Я правильно понимаю, что 1 таблетка прогиновы по 2 мг примерно по дозе соответствует 1 г дивигеля?

Примерно так

Ка вы считаете, в КРИо на ЗГТ имеет смысл мониторить эстрадиол и прогестерон?

Нет

[Лапуля!!!]

Добрый день, трубный фактор, свежий протокол проектный, 16 марта был перенос на 18 дц дц- 5 дневок- 3 штуки хорошие бластоцисты, эндометрий 11, крио протокол на згт, в поддержке прогинова 1*3 и дивигель 1 гр на ночь, крайнон на ночь, магне в6 ,1*2 в день, и пью ношпу, так как в первые дни очень сильный тонус ночью был, на 4 день сделала тест, показал слабую полоску, сегодня 7 , тест в молчат, низ живота тянет, аппетита нет, все время сухость во рту, по ночам встаю в туалет , был запор, сейчас вышла на работу и первый день (7дпп) как тянет поясницу и побаливает кончик , запахи не нравиться, грудь побаливает, особенно к вечеру , соски чувствительны, на 5 день стреляло в левой груди, вчера тест молчал, чтобы на такое на 4 день не знаю, скажите есть еще шанс что получиться ?? Может добавить поддержку или еще что то, спасибо

[Nathalie 1975]

Добрый день Юлиана Юрьевна,
Хотелось бы узнать ваше мнение по выбору криопереноса в естественном цикле
Мне 39 лет . трубный фактор бесплодия , в июле прошлого года длинный протокол и 7 эмбрионов, 1 подсадили на 2 день , 6 заморозили. Эмбрион прижился , но остановился в развитии примерно на 4 неделе.
затем Крио на ЗГТ 2 эмбрионов ( 2 х дневок) 1 ПЯ , хчг хороший . Но эмбрион так и не визуализировался. Диагноз анэмбриония От прогиновы появлялся зуд и сыпь. В этот раз врач предлагает крио перенос в естественном цикле. Пугает мой возраст и то что 2 дневные эмбрионы. Что вы посоветуете крио на ЗГТ или в естественном цикле ?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

Хотелось бы узнать ваше мнение по выбору криопереноса в естественном цикле
Мне 39 лет . трубный фактор бесплодия , в июле прошлого года длинный протокол и 7 эмбрионов, 1 подсадили на 2 день , 6 заморозили. Эмбрион прижился , но остановился в развитии примерно на 4 неделе.
затем Крио на ЗГТ 2 эмбрионов ( 2 х дневок) 1 ПЯ , хчг хороший . Но эмбрион так и не визуализировался. Диагноз анэмбриония От прогиновы появлялся зуд и сыпь. В этот раз врач предлагает крио перенос в естественном цикле. Пугает мой возраст и то что 2 дневные эмбрионы. Что вы посоветуете крио на ЗГТ или в естественном цикле ?

Наличие аллергической реакции на препарат диктует обязательную смену тактики. ЕЦ - самое разумное решение. Беременность важна, безопасность - обязательна. Результативность в ЕЦ не ниже. Чуть больше хлопот с визитами в клинику.

[Лапуля!!!]

Добрый день, трубный фактор, свежий протокол проектный, 16 марта был перенос на 18 дц дц- 5 дневок- 3 штуки хорошие бластоцисты, эндометрий 11, крио протокол на згт, в поддержке прогинова 1*3 и дивигель 1 гр на ночь, крайнон на ночь, магне в6 ,1*2 в день, и пью ношпу, так как в первые дни очень сильный тонус ночью был, на 4 день сделала тест, показал слабую полоску, сегодня 7 , тест в молчат, низ живота тянет, аппетита нет, все время сухость во рту, по ночам встаю в туалет , был запор, сейчас вышла на работу и первый день (7дпп) как тянет поясницу и побаливает кончик , запахи не нравиться, грудь побаливает, особенно к вечеру , соски чувствительны, на 5 день стреляло в левой груди, вчера тест молчал, чтобы на такое на 4 день не знаю, скажите есть еще шанс что получиться ?? Может добавить поддержку или еще что то, спасибо
Вчера 7 дпп тянули поясницу и кололо в матке, а ночью светло коричневое небольшое выделение было вместе с крайнон вышло сейчас ничего больше нет

[Иванова Юлиана Юрьевна]

16 марта был перенос на 18 дц дц- 5 дневок- 3 штуки хорошие бластоцисты, эндометрий 11, крио протокол на згт, в поддержке прогинова 1*3 и дивигель 1 гр на ночь, крайнон на ночь, магне в6 ,1*2 в день, и пью ношпу, так как в первые дни очень сильный тонус ночью был, на 4 день сделала тест, показал слабую полоску, сегодня 7 , тест в молчат, низ живота тянет, аппетита нет, все время сухость во рту, по ночам встаю в туалет , был запор, сейчас вышла на работу и первый день (7дпп) как тянет поясницу и побаливает кончик , запахи не нравиться, грудь побаливает, особенно к вечеру , соски чувствительны, на 5 день стреляло в левой груди, вчера тест молчал, чтобы на такое на 4 день не знаю, скажите есть еще шанс что получиться ?? Может добавить поддержку или еще что то, спасибо
Вчера 7 дпп тянули поясницу и кололо в матке, а ночью светло коричневое небольшое выделение было вместе с крайнон вышло сейчас ничего больше нет

Терапия достаточная. Наберитесь терпения. Пока выводы делать рано.

[AnTyumen]

Юлиана Юрьевна, я автор темы, снова к Вам за советом.
Крио перенос планируется в апреле. 23 марта была диагностическая гистероскопия (моя инициатива больше), на ней так же, как и год назад обнаружен только аденомиоз (был только в дне матке. сейчас есть немного и на передних стенках).
Крио будет на ЗГТ (т.к. поликистоз и своя овуляция большая редкость).

Но я никак не могу понять и решить - стоить ли колоть укол диферелина перед крио на 19дц?
Хирург, который делал гистероскопию сказал "да, конечно, это классика при аденомиозе".
Мой репродуктолог не видит необходимости в блокаде.

Беременность во втором протоколе наступила в длинном протоколе на блокаде.
В коротком протоколе и потом крио без блокады не было даже имплантаций.
Саму блокаду переношу хорошо, на самочувствие она не влияет.

Нужна ли по вашей практике блокада в моей случае в крио?
Будет ли на ее фоне лучше эндометрий и больше шансов на имплантацию?
Я так понимаю, она может чуть приглушить аденомиоз.

Еще планирую походить на гирудотерапию т.к. есть небольшие проблемы с кровью (PAI мутация), доплер показал небольшую ишемию в матке, плохое кровоснабжение - постоянно мерзнут ноги и руки. Гирудотерапия совместима с блокадой?

[Иванова Юлиана Юрьевна]

1. Нужна ли по вашей практике блокада в моей случае в крио?
Будет ли на ее фоне лучше эндометрий и больше шансов на имплантацию?
Я так понимаю, она может чуть приглушить аденомиоз.

2. Еще планирую походить на гирудотерапию т.к. есть небольшие проблемы с кровью (PAI мутация), доплер показал небольшую ишемию в матке, плохое кровоснабжение - постоянно мерзнут ноги и руки. Гирудотерапия совместима с блокадой?

И по первому, и по второму пунктам ответ один - лучше не будет. Другое дело, что и хуже - маловероятно. Мне ближе позиция вашего репродуктолога.

[AnTyumen]

Юлиана Юрьевна, продолжу свой вопрос.
В марте была офисная гистероскопия - аденомиоз, по гистологии все отлично, больше никаких проблем не выявлено.
Последние циклы после дюфатона 2 т в день с 16-25 день идет задержка месячных еще неделю (с декабря 2014 г.)
До этого обычно после отмены дюфастона месячные приходили на 2-3 день.

Начала крио протокол на ЗГТ. Заморожена 5-дневка бластоциста.
с 5ДЦ 2 дивигеля по 1 г
с 9ДЦ 3 дивигеля по 1 г

На 9ДЦ эндометрий 7,3 мм
На 12ДЦ эндометрий 8,8 мм.

Врач предлагает сделать перенос на 17ДЦ, я прошу чуть отложить и сделать перенос позже с 18-21 ДЦ (т.к. до этого все переносы на 17ДЦ были неудачны) - договариваемся с врачом на 20ДЦ.

с 16ДЦ подключаем утрожестан 200 + 1 укол прогестерона 2,5%
на 17 ДЦ эндометрий 5,5 мм, на дне матки где аденомиоз - 7,7 мм. структура не нравится "сильно сдулся". отмена переноса. Никакой мазни при этом не было (только слизистые выделения от эстрадиола).

Почему эндометрий не стал больше расти (до этого в переносах был 10 мм), а стал падать?
Будет ли правильным при такой картине делать в сл. раз перенос на 17ДЦ - а не растягивать до лучших цифр эндометрия/стандартов?
Или есть какая то патология и ее стоит искать? Смущает так же что после дюфастона месячные стали сильно задерживаться.
Так же обычно у меня протоколы были на прогинове - не мог ли сыграть дивигель такую "шутку"? Или сильно его большая доза т.к. первый крио был 0,5 табл - 1 табл - 1,5 табл прогиновы. Может сильно большая доза эстрадиола?

Попробовать в ЕЦ никак к сожалению не получится - т.к. овуляции своей нет и эндометрий совсем не растет.

[Иванова Юлиана Юрьевна]

Почему эндометрий не стал больше расти (до этого в переносах был 10 мм), а стал падать?
Будет ли правильным при такой картине делать в сл. раз перенос на 17ДЦ - а не растягивать до лучших цифр эндометрия/стандартов? Или есть какая то патология и ее стоит искать.

Во-первых, не делайте глобальных выводов на основании одного цикла.
Возможные проблемы полости матки исключаются на основании гистероскопии. Вы ее уже сделали. Проблем не нашли.
Меня не смущают переносы оттаянных эмбрионов на 15-20 дни цикла при толщине эндометрия 7 мм. и более.
В Вашем случае, видимо, произошла компактизация эндометрия (частое явление).

[Бондик]

Добрый день!

Подскажите пожалуйста, правильные ли действия врача. Сомневаюсь потому что два крио протокола и оба пролетные.
Первый крио протокол ЗГТ, в поддержке утрожестан 200 3 р/день, дивигель 1г 3р/день, ангиовит, актовегин, прогинова 1т/3р., метипред, тромбо АСС, омега, витамин Е, фолиевая. Перенос одной пятидневки на пятый день после овуляции. Мне кажется, что даже имплантации не было.
Второй крио протокол: ЗГТ, в поддержке утрожестан 200 3 р/день, дивигель 1г 3р/день, ангиовит, актовегин, прогинова 1т/3р., клексан 0,2 один укол через день, метипред, тромбо АСС,. Пролет, без имплантации.

Еще вопрос: зачем делать ЗГТ, если у меня есть своя овуляция, цикл регулярный 28 дней.
У меня трубный фактор.
Заранее спасибо!

[Таскина Оксана Анатольевна]

Добрый день!

Подскажите пожалуйста, правильные ли действия врача. Сомневаюсь потому что два крио протокола и оба пролетные.
Первый крио протокол ЗГТ, в поддержке утрожестан 200 3 р/день, дивигель 1г 3р/день, ангиовит, актовегин, прогинова 1т/3р., метипред, тромбо АСС, омега, витамин Е, фолиевая. Перенос одной пятидневки на пятый день после овуляции. Мне кажется, что даже имплантации не было.
Второй крио протокол: ЗГТ, в поддержке утрожестан 200 3 р/день, дивигель 1г 3р/день, ангиовит, актовегин, прогинова 1т/3р., клексан 0,2 один укол через день, метипред, тромбо АСС,. Пролет, без имплантации.

Еще вопрос: зачем делать ЗГТ, если у меня есть своя овуляция, цикл регулярный 28 дней.
У меня трубный фактор.
Заранее спасибо!

Добрый день! Я не имею морального права комментировать назначения вашего лечащего врача, это не этично. Если вас что-либо не устраивает вы вправе поменять врача и клинику.