Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий ( ЭКО,ЭКО+ ИКСИ) Заявление Мы, супруги: жена___________________________________________________ Муж_______________________________________________________________ По нашему добровольному согласию просим провести нам лечение бесплодия методом (ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение); ЭКО + ИКСИ - (экстракорпоральное оплодотворение + инъекция сперматозойда в цитоплазму яйцеклетки). Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО и ЭКО+ИКСИ может иметь осложнения, связанные с оперативным вмешательством, инъекциями и применением препаратов, влияющих на функцию яичников ( см.аннотацию производителя). Нам известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Нам разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО и ЭКО+ИКСИ и известно, что: - для нашего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения - лечение может оказаться безрезультатным. Нам разъяснено, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей после ЭКО и ЭКО+ИКСИ не отличается от частоты этой патологии в популяции. Мы обязуемся взять на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье. Заявляем, что изложили врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в нашей семье. Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками Медицинского Центра Вспомогательных Репродуктивных Технологий, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры. Адрес и телефон, по которым Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий может сообщить важную для нас информацию__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Подписи: жена____________ муж_____________ Дата ______________200_г. Врач____________ Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий (ЭКО, Искусственная инсеминация с использованием криоконсервированной спермы мужа в его отсутствии). Заявление Я,____________________________________________________________ Прошу провести мне лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)\ Искусственной инсеминации (ИИ)[не нужное зачеркнуть] с использованием криоконсервированной спермы моего Мужа_________________________________________________________ С его согласия и по его заявлению. Я предупреждена о том, что лечение методом ЭКО \ ИИ может иметь осложнения, связанные с применением препаратов, влияющих на функцию яичников и оперативным вмешательством. Мне известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Мне разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО\ ИИ и известно, что: - для нашего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения - лечение может оказаться безрезультатным. Мне разъяснено, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей после ЭКО\ ИИ с использованием криоконсервированной спермы не отличается от частоты этой патологии в популяции. Я обязуюсь взять на себя равные права и обязанности в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о браке и семье. Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне в Медицинском Центре Вспомогательных Репродуктивных Технологий, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие нас ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры. Адрес и телефон, по которым Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий может сообщить важную для нас информацию__________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Подписи: жена____________ Дата ____________________ Заявление соответствует срокам хранения и порядку размораживания спермы, Определенным в заявлении о замораживании спермы и ее использовании мужа Ф.И.О.___________________________________________от(дата)____________ Подпись врача___________________________ Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий Генеральному директору Померанцевой Е.И. Заявление -согласие пациентки на редукцию эмбрионов Я,___________________________________________________________ Паспорт ____________________________________________________________ Выданный ________________________________________"_____"____________ Проживающая по адресу _______________________________________________ _____________________________________________________________________ Согласна на редукцию _______ эмбрионов, имплантировавшихся в полости моей матки, с целью профилактики акушерских осложнений при многоплодной беременности ( синдром ДЦП, позднее прерывание беременности и т.д.) Сущность предполагаемой операции мне известна. Я предупреждена о возможных осложнениях данной операции - прерывании беременности, кровотечении, воспалительных процессах . Пациентка ( подпись) ___________ Врач __________________________ Число "______"_____________200_ Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий ( ЭКО с использованием ооцитов донора) Заявление Мы, супруги: жена___________________________________________________ Муж_______________________________________________________________ По нашему добровольному согласию просим провести нам лечение бесплодия методом (ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение). В связи с невозможностью использования спермы мужа для лечения нашего бесплодия, Мы просим использовать сперму донора. Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО может иметь осложнения, связанные с оперативным вмешательством, инъекциями и применением препаратов, влияющих на функцию яичников ( см.аннотацию производителя). Нам известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Нам разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО и ЭКО+ИКСИ и известно, что: - для нашего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения - лечение может оказаться безрезультатным. Нам разъяснено, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей после ЭКО не отличается от частоты этой патологии в популяции. Мы обязуемся не устанавливать личность донора спермы. Мы обязуемся взять на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по воспитанию и содержанию, определенные законодательством России о Браке и Семье. Заявляем, что изложили врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в нашей семье. Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками Медицинского Центра Вспомогательных Репродуктивных Технологий, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы. Наше решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры. Адрес и телефон, по которым Медицинский Центр Вспомогательных Репродуктивных Технологий может сообщить важную для нас информацию__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Подписи: жена____________ муж_____________ Дата ____________________ Врач____________ Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель