Мнение специалистов-членов РАРЧ. Часть II

понедельник, мая 11, 2009 - 12:28

Для выявления наиболее волнующих проблем ЭКО (со стороны пациентов), для установления взаимовыгодного сотрудничества между РАРЧ и  пациентами была создана данная страница, здесь специалисты РАРЧ будут отвечать на вопросы посетителей сайта Пробирка, всех интересующихся проблемами ЭКО на территории России.

  Здесь мы пытаемся обсудить проблемы протоколов, действие лекарства во время / после протокола. Очень часто на форумах,  во время наших клубных встреч возникают вопросы относительно результатов работы российских клиник, ценообразования  ЭКО, льгот, последних достижений ЭКО, их российское внедрение т.п.

  Теперь появилась реальная возможность получить ответы  специалистов, объединенных под эгидой Ассоциации, целью которой является пропаганда наилучших новейших методов лечения бесплодия среди всех участников процесса и  рождение здоровых детей.

 Тема №2 : "Донорство" - "эмбрионы и имплантация"-"преждевременный климакс" - "кломифен за или против".

  Отвечает Эльвира Валентиновна Исакова, секретарь Этического комитета РАРЧ, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства, гинекологии СПбМУ им. ак. И.П. Павлова, врач акушер-гинеколог Международного Центра Репродуктивной Медицины.

 Руководитель программ "Донорство яйцеклетки", "Суррогатное материнство", член Европейского общества репродукции человека, эмбриологии (ESHRE). 

 2.1. Донорские программы

   * Есть ли статистика успешных протоколов ЭКО возрастных пациенток (после 45 лет) России, использовавших донорские ооциты?

  Анализ эффективности лечения бесплодия программой «Донорство ооцитов» различных возрастов не проводится ни ESHRE, ни РАРЧ.

  По данным нашего Центра, с 1995 г.  прошло 26 реципиенток, возраст которых составлял  46 - 57 лет, среднее значение возраста 50,1+0,8 лет. >>>

 Было проведено (среднее значение) 1,6+0,2 попытки, использовав донорские ооциты. Частота наступления беременности на цикл составила 53,8%: 4 – двойни, 2 – тройни, одна четверня (четверня наступила после переноса размороженных эмбрионов).

  Частота невынашивания (выкидыши, замершие беременности на ранних сроках) составила 14,3%. Нам неизвестен только один такой исход беременности у пациенток той  группы, все остальные беременности закончились родами. Однако частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения пациенток той группы очень высока (72,7%).

 * Каков возраст самой "пожилой" пациентки в нашей стране, успешно родившей ребенка после ЭКО?

  Официально опубликованные данные [В.М. Здановский, В.В. Заева, Э.В. Вартанян др. «Роды у женщины в постменопаузальном периоде в результате применения метода экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских ооцитов» //Проблемы репродукции. - 1996. - N 2. - С. 57-58.], самой старшей пациенткой родившей при  программе «Донорство ооцитов» была женщина 57 лет.

  По нашим собственным данным, также была пациентка 57 лет.

 * Какие ключевые проблемы можно выделить  среди  возрастных пациентов  донорских программ?

  Проблема возраста –  неизбежные предопределенные природой изменения организма, связанные со старением, накопившимися за это время  заболеваниями.

  Некоторые заболевания: терапевтические (сердечно-сосудистая патология, хронические давно существующие болезни дыхательных путей, мочевыделительной системы, печени  др),  гинекологические (миома матки, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, болезни, нарушения функции яичников, заболевания молочных желез), -  чаще встречаются у женщин после 40 лет.

  Поэтому пациентки старшего возраста на этапе принятия решения, подготовки к операции должны пройти тщательное обследование, чтобы выявить противопоказания  к использованию необходимых гормональных препаратов, вынашиванию беременности.

  На стадии проведения протокола, если дело до него дошло, как правило, особых, связанных с возрастом проблем нет.

  Что же касается невынашивания, то, действительно, проблема всех пациенток, которая обусловлена  болезнями - причинами бесплодия, относительно частым многоплодием, а также отсутствием среди пациенток абсолютно здоровых женщин.

  Как ни странно, по нашим данным, у суррогатных матерей (молодых, здоровых женщин) беременность прерывается  довольно часто - 31,6% случаев (уже писала), вот у реципиенток (женщины, которым были перенесены эмбрионы), казалось бы, более сложной касательно прогноза на успешное течение беременности группе, частота невынашивания составляет 14,3%. Как нам кажется, это обусловлено качеством яйцеклеток, а следовательно, эмбрионов.

  Программа «Донорство ооцитов» яйцеклетки получает у молодых,  здоровых женщин, программа «Суррогатное материнство» чаще всего у женщин более старшей возрастной группы, имеющих различные патологии.

  Провели анализ влияния использования донорских яйцеклеток на результат программы «Суррогатное материнство». Полученные данные показали,  использование донорских яйцеклеток «Суррогатного материнства» позволяет увеличить количество, качество получаемых эмбрионов, добиться беременности практически у всех пациенток за 2 попытки ЭКО (среднем).

  Группа реципиенток старше 45 лет - следует скорее говорить об осложненном течении беременности.

  К особенностям течения у них беременности относится высокий риск развития тяжелых поздних токсикозов,  как  теперь называют, гестозов (45,5% - наши данные), обусловленная старшим возрастом, накопленными болезнями, заставляет чаще прибегать к родоразрешению с помощью кесарева сечения.

   * Существует ли централизованный информационный банк доноров ооцитов,  спермы с целью контролирования количества рожденных детей от разных доноров. При отсутствии централизованной информации можно предположить, что донор (донорша) клиники Х может подрабатывать, (циклично) сдавая одновременно материал разным центрам.

 Каков предел количества детей, рожденных от донора (донорши)? Т.е. при отсутствии централизованной базы данных, наличия информации об использованном генетическом ресурсе доноров данный предел может быть нарушен???

  Централизованного информационного банка доноров спермы, яйцеклеток в нашей стране нет, в других странах также.

 Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием, чтобы прекратить использование донора для реципиентов региона [Приказ МЗ РФ N 67 от 26.02.2003 «О применении ВРТ терапией женского, мужского бесплодия»]. Возможна корректировка данной цифры, она зависит  от обслуживаемой популяции, активности миграционных процессов.

  Так как доноры яйцеклеток имеют ограниченное количество индукций суперовуляции, пункций яичников (у нас максимум 7), то если учесть частоту наступления беременности (среднее  по центрам около 30%), высокий процент иногородних пациентов (московские, питерские центры - до 40-60%), то риск близкородственных браков сведен практически к нулю.

  Наверное, есть большая возможность параллельно «подрабатывать» для разных центров  донорами спермы. Однако если учесть небольшой процент циклов лечения с использованием донорской спермы (наши данные - 2003 г. 3,1%  ЭКО, 59,6% при искусственной инсеминации (ИИ); доля ИИ среди других программ ВРТ всего 8,4%), ту же частоту наступления беременности, широкую миграцию наших пациентов, то, уверенно, можно утверждать, что тогда такого риска нет.

  * Как защищена информация о донорах, также  тех, кто использует донорские программы? Сколько лет хранится данная информация?

  Чтобы соблюсти строгую анонимность донорских программ Приказ МЗ РФ N 67 «О применении ВРТ  терапии женского. мужского бесплодия» гласит: «Анкета донора заполняется, кодируется врачом. Заявление донора, его индивидуальная карта хранятся как документы (сейф) для служебного пользования». Никаких других дополнительных действий законодательный документ не предусматривает.

 * Чем обусловлен факт запрещения донорских программ во многих европейских странах? Кто лоббирует такие и чем мотивированы подобные запретительные акты?

  Ответить на такой вопрос сложно, потому что каждая страна руководствуется своими законами, другими документами государственных, медицинских, юридических, этических организаций.

  Некоторые страны имеют большое влияние на все процессы внутри общества.  В большинстве государств  церковь осуждает некоторые программы (у нас сами священники приводят своих родственников, прихожан).

  Есть страны, где донорские программы проводятся с оговорками, например, платность услуг донора неэтична, поэтому доноры могут участвовать, только имея альтруистические побуждения.

  Мне кажется, что у нас массово это трудно себе представить, если только донор не является родственником, знакомым супружеской пары.

  Однако, мне известно от пациентов из дальнего зарубежья, от коллег, что если такие программы требуются,  доктор всегда может направить своих пациентов посетить другие страны, Центры, где донорские программы проводятся. Можно сделать вывод, что врач искусственно ограничен в своих действиях на пути помощи пациентам.

  2.2. Об эмбрионах, имплантации

   * Что все же важнее для получения качественных эмбрионов - лекарства, которые используются для стимуляции овуляции,  среды, которые используют для подготовки спермы, выращивания эмбрионов,  проч. Манипуляций?

  Сейчас практически любой регион страны может организовать работу, регулярно получая лекарственны средства, среды, расходные материалы, покупать любую современную аппаратуру.

 На территории  России много компаний, готовых поставлять все для ЭКО, причём куда угодно по стране. Существующие протоколы стимуляции описаны, практически унифицированы, поэтому, как мне кажется, все Центры имеют приблизительно равные возможности.

  На сегодняшний день, хотя наверно было всегда, более важным относительно результата является человеческий фактор: сторона врача –  квалификация, сторона пациента – возраст, овариальный резерв, заболевания, которые явились причиной бесплодия т.п.

 * Что  отрицательно влияет на процесс имплантации кроме генетических проблем самого эмбриона (инфекции, гормональные проблемы, продукты питания, образ жизни  проч.)?

  Если бы знать конкретно, то результат был бы  100%. Влияние на результат могут оказывать все перечисленные Вами факторы.

  * Что благоприятствует, хотя бы минимально, имплантации, развитию беременности ранних сроков?

  Есть два неоспоримых фактора: качество эмбриона, качество эндометрия. Ни то, ни другое порой изменить нельзя. Главная задача пациента - борьба за результат, строгое следование рекомендациям врача.

   * Проводились ли исследования, изучавшие  влияние приема витаминов до, либо при программе ЭКО (помогают/мешают/нейтрально на положительный результат имплантации, нормального развития беременности)?

  Мне неизвестны сколько-нибудь доказательные исследования из данной области. Исключение, наверное, составляет фолиевая кислота, которую рекомендуется начать принимать на этапе планирования беременности, т.к. доказано,  недостаток данного витамина может быть причиной пороков нервной трубки – расщепления позвонков, так называемой spina bifida [Laurence KM, James N, Miller MH, Tennant GB, Campbell H. Double-blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. //Br Med J (Clin Res Ed). 1981 May 9;282(6275):1509-11.].

   * Какие имеются современные рекомендации по поддержке после переноса эмбрионов (препараты, мониторинг, рекомендации по поведению пациентки) у нас,  Запада?

  Мнение большинства специалистов, зачастую сходится относительно необходимости применения прогестерона (период после пункции яичников, переноса эмбрионов).

  Использование эстрогенов, хорионического гонадотропина (ХГ) не является строго обязательным, определяется многими причинами, например, риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), толщиной эндометрия, наличием противопоказаний к применению препаратов, также личным опытом врача.

  Дозы, препараты, сроки введения лекарств самые разнообразные, выбор  также зависит от многих факторов.

 2.3. О раннем климаксе

  * Происходит ли преждевременное истощение яичников, как следствие раннее наступление климакса у женщин, прошедших через многочисленные попытки операций? Ведутся ли мировые , российские наблюдения по этому вопросу?? Насколько серьезна  проблема?

  Каждая девочка рождается, имея определенный запас яйцеклеток. На момент полового созревания их остается в яичнике 30-50 тысяч. С началом нового менструального цикла постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

 ФСГ стимулирует к росту сразу несколько фолликулов (пул фолликулов). Однако полной зрелости достигает только один - доминантный фолликул. Нетрудно посчитать, что за чадородный (репродуктивный период) созревает около 400 фолликулов.

  Применение программами ВРТ схем овариальной стимуляции позволяет добиться постоянного воздействия ФСГ, ЛГ (зависит от препаратов), что позволяет вызвать одновременный рост всех фолликулов  пула, т.е. спасти их от атрезии (остановки развития, превращения в рубец).

  Другими словами, при индукции суперовуляции мы получаем только те фолликулы, которые итак были бы «истрачены» конкретным менструальным циклом.

  Проблемы истощения яичников как результата повторных стимуляций нет.

  Истощение наступит, когда суждено наступить, иногда это 55 лет, может раньше -  около 20. Уменьшает овариальный резерв негормональной стимуляции, оперативные вмешательства (яичники).

 У нас (МЦРП, г.Санкт-Петербург) было проведено исследование, которое доказало, что пациентки с перенесенными операциями на яичниках, имеют более высокий риск недостаточного ответа яичников [В.С. Корсак, А.А. Кирсанов, В.Н. Парусов О некоторых последствиях резекции яичников для репродуктивной функции женщин. //Проблемы репродукции. - 1996. - N 4. - С. 63-67].

 Однако необходимо понимать, что если нужно делать операцию, то думать о сохранении овариального резерва уже не приходится, болезнь опасна. К операциям прибегают, когда появляются в яичниках кисты, опухоли,  образования сами по себе являются причиной утраты фолликулярного резерва.

  2.4. Кломифенцитрат – за,  против?

   * Почему отказались от стимуляций кломифенцитратом? Ведь  позволяет удешевить процесс протокола? Что это - следствие фармакологических войн, доказательства эффективности применения препаратов нового поколения (качество получаемых клеток, благоприятный исход попытки)?

 Кломифен был первый, на сегодняшний день, остается одним из самых доступных, распространенных стимуляторов роста фолликулов, овуляции при нарушениях менструального цикла (ановуляции – отсутствии овуляции).

  Схемы с кломифеном много лет были единственно возможными. Самым большим недостатком подобных схем был риск спонтанной неконтролируемой овуляции, частота которой достигала 30%. Пациентки приходили на пункцию, после чего обнаруживалось: фолликулы проовулировали. Т.е. яйцеклеток в фолликулах уже нет. Лечебный цикл провалился.

  Средняя частота беременности по мировой статистике при использовании кломифена максимум 15%. Врачи искали способ предупреждения спонтанных овуляций, который всё-таки нашли.

  Оказалось, что благодаря  препаратам, подавляющим выработку организма собственных стимуляторов роста фолликулов, а также овуляции, можно такого осложнения избежать. Так появилась контролируемая индукция суперовуляции (КИО).

  Частота наступления беременности сразу значительно повысилась. Накопленный опыт показал, что при КИО удается получить больше фолликулов, больше яйцеклеток, больше эмбрионов, добиться существенно лучшего развития эндометрия, что важно для имплантации (прикрепления эмбриона к слизистой матки - эндометрию).

 Мы сами какое-то время сопротивлялись использованию дорогих КИО, говоря, что наши больные бедные. Однажды, мы получили препарат золадекс (блокатор секреции собственных гонадотропинов ФСГ, ЛГ) на 10 больных, применили для наших пациентов. У 8  наступила беременность. Сразу же стало известно больным, они сами стали просить нас назначить им новую схему. Частота беременности сразу превысила 30%. Вскоре стало очевидным, что общие затраты для достижения одной беременности группы кломифена выше, чем группы женщин КИО.

  С 1996 мы практически перестали использовать схемы с кломифеном. С 2000 средняя частота наступления беременности наших пациенток выше 40%. Теперь никто не сомневается, что такой результат невозможен на кломифене, тому есть научное объяснение. Так  что отказ обусловлен только плохими результатами лечения.  Невольно возникает ассоциация с дешевой обувью, которая разваливается при первом же дожде, когда нужно покупать новую.

  Надеюсь, мне удалось убедить Вас в отсутствии фармакологических войн, более того, наоборот, показать движение, эволюцию современных технологий, которые позволили коренным образом улучшить результаты лечения бесплодия.

  Присылайте на почту Пробирки ваши вопросы. Наиболее часто встречающие,  тревожащие Вас, как пациентов, вопросы будут сгруппированы, разбиты на тематические блоки, направлены специалистам РАРЧ. Результаты вопросов-ответов будут публиковаться здесь (данная страница).

 Ждем Ваших вопросов! Смелее! Присылайте Ваши наболевшие вопросы.

Донорство, эмбрионы, имплантация, преждевременный климакс, кломифен.
Добавить комментарий
Это интересно
Один или два? Вечный вопрос
13.10.2017
0
3573

Повысить шансы на беременность или рисковать здоровьем детей?

Благословите на счастье!
24.07.2017
3
6898

Наши форумчанки рассказывают, как просили благословение на ЭКО в церкви.

Женская психосоматика
13.11.2017
0
486

Психосоматика (от греческого psyche — душа и soma — тело) — это направление в ме

Яндекс.Метрика