Проекты сотрудничества Пробирки (Российская Ассоциация Репродукции Человека)

пятница, мая 8, 2009 - 06:18

26.05.2004. Состоялось совместное заседание рабочей группы Комитета Государственной Думы по охране здоровья по вопросам совершенствования законодательства, применяемого относительно охраны  репродуктивного здоровья граждан. Отчет >>>

Профессор Корсак Владислав Станиславович, Президент РАРЧ

Медицинский директор Международного Центра Репродуктивной Медицины (СПб) , врач акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук

Профессор кафедры акушерства - гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. Павлова

Член Ученого Совета НИИ Акушерства, Гинекологии им. Д.О.Отта РАМН

Президент Российской Ассоциации Репродукции Человека

Член Совета Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии.

Член редакционной коллегии журнала «Проблемы репродукции». Автор 150 научных публикаций, из них 34 опубликовано за рубежом. Последние 10 лет основное направление научной работы связано с  вспомогательными репродуктивными технологиями. Более 60 публикаций посвящены этой теме. Автор 4 методических указаний, 9 компьютерных тестовых программ по акушерству - гинекологии.

1994 год. Корсак Владимир Станиславович первый из Санкт-Петербурга  выполнил лапароскопическую экстирпацию (удаление) матки.

Владеет всеми видами хирургических вмешательств, включая эндоскопические, относительно акушерства и гинекологии,.

Уважаемые члены клуба и посетители сайта Пробирка!

РАРЧ - Российская Ассоциация Репродукции Человека - общественная организация, существует более 10 лет,  объединяет специалистов, занимающихся лечением бесплодия, включая центры ЭКО.

Я узнал о вас, благодаря передаче «Намедни» от 23 ноября 2003 года, очень рад возможности общения с вами.

Наконец появилась возможность обсудить с большой аудиторией одинаково болезненные проблемы, как для врачей, так для пациентов.

10 лет назад государство официально установило новый тип отношений врача с пациентом, отнеся медицину к сфере услуг. Таким образом, мы потеряли больных , одновременно стали иметь дело с потребителями, а сами были врачами стали исполнителями. Но медицина, конечно, не торговля или ремонт холодильников. С этим все соглашаются. Очевидно, что такая формализация отношений привела к утрате очень многих ценностей, которые раньше существовали. Например, врач мог лечить словом или выписать на латинском языке водопроводную воду и написать «принимать по 3 капли 4 раза за  день», самое главное, что это помогало! Так же, как хирурги даже при, казалось бы, очень сложных случаях, могли взять все волнения, связанные с опасностью операции, на себя, сказав больному, что операция нетяжелая, что все закончится замечательно, больной обязательно поправится.

Считалось, что это для больного психологически значительно лучше, чем знать правду, которая нередко не соответствовала ожиданиям.

ЭКО является весьма дорогостоящей процедурой из области медицины, а  сегодня мы просто лишены возможности создавать у пациентов «установку на беременность». Вместо этого предлагаем подписывать информированное согласие, где обязаны перечислять все возможные (даже с вероятностью тысячных долей %) осложнения, настойчиво внушать пациентам, что по результатам  достаточно сложного, длительного, дорогостоящего лечения у пациентов есть только ШАНС получить желаемую беременность.

Сегодня это факт. Врач не имеет возможности быть «добреньким Айболитом». Мы потеряли очень многие возможности положительного влияния на наших пациентов. К сожалению, это объективный процесс, происходящий во всем мире.

Важным положительным моментом является то, что пациенты могут создавать клубы, ассоциации, организации. Врачи, включая  ВОЗ, всячески поддерживают этот процесс.

Целью нашей Ассоциации является пропаганда наилучших новейших методов лечения бесплодия, как среди профессионалов – врачей самых разных специальностей, так среди нуждающихся пациентов, которым нужно это лечение.

Если решение проблемы для профессионалов мы нашли, выпуская журнал Проблемы репродукции, устраивая ежегодные семинары, а теперь уже международные конференции, последняя из которых прошла на территории Санкт-Петербурга (сентябрь 2003 года), то выхода на широкую аудиторию больных у РАРЧ не было.

Вы создали  клуб для того, чтобы помогать, поддерживать людей, которые борются за самое главное, за ребенка!

Нашей главной профессиональной целью является то же самое – рождение у Вас здорового ребенка. Кроме того, добиться от государства финансовой поддержки пациентов, которым необходимо лечение бесплодия – одна из важных задач ассоциации.

Я уверен, что сотрудничая, мы можем принести значительно больше пользы тем людям, которым необходима наша помощь. Давайте вместе искать наилучшие пути для достижения общей цели.

РАРЧ ведет национальный регистр, соответственно ежегодно публикует статистические отчеты по результатам работы центров ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). Мы обладаем данными Европейского регистра.

Мы готовы консультировать членов вашего клуба, а также посетителей сайта.

Мы располагаем информацией о центрах, работающих по России. Думаю, что точек для общения может быть значительно больше, вы можете предложить их сами.

    * РАРЧ имеет свой сайт .

Наш сайт может быть интересен вам, т.к. будет содержать самые разные материалы.

С искренним уважением, с надеждой на сотрудничество,

Президент РАРЧ, профессор

Корсак Владислав Станиславович

 

Мнение специалистов-членов РАРЧ

Для выявления наиболее волнующих  пациентов проблем, связанных с  ЭКО, а также для  установления взаимовыгодного сотрудничества РАРЧ с пациентами ЭКО была создана эта страница, на которой специалисты РАРЧ будут отвечать на вопросы посетителей сайта Пробирка,  всех людей  интересующихся проблемами ЭКО на территории России.

Мы сами часто пытаемся обсуждать ту или иную проблему, не относящуюся непосредственно к нашему протоколу или действию лекарства во время или после протокола. Очень часто на форумах, или клубных встречах нам задают самые разные вопросы относительно результатов работы клиник по России. Среди них  лидирующие места занимают вопросы  ценообразования ЭКО, льгот, последних достижений, их внедрение у нас, а также многие другие.

Теперь у нас появилась реальная возможность получить ответы у специалистов, объединенных под эгидой Ассоциации, целью которой является пропаганда наилучших новейших методов лечения бесплодия среди всех участников процесса ЭКО,  рождение здоровых детей.

 

Тема №2 : "Донорство" - "эмбрионы,  имплантация"-"преждевременный климакс" - "кломифен за или против".

Отвечает Эльвира Валентиновна Исакова

секретарь Этического комитета РАРЧ, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбМУ им. ак. Павлова, врач акушер-гинеколог Международного Центра Репродуктивной Медицины.

Руководитель программ "Донорство яйцеклетки",  "Суррогатное материнство", член Европейского общества репродукции человека - эмбриологии (ESHRE).

2.1. Донорские программы

    * Есть ли статистика успешных протоколов ЭКО у возрастных пациенток (после 45 лет) с использованием донорских ооцитов по России?


Анализ эффективности лечения бесплодия возрастных пациенток  по программе «Донорство ооцитов» не проводится ни ESHRE, ни РАРЧ.


По данным нашего Центра с 1995 г. прошло 26 реципиенток, возраст которых колебался от 46 до 57 лет,  средний возраст составил 50,1+0,8 лет. >>>

В среднем у них было проведено 1,6+0,2 попытки ЭКО с использованием донорских ооцитов. Частота наступления беременности на цикл составила 53,8%: 4 – двойни, 2 – тройни и одна четверня (четверня наступила после переноса размороженных эмбрионов).

Частота невынашивания (выкидыши, замершие беременности на ранних сроках) составила 14,3%. Нам неизвестен только один такой исход беременности, у всех остальных беременность закончилась родами. Однако, частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения  очень высокая (72,7%).

   * Каков возраст самой "пожилой" пациентки на территории нашей страны, успешно родившей ребенка по результатам программы ЭКО?

Согласно официально опубликованным данным самой старшей пациенткой родившей по программе «Донорство ооцитов» была женщина 57 лет. Данные приведены из  статьи  «Роды у женщины в постменопаузальном периоде в результате применения метода экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских ооцитов», Проблемы репродукции. - 1996. - N 2. - С. 57-58.

По нашим собственным данным, это также была пациентка 57 лет.

    * Расскажите о  ключевых проблемах  возрастных пациентов при донорских программах ЭКО? Проблема невынашивания-понятно, а касаемо стадии проведения протокола??

Проблема возраста – это неизбежные предопределенные природой изменения организма, связанные, как это ни огорчительно, со старением, а также накопившимися, с течением жизни, заболеваниями.

Некоторые заболевания как терапевтические (сердечно-сосудистая патология, хронические давно существующие болезни дыхательных путей, мочевыделительной системы, печени), так гинекологические (миома матки, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, болезни, нарушения функции яичников, заболевания молочных желез) чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Поэтому пациентки старшего возраста при  принятии решения, а также на стадии подготовки к ЭКО должны пройти тщательное обследование для выявления противопоказаний к использованию необходимых гормональных препаратов, вынашиванию беременности.

На стадии проведения протокола, если дело до него дошло, как правило, особых  связанных с возрастом проблем не возникает.


Что же касается невынашивания, то, действительно, это проблема всех пациенток ЭКО, которая обусловлена как болезнями - причинами бесплодия, относительно частым многоплодием, так отсутствием среди этих пациенток абсолютно здоровых женщин.

Как ни странно, по нашим данным, 31,6% случаев прерывания беременности наблюдается у суррогатных матерей (молодых здоровых женщин), я Вам об этом уже писала >>>, а вот у реципиенток (женщины, которым были перенесены эмбрионы), казалось бы более сложной относительно  прогноза на успешное течение беременности группе, частота невынашивания составляет 14,3%. Как нам кажется, это обусловлено качеством яйцеклеток, а следовательно качеством эмбрионов.


По программе «Донорство ооцитов» яйцеклетки получают у молодых, здоровых женщин, а по программе «Суррогатное материнство» чаще всего у женщин более старшей возрастной группы с различной патологией.

Мы провели анализ влияния использования донорских яйцеклеток на результат программы «Суррогатное материнство». Полученные данные показали, что использование донорских яйцеклеток по данной программе позволяет увеличить как количество, так качество получаемых эмбрионов. Как  результат, мы добиваемся  беременности ЭКО практически у всех пациенток, согласно среднестатистических данных, за 2 попытки экстракорпорального оплодотворения.

Рассматривая группу  реципиенток ,старше 45 лет следует скорее говорить об осложненном течении беременности.

К особенностям течения у них беременности относится высокий риск развития тяжелых поздних токсикозов или как их теперь называют, гестозов (45,5% по нашим данным), обусловленная старшим возрастом,  накопленными болезнями, что заставляет чаще прибегать к родоразрешению с помощью кесарева сечения.

    * Существует ли централизованный информационный банк доноров ооцитов или спермы с целью контролирования количества рожденных детей от того или иного донора. Ведь при отсутствии централизованной информации можно предположить, что донор (донорша) клиники Х может подрабатывать одновременно (циклично) при других центрах.

      Каков предел количества детей, рожденных от донора (донорши)? Т.е., когда отсутствует централизованная база данных или наличия информации об использованном генетическом ресурсе доноров этот предел может быть нарушен???

Централизованного информационного банка доноров спермы или яйцеклеток у нас не существует. Насколько мне известно, ни какая другая страна, занимающаяся донорскими программами, такую базу не ведет.

Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона [Приказ МЗ РФ N 67 от 26.02.2003 «О применении ВРТ при  терапии женского или мужского бесплодия»]. Возможна корректировка данной цифры. Все зависит  от обслуживаемой популяции или активности миграционных процессов.

Риск близкородственных браков практически равен нулю.  Мы подсчитали это исходя из следующих данных. Доноры яйцеклеток имеют ограниченное количество индукций суперовуляции или пункций яичников (при нашем центре не более 7), то если учесть частоту наступления беременности (согласно, средних данных по центрам около 30%), а также высокий процент иногородних пациентов (только московские, питерские центры лечат порядка  40-60%).

Наверное, параллельно «подрабатывать» при разных центрах есть большая возможность у доноров спермы. Но если учесть небольшой процент циклов лечения с использованием донорской спермы (по нашим данным за 2003 г. 3,1% - ЭКО, 59,6% при искусственной инсеминации (ИИ); а доля ИИ среди других программ вспомагательных репродуктивных технологий всего 8,4%), ту же частоту наступления беременности,  широкую миграцию наших пациентов, то, с высокой степенью уверенности, можно утверждать, что здесь такого  риска нет.

    * Как защищена информация о донорах, а также о тех, кто использует донорские программы? Сколько лет хранится эта информация?

С целью соблюдения строгой анонимности донорских программ Приказ МЗ РФ N 67 «О применении ВРТ при терапии женского или мужского бесплодия» гласит: «Анкета донора заполняется,  кодируется врачом. Заявление донора, а также его индивидуальная карта хранятся  как документы для служебного пользования». Никаких других дополнительных действий законодательный документ не предусматривает.

    * Чем обусловлен факт запрещения донорских программ во многих европейских странах? Кто лоббирует такие, чем мотивированы подобные запретительные акты?

Ответить на этот вопрос сложно, потому что каждая страна руководствуется своими законами или другими документами государственных, медицинских, юридических и этических организаций.

Некоторые страны, относительно всех общественных процессов, включая лечение бесплодия, находятся под очень сильным влиянием церкви, которая не поддерживает некоторые программы (у нас же сами священники приводят своих родственников или прихожан).

Есть страны, где донорские программы проводятся, но с оговорками, например, платность услуг донора не этична, поэтому доноры могут участвовать только из альтруистических побуждений.

Мне кажется, что у нас  это трудно себе представить, если только донор не является родственником или знакомым супружеской пары.

Однако, мне известно от пациентов из дальнего зарубежья,  что если такие программы требуются, то доктор всегда может направить своих пациентов на территории тех стран, где  существуют Центры, проводящие донорские программы Из этого можно сделать вывод, что существует искусственное ограничение деятельности  врачей, направленной помочь пациенту решить проблему бесплодия.

 

2.2. Об эмбрионах и имплантации

    * Что все же важнее для получения качественных эмбрионов - лекарства, которые используются для стимуляции овуляции или среды, которые используют для подготовки спермы, выращивания эмбрионов?

Сейчас практически везде по стране можно организовать работу, регулярно получая лекарственны средства, среды или расходные материалы, покупать любую современную аппаратуру.

Множество российских компаний готовы поставлять  все для ЭКО во всей стране. Существующие протоколы стимуляции описаны, практически, унифицированы, поэтому, как мне кажется,  у всех Центров ЭКО  имеются приблизительно равные возможности.

На сегодняшний день, хотя наверно это было всегда, более важным для результата является человеческий фактор: со стороны врача – его квалификация, со стороны пациента – возраст, овариальный резерв, заболевания, которые явились причиной бесплодия.

    * Что, безусловно, отрицательно влияет на процесс имплантации кроме генетических проблем самого эмбриона (инфекции, гормональные проблемы, продукты питания, образ жизни)?

Если бы знать конкретно, то результат был бы у всех 100%. Результат может зависеть от всех приведенных Вами факторами.

    * Что благоприятствует,  имплантации эмбриона, а также развитию беременности начальных сроков?

Есть два неоспоримых фактора: 1.качество эмбриона, 2 качество эндометрия. Ни то, ни другое порой  изменить нельзя. Главная задача пациента строго следовать рекомендациям врача.

    * Проводились ли исследования о влиянии приема витаминов до либо во время программы ЭКО (помогают/мешают/нейтрально воздействуют для результата имплантации, нормального развития беременности)?

Мне не известны сколько-нибудь доказательные исследования. Исключение, наверное, составляет фолиевая кислота, которую рекомендуется начать принимать при планировании беременности, т.к. доказано, что недостаток этого витамина может быть причиной пороков нервной трубки – расщепления позвонков, так называемой spina bifida

    * Какие имеются современные рекомендации по поддержке после переноса эмбрионов (препараты, мониторинг, рекомендации по поведению пациентки)  у нас или на Западе?

Мнение большинства специалистов, но не всех и не во всех случаях, сходится на  необходимости применения прогестерона сразу после пункции яичников или переноса эмбрионов.

Использование эстрогенов или хорионического гонадотропина (ХГ) не является строго обязательным, определяется многими причинами, например, риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), толщиной эндометрия, наличием противопоказаний к применению этих препаратов, а так же личным опытом врача.

Дозы, препараты, сроки введения лекарств самые разнообразные, а также их выбор зависит от многих факторов.

 

2.3. О раннем климаксе

    * Происходит ли преждевременное истощение яичников, соответственно, как следствие раннее наступление климакса у женщин, прошедших через многочисленные попытки ЭКО? Ведутся ли мировые или российские наблюдения по этому вопросу?? Насколько серьезна эта проблема?

Каждая девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток. К периоду полового созревания их остается  30-50 тысяч. С началом нового менструального цикла постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

ФСГ стимулирует к росту сразу несколько фолликулов (пул фолликулов). Однако полной зрелости достигает только один - доминантный фолликул. Можно посчитать, что за чадородный (репродуктивный период) созревает около 400 фолликулов.

Применение в программах вспомогательных репродуктивных технологий схем овариальной стимуляции позволяет добиться постоянного воздействия ФСГ или ЛГ (зависит от препаратов), что позволяет вызвать одновременный рост всех фолликулов из пула, т.е. спасти их от атрезии (остановки  развития или превращения в рубец).

Другими словами, при индукции суперовуляции мы получаем только те фолликулы, которые итак были бы «истрачены» при этом менструальном цикле.

Соответственно, проблемы истощения яичников при повторных стимуляций нет

Истощение наступит тогда когда ему суждено наступить, у кого-то  это 55 лет, а у кого то 20. Уменьшает овариальный резерв оперативные вмешательства на яичниках, а вовсе не гормональная стимуляция

Нашим Центром (МЦРП, г.Санкт-Петербург) было проведено исследование, которое доказало, что у пациенток с перенесенными операциями, имеется более высокий риск недостаточного ответа яичников [Корсак, Кирсанов, Парусов О некоторых последствиях резекции яичников для репродуктивной функции женщин. //Проблемы репродукции. - 1996. - N 4. - С. 63-67].

Однако,необходимо понимать, что если нужно делать операцию, то думать о сохранении овариального резерва уже не приходится, так как болезнь опасна. И еще, к операциям прибегают только в случаях появления в яичниках кист или опухолей, а эти образования сами по себе являются причиной утраты фолликулярного резерва.

 

2.4. Кломифенцитрат - за или против?

    * Почему отказались от стимуляций кломифенцитратом? Ведь это позволяет удешевить процесс протокола? Что это - следствие фармакологических войн, или же есть доказательства эффективности применения препаратов нового поколения (качество получаемых клеток или благоприятный исход попытки)?

Кломифен был первый, а на сегодняшний день остается одним из самых доступных, распространенных стимуляторов роста фолликулов, овуляции при нарушениях менструального цикла (ановуляции – отсутствии овуляции).

Схемы с кломифеном много лет были единственно возможными, применяемыми ЭКО. Самым большим недостатком этих схем был риск спонтанной неконтролируемой овуляции, частота которой достигала 30%. Пациентки приходили делать пункцию, однако обнаруживалось, что фолликулы проовулировали. Т.е. яйцеклеток там  уже нет. Лечебного цикла соответственно тоже нет..

Средняя частота беременности по мировой статистике при использовании кломифена была около 15%. Врачи нашли оптимальный способ предупреждения спонтанных овуляций.

Оказалось, что с помощью препаратов, подавляющих выработку собственных стимуляторов роста фолликулов или овуляции, можно это осложнение избежать. Так появилась контролируемая индукция суперовуляции (КИО).

Частота наступления беременности  ЭКО сразу значительно повысилась. Накопленный опыт показал, что при КИО удается получить больше фолликулов, больше яйцеклеток, больше эмбрионов, соответственно  добиться существенно лучшего развивается эндометрий, что важно для имплантации (прикрепления эмбриона к слизистой матки - эндометрию).

Мы сами какое-то время сопротивлялись использованию дорогих КИО, говоря, что наши больные бедные. Но, однажды, мы получили препарат золадекс (блокатор секреции собственных гонадотропинов ФСГ, ЛГ) на 10 больных,  применили его для наших пациентов. У 8 из них наступила беременность. Это сразу же стало известно другим пациентам, они сами просили  нас назначить им новую схему. Частота беременности сразу превысила 30%. Вскоре стало очевидным, что общие затраты для достижения одной беременности в группе кломифена выше, чем в группе женщин КИО.

В 1996 мы практически перестали использовать схемы с кломифеном. С 2000 средняя частота наступления беременности у наших пациенток выше 40%. Теперь ни у кого не вызывает сомнения, что такой результат невозможен на кломифене и этому есть научное объяснение. Так, что отказ от кломифена обусловлен только его худшими результатами в лечении. Невольно возникает ассоциация с дешевой обувью, которая разваливается при первом же дожде, и нужно покупать новую.

Надеюсь, мне удалось убедить Вас, что никаких фармакологических войн нет, а наоборот, показать движение, эволюцию современных технологий, которые позволили коренным образом улучшить результаты лечения бесплодия.

 

РАРЧ, репродукция, Эко, Суррогатное материнство, проблемы, круглый стол
Добавить комментарий
Это интересно
100% гарантия беременности – акция продлена до сентября!
17.07.2017
0
3070

Хорошая новость для пациентов сети клиник «Центр ЭКО».

Благословите на счастье!
24.07.2017
3
2116

Наши форумчанки рассказывают, как просили благословение на ЭКО в церкви.

Запас на будущее
14.07.2017
0
1471

Определение овариального резерва – ключевой фактор в схеме проведения ЭКО.

Яндекс.Метрика