Пробирка

С использованием агонистов  ГнГРГ

Порядок главных  этапов:

1. Блокада.
Выполняется на 21-25 день цикла, её продолжительность - от12 до 22 дней.

2. Стимуляция яичников.
Выполняется на 3-5 день цикла, её продолжительность - 12-17 дней

3. Пункция.
Выполняется  на 12-22  день от начала стимуляции яичников.

4. Перенос эмбрионов.
Выполняется н а 3-й-5-й день после пункции.

5. Поддержка.
Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан  контрольный  ХГч, как правило, спустя  12-20 дней после переноса.

6. Контроль беременности.
Выполняется  на 12 -21 день после переноса эмбрионов.

Общая длительность протокола примерно  40-50 дней.

Перечень препаратов:

1) Для блокады используются - агонисты, метипред (дексаметазон).
2) Для стимуляции яичников -Чмг (метродин, меногон, хумегон), а также  рекомбинантные МГ (гонал-ф,  пурегон)
3) Для триггер овуляции -  профази,  хорагон
4) Для наркоза при выполнении пункции -  диприван
5) С целью поддержки желтого тела специалисты клиники по лечению бесплодия используют  прогестерон, дюфастон, утрожестан, хорагон

Недостатками  данного протокола, являются:

- блокада приводит к задержкам и сбоям цикла;

- проявление в качестве побочного эффекта климактерических признаков – жара, приливов;

- ожидание начала стимуляции яичников вызывает серьёзное эмоциональное напряжение;

- длительный эффект последействия, причиной которого является блокада гипофиза. В некоторых случаях сохраняется до полугода;

- не исключена вероятность влияния на процесс имплантации.

Протокол имеет определённые отличительные признаки:

- считается  "золотым стандартом российских специалистов-репродуктологов " конца 20-го – начала 21-го века;

- единственно возможный вариант при осложнениях эндометриоза и др. ;

- абсолютная гормональная подконтрольность в начале стимуляции яичников. Это означает, что гормоны пациентки, страдающей бесплодием,  выключены;

- может использоваться только у женщин с диагнозом «бесплодие»  в возрасте до 30 лет.

Длинный протокол очень продолжительный по времени, он занимает по времени также и вторую фазу цикла, который предшествует процедуре экстракорпорального оплодотворения. Стимуляция яичников может продолжаться от 12 до 17 дней, её длительность зависит от используемого препарата и от того, каким будет ответ яичников.

С 21-25-го дня от начала менструального цикла назначается блокада гонадотропной функции. Пациентку, которую готовят к ЭКО, вводят в состояние, подобное климаксу, при помощи специальных препаратов-блокаторов. В результате к началу следующего менструального цикла содержание собственных гормонов в организме женщины  резко сокращается. Наступает время следующего этапа. Из-за блокады гипофиза яичники оказываются подготовленными к выполнению суперовуляции, которая осуществляется при помощи препаратов ЧМГ.

Продолжительность блокады – от 10 до 22 дней. Каждый случай индивидуален. Если же после того, как вам ввели препараты-агонисты, менструация не наступает, следует обратиться к лечащему врачу в клинику по лечению бесплодия, поскольку нельзя исключить полностью наступление беременности естественным путём.

В процессе первого этапа применяют чаще всего препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ),  агонисты гонадолиберина, а также препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Агонисты гонадолиберина

Часть препаратов предназначена для ежедневных инъекций, некоторые вводятся лишь раз в несколько дней ( к таким медикаментам относятся так называемые депо-препараты). Большая часть препаратов ставится подкожно, остальные – внутримышечно. Они, как правило, продаются в виде шприцев. Очень подробная инструкция, которая прилагается к каждому препарату, позволяет пациенткам, готовящимся к ЭКО, осуществлять инъекции самостоятельно. Но, поскольку введение  данных препаратов всё же имеет некоторые особенности, желательно, чтобы первый раз укол женщине, которая лечится от бесплодия,  сделала медсестра в процедурном кабинете центра по лечению бесплодия, заострив внимание на особых нюансах выполнения инъекции.

Агонисты способствуют угнетению яичников,  в связи с чем в крови  резко снижается концентрация эстрадиола. О достижении необходимой фазы свидетельствует характерная УЗ-картина. После этого врач прописывает женщине, страдающей бесплодием,  препараты ЧМГ для стимуляции яичников,  а дозировку агонистов сокращает в два раза.

Рассмотрим, как действует на организм один из агонистов – Декапептил-дейли.

Основным действующим веществом препарата является синтетический аналог гонадолиберина – трипторелин. Он способствует выбросу гонадотропных гормонов, влияющих, в свою очередь, на созревание яйцеклеток, выработку женских половых гормонов, а также на рост фолликулов.

Декапептил-дейли производится в виде шприцев, удобных для самостоятельных инъекций. Препарат бывает двух видов:

1. Декапептил - дейли 0,5 мг (в каждом шприце находится 1 мл раствора, содержащего 525 мкг трипторелина ацетата или 478,1 мкг трипторелина);

2. Декапептил - дейли 0,1 мг (в каждом шприце находится 1 мл раствора, содержащего 105  мкг трипторелина ацетата или 95,6 мкг трипторелина).

Шприц с этим препаратом выглядит, как обычный инсулиновый шприц – очень тонкая, как волос,  игла, что позволяет сделать подкожную инъекцию практически безболезненной. Инъекции этого препарата выполняют, как правило, ежедневно.

Упаковки препарата бывают разными – по 7 или по 28 шприцев. Хранить Декапептил-дейли рекомендуется в холодильнике, срок годности составляет 3 года.
Один шприц рассчитан на одну инъекцию. Через пару недель суточная дозировка обычно сокращается, поскольку врач центра по лечению бесплодия назначает дополнительно препараты ЧМГ, и ежедневно вводить следует лишь половину содержимого шприца. Оставшийся препарат необходимо убрать в холодильник, защитив иглу колпачком.

Декапептил–дейли, взятый из холодильника, в отличие от многих других препаратов, не обязательно подогревать перед выполнением инъекции. Препарат редко вызывает побочные эффекты, которые являются следствием сокращения в крови половых гормонов. В некоторых случаях пациентки, которые проходят лечение от бесплодия, отмечают резкие перепады настроения, депрессивное состояние, приливы жара. Держатся эти симптомы недолго и говорят о том, что препарат действует эффективно, то есть, временно снижает уровень эстрадиола, за счёт чего и возникают подобные ощущения. Декапептил-дейли не накапливается в организме, поэтому любые побочные эффекты, возникающие после его приёмы, затем проходят бесследно.

В редких случаях в месте введения иглы отмечаются местные аллергические реакции - слабые болезненные ощущения, небольшое воспаление или чувство зуда. Отмена препарата при этом не нужна, но сообщить врачу клиники по лечению бесплодия об этих симптомах следует обязательно.

Инъекции Декапептил-дейли необходимо делать ежедневно, в один  и тот же час, наиболее оптимально –  в вечернее время. Если вы решили изменить время хотя бы на час, то предварительно обговорите эту ситуацию с вашим лечащим врачом.

Стимуляция суперовуляции

Стимуляция яичников назначается на 2-5 день с начала менструального цикла, который наступает после введения пациентке, страдающей бесплодием,  агонистов ГнГРГ. Стимуляция овуляции продолжается от 12 до 17 дней. Для этих целей используются специальные препараты, которые способствуют созреванию в яичниках женщины сразу нескольких фолликулов – до 30-40 штук одновременно.

В середине цикла пациентке, которую готовят к ЭКО,  назначают третий препарат – ХГЧ, благодаря чему происходит овуляция большей части фолликулов. Именно этот комплекс препаратов – ЧМГ+агонист – способствует существенному увеличению количества фолликулов, созревающих в яичниках. Этот же фактор позволяет повысить качество эмбрионов и их количество, что помогает учитывать при планировании лечебного цикла желания пациентки. Например, можно без каких-либо опасений сдвинуть на несколько дней процедуру пункции фолликулов, и это никак не отразится на результатах лечения бесплодия.

С момента введения гонадотропинов начинается отсчёт цикла ЭКО/ИКСИ, которые имеют отличия от иных стимулированных циклов, которые могут также применяться в качестве вспомогательных репродуктивных технологий, таких, как инсеминация, в том числе и с использованием спермы донора. В таких циклах (не ЭКО) стимуляция овуляции осуществляется, как правило, без применения агонистов на 3-5 день менструального цикла.

Такие препараты, как Хумегон, Меногон, Пергонал, Метродин и Нео-Пергонал относятся к человеческим менопаузальным гонадотропинам (ЧМГ). Они воздействуют непосредственно на яичники, способствуя более активному созреванию фолликулов. Препараты выпускаются в виде сухого порошка, к которому прилагается специальный растворитель в ампулах. На 3-4 порции сухого вещества требуется 1 ампула растворителя.

Врач центра по лечению бесплодия выбирает дозировку в зависимости от возраста пациентки, её веса, а также от того, в каком состоянии к этому моменту находятся её яичники. В зависимости от того, каким будет ответ яичников, доза препарата  может корректироваться. Реакция яичников определяется, исходя из уровня половых гормонов (эстрадиола), а также по данным УЗИ, которые позволяют определить толщину эндометрия и количество, размеры фолликулов, созревающих в каждом яичнике. Последняя процедура носит название УЗ-мониторинга.

Анализ крови на содержание эстрадиола выполняется в диагностической лаборатории по направлению, которое выписывает врач, осуществляющий лечение бесплодия. УЗ-мониторинг осуществляет сам лечащий врач, причём оплачивать его дополнительно не требуется. Как часто выполнять эту процедуру – решает доктор, это зависит обычно от того, какие результаты были получены в процессе УЗИ. В лист назначений, который должен находиться у пациентки, готовящейся к экстракорпоральному оплодотворению, врач вносит дату и время следующего визита. Максимальное количество посещений для УЗ-мониторинга – четыре или пять.

В первый раз УЗИ назначают на 5-й или 6-й день лечения, для того, чтобы определить реакцию яичников, выяснить, с какой скоростью растут фолликулы. Кроме того, во время процедуры определяется толщина эндометрия. Совокупность этих признаков может повлиять на изменение дозировки препаратов. До того момента, как фолликулы достигнут размера в 10 мм,  и будут активно увеличиваться в размерах, УЗИ выполняют не чаще, чем 1 раз в 4-5 дней. Затем процедуру делают уже в два раза чаще, а когда лидирующий фолликул увеличится до 15-16 мм, осмотр яичников осуществляется каждый день. Исследование крови на содержание эстрадиола проводится обычно с такой же регулярностью, иногда немного реже. Зрелым считается фолликул, чьи размеры составляют не менее 18-20 мм.

Время пункции фолликулов назначает врач центра по лечению бесплодия, исходя из объективных признаков. Предварительно ( за1,5 суток)  пациентке, которую готовят к ЭКО,  делают инъекцию ХГЧ, чтобы ооциты окончательно созрели. Овуляция наступает через 36-38 часов после того, как была выполнена инъекция ХГЧ.

Введение препарата может вызвать небольшой дискомфорт в области живота. Причиной этого становится увеличение яичников. Несмотря на опасения пациенток, что овуляция наступит раньше времени, подобное практически невозможно. Этому способствует  контроль, который осуществляет врач клиники по лечению бесплодия в процессе лечения, а также гормональные препараты.

Препараты ХГЧ назначают лишь в том случае, если как минимум три фолликула достигли определённой стадии развития – 18 мм, а уровень эстрадиола достиг необходимого значения.

На качество спермы может отрицательно повлиять как половое воздержание (от 5-ти дней и более), так и половой акт, совершенный за сутки до пункции. Врачи центра по лечению бесплодия рекомендуют воздерживаться от интимной жизни в течение 4-5 дней до пункции, но это решается индивидуально в каждом конкретном случае, что следует обсудить со специалистом ещё до начала лечения бесплодия.

ХГЧ - Хорионический гонадотропин – это гормон, который имеет сходство с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Этот препарат способствует возникновению овуляции лидирующего фолликула, которая наступает обычно в середине менструального цикла. Овуляторной дозой считается 5000 ЕД ХГЧ, что вызывает изменения в фолликулах, благодаря чему примерно через двое суток наступает овуляция.

Если пункция будет осуществлена до наступления овуляции, то фолликулы окажутся пустыми. По этой причине ХГЧ следует применять за 1,5 суток до выполнения пункции. Например, если пункция назначается на 9-00 20 мая, то инъекцию ХГЧ необходимо сделать 18 мая в  22-00.

Препараты ХГЧ представляют собой сухой порошок, который разводится растворителем непосредственно перед инъекцией. Вводить препарат необходимо внутримышечно. Побочные эффекты, возникающие после введения ХГЧ, идентичны тем, что появляются после инъекций ЧМГ. Препараты ХГЧ выпускаются под разными названиями, в зависимости от фирмы, наиболее распространёнными являются Профази, Хорагон и Прегнил.

Препараты ХГЧ вводятся один раз в течение цикла, инъекция не доставляет болезненных ощущений, и нередко выполняется женщиной, страдающей бесплодием,  самостоятельно. Далее пациентка приходит на приём в клинику по лечению бесплодия, лишь для выполнения процедуры пункции.

Перенос эмбрионов

Этот день назначается врачом индивидуально. Женщина может прийти в клинику по лечению бесплодия одна или с мужем – по желанию. Перед тем, как идти на пункцию, женщине можно слегка позавтракать, а вот приём жидкости необходимо ограничить, в противном случае это спровоцирует серьёзный дискомфорт в области мочевого пузыря.
Сама процедура не является сложной. После того, как женщина уляжется в гинекологическое кресло, врач обнажает шейку матки, затем вводит в полость матки катетер и проводник. Через него, с помощью специального шприца  в полость матки переносят эмбрионы. В завершение процедуры врач подвергает внимательному осмотру катетер, чтобы выяснить – не осталась ли там часть эмбрионов. Процедура проходит довольно быстро.

Болезненных ощущений во время процедуры женщина обычно не испытывает, в некоторых случаях она может ощутить лишь небольшой дискомфорт, как и при обычном гинекологическом осмотре. После того, как перенос был осуществлён, пациентке следует ещё в течение 20-30 минут полежать на кресле. Затем женщина может идти домой, лучше, если пи этом её кто-то будет сопровождать.

В день переноса лучше избегать физической нагрузки, лучше всего отдохнуть, лёжа в постели. Нельзя забывать и о том, что до того, как будут получены результаты теста на беременность, необходимо продолжать инъекции прогестерона (если поддержка была назначена врачом центра по лечению бесплодия).

Небольшие кровянистые выделения из половых путей, либо выделения из них  воздушных пузырьков – не повод для беспокойства. Это не говорит о том, что эмбрионы не прижились и решили покинуть полость матки. На следующий день после переноса женщина, которой было сделано ЭКО,  может заниматься своими повседневными делами, вплоть до того дня, когда будет выполнен тест на беременность.

Есть лишь небольшие исключения, о которых следует помнить и не допускать этих нарушений. Не рекомендуется:

- в день переноса плавать или мыться в ванне;

- принимать душ или обливаться водой;

- использовать тампоны;

- вести половую жизнь;

- заниматься активными видами спорта, такими, как бег, теннис, аэробика,  альпинизм и др.;

- начинать занятия новыми видами спорта;

- поднимать тяжести.

Вернуться после ЭКО на работу женщине разрешается лишь через 2-3 дня, после того, как она проведёт после переноса  в постели не менее суток, затем один-два дня будет умеренно активна физически.

Желательно увлечь себя чем-то, а не концентрироваться на ожидании результатов теста на беременность. Тогда вам будет проще пережить эти 2 недели. Перед тем, как сделают тест на беременность, у вас могут присутствовать небольшие кровянистые выделения из половых путей – это не говорит о том, что перенос завершился неудачей. У некоторых женщин, которым делали экстракорпоральное оплодотворение,  такие выделения сохраняются даже после того, как было точно установлено, что беременность наступила. Поэтому не стоит расстраиваться раньше времени. Кровь на анализ следует сдать в любом случае, даже если вам кажется, что выделения являются признаком наступившей менструации.

Иногда длинный протокол превращается в супердлинный. Причиной этого становится назначение врачом клиники по лечению бесплодия дополнительного этапа – блокады. Её назначают перед стимуляцией овуляции при кистах яичников, осложнённых формах эндометриоза. Началом такого протокола считается 2-3 день менструального цикла, блокада продолжается 2-3 месяца. Затем после полной блокады гипофиза, на 3-5 день цикла, назначается стимуляция яичников.

Более подробно об используемых препаратах можно прочитать в разделе "Фармакология в ЭКО"